如何解读血气分析(从入门速成到高手).ppt

,如何解读血气分析? -从入门速成为高手,朱晓波,病例分析,46岁女性，大量饮酒后，恶心、呕吐、发热入院，胸片示左上肺、右中下肺有浸润影。 pH 7.15、PaCO2 49 mmHg、HCO3- 18 mmol/L、 K+ 2.9mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 96mmol/L ？,病历分析,58岁女性，慢性肾衰伴呕吐入院。 PH 7.4 PaCO2 40 mmHg HCO3- 24 mmol/L Na+ 140 mmol/L Cl- 90 mmol/L 正 常 ？,为什么要解读血气分析？,判断有无呼吸衰竭 判断有无酸碱失衡,酸碱失衡的类型,一、单纯性酸碱紊乱 代酸、代碱、呼酸、呼碱 二、混合性酸碱紊乱 呼酸代酸、呼酸代碱 呼碱代酸、呼碱代碱 三、三重酸碱紊乱 代酸代碱呼酸 代酸代碱呼碱,血气分析的常用指标,包括三方面内容 气体成份PaO2、PaCO2 酸碱成份 PH（H+）、HCO3- 电解质成份K+、Na+、Cl-,PaO2（动脉血氧分压）,定义：指溶解于动脉血中的氧所产生的压力 意义：反映肺通气和换气功能 正常值：80100mmHg 年龄校正公式 100 - 年龄/3 低氧血症：PaO279mmHg 呼吸衰竭： 60mmHg,动脉血二氧化碳分压（PaCO2）,定义：指溶解在动脉血中的CO2所产生的压力 意义：反映机体酸碱调节的呼吸因素，肺通气功能的唯一实用指标 正常值：3545mmHg（40mmHg） 呼酸：PaCO246mmHg 呼碱：PaCO23mmHg,PaO260mmHg PaCO2正常，型呼吸衰竭 PaCO250 mmHg，型呼吸衰竭,动脉血pH,定义：是动脉血中H+浓度的负对数值 正常值：7.4（7.357.45） 异常：7.45为失代偿碱中毒 （呼碱或代碱） 7.35为失代偿酸中毒 （呼酸或代酸）,碳酸氢根（HCO3 ）,定义：是血浆中测定的HCO3量 意义：反映机体酸碱调节的代谢因素 正常值：2127mmol/L，均值24mmol/L 异常： 27mol/L为代碱 21mol/L为代酸,血清电解质,K+ 正常值：3.55.5mmol/L Na+正常值：135 145mmol/L Cl-正常值：96106mmol/L,其他指标,无呼吸影响酸碱度 剩余碱（BE） PO2（A-a） 乳酸 P50 SO2,静脉血气与动脉血气的差别,当循环功能不好时，动脉和中心静脉之间的PH、PCO2、HCO3- 差值会增大，提示预后不好 静脉血气分析只能用于判断酸碱失衡，不能用于判断呼吸功能,血气分析入门 -三步法,血气分析三步法,是否存在酸中毒或碱中毒 酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性 如果是呼吸酸/碱中毒，是单纯呼吸因素？ 还是存在代谢成分？,具体方法,看pH值 如果pH7.35为酸中毒，7.45为碱中毒 看pH值和PaCO2改变的方向 同向改变为代谢性 异向改变为呼吸性 如果是呼吸性的，再看pH值和PaCO2改变的比例 单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改变10mmHg 则pH值反方向改变0.08（0.02） 实际pH值低于理论pH值，说明同时存在有代谢性酸中毒。,练习（1）,病人的pH为7.58，PaCO2为20mmHg，PaO2为90mmHg 第一步：pH值大于7.45，提示为碱中毒。 第二步：PCO2和pH值异向改变，表明为呼吸性。 第三步：PCO2降低20mmHg，pH值应升高 20.08（0.02）即 7.560.02， 与实际pH值相符。,呼吸性碱中毒,练习（2）,病人的pH为7.50，PaCO2为20mmHg，PaO2为75mmHg 第一步：pH值大于7.45，提示为碱中毒。 第二步：PCO2和pH值异向改变，表明为呼吸性。 第三步：PCO2降低20mmHg，pH值应升高20.08（0.02）即为7.560.02，但病人实际pH值低于此值，说明可能存在代谢因素，而且代谢因素使病人的pH值偏酸。,原发呼碱并代酸？ HCO3-? 进一步分析,升华 血气分析六步法,血气分析六步法,评估血气数值的内在一致性 是否存在碱血症或酸血症 是否存在呼吸或代谢紊乱 针对原发异常是否产生适当的代偿 计算阴离子间隙，了解有无高AG代酸 如果AG升高，计算潜在HCO3-,判断有无其他代酸或代碱。,血气分析六步法,评估血气数值的内在一致性 是否存在碱血症或酸血症 是否存在呼吸或代谢紊乱 针对原发异常是否产生适当的代偿 计算阴离子间隙，了解有无高AG代酸 如果AG升高，计算潜在HCO3-,判断有无其他代酸或代碱。,Henderson-Hasselbalch公式,pH=PK+log(HCO3-/H2CO3) 简化用Henderson公式判断 H+=24PCO2/HCO3-,H+和PH换算法,如果 实测pH和估测H+ 数值不一致， 该血气结果有误,血气分析六步法,评估血气数值的内在一致性 是否存在碱血症或酸血症：PH 是否存在呼吸或代谢紊乱 针对原发异常是否产生适当的代偿 计算阴离子间隙，了解有无高AG代酸 如果AG升高，计算潜在HCO3-,判断有无其他代酸或代碱。,血气分析六步法,评估血气数值的内在一致性 是否存在碱血症或酸血症 是否存在呼吸或代谢紊乱 针对原发异常是否产生适当的代偿 计算阴离子间隙，了解有无高AG代酸 如果AG升高，计算潜在HCO3-,判断有无其他代酸或代碱。,pH值和PaCO2改变的方向 同向改变为代谢性 异向改变为呼吸性,血气分析六步法,评估血气数值的内在一致性 是否存在碱血症或酸血症 是否存在呼吸或代谢紊乱 针对原发异常是否产生适当的代偿 计算阴离子间隙，了解有无高AG代酸 如果AG升高，计算潜在HCO3-,判断有无其他代酸或代碱。,酸碱预计代偿公式,血气分析六步法,评估血气数值的内在一致性 是否存在碱血症或酸血症 是否存在呼吸或代谢紊乱 针对原发异常是否产生适当的代偿 计算阴离子间隙，了解有无高AG代酸 如果AG升高，计算潜在HCO3-,判断有无其他代酸或代碱。,阴离子间隙（Anion gap, AG）,定义：是细胞外液未测定的阴离子和未测定的阳离子的浓度差 Na+ + U阳 HCO3- + Cl- + U阴 AG = Na+ -(Cl- + HCO3-) 正常值：AG 124（8-16）mmol/L 异常：AG16mmol/L为高AG代酸,阴离子：乳酸、酮体、SO42-、HpO42-、白蛋白 阳离子： K+、Ca2+、Mg2+,AG的评价,根据AG是否升高，可将代酸分为 高AG（正常血Cl-）性代酸 正常AG（高血Cl-）性代酸 高AG代酸时，AG HCO3-,AG,HCO3,Cl,AG,HCO3,Cl,AG的意义,AG升高实际上是代酸的同义词 AG的价值在于发现特殊情况下的代酸 AG增大可能是某些混合性代酸和代碱患者酸中毒的唯一证据 AG的增高数可以用来粗略估计血浆“潜在”HCO3-的量,血气分析六步法,评估血气数值的内在一致性 是否存在碱血症或酸血症 是否存在呼吸或代谢紊乱 针对原发异常是否产生适当的代偿 计算阴离子间隙，了解有无高AG代酸 如果AG升高，计算潜在HCO3-,判断其他代酸或代碱。,潜在的HCO3-概念,潜在HCO3- 实测 HCO3- AG,AG,血气分析六步法,评估血气数值的内在一致性 是否存在碱血症或酸血症 是否存在呼吸或代谢紊乱 针对原发异常是否产生适当的代偿 计算阴离子间隙，了解有无高AG代酸 如果AG升高，计算潜在HCO3-,判断其他代酸或代碱。,病例一,男性， 76岁，糖尿病肾病患者，咳嗽、咳痰、发热一周，尿少3天入院。 查血气及电解质 pH 7.14，PaCO2 32mmHg，PO262mmHg，HCO3- 8mmol/L K 6.1 mmol/L ，Na 130 mmol/L, Cl- 101 mmol/L,病例一,第一步：评估血气数值内在一致性 H+ = 24(PaCO2)/HCO3-,pH 7.14，PaCO2 32mmHg，HCO3- 8mmol/L,pH和H+数值不一致 结果有误，复查血气分析,= 2432/8=96,pH 7.14,病例二,男性，22岁，咳嗽、咳痰、高热2天，糖尿病病史2年 查血气及电解质 pH 7.19，PaCO2 15mmHg，PO2102mmHg，HCO3- 6mmol/L 血糖 22 mmol/L，Na+128 mmol/L, Cl-94 mmol/L,病例二,第一步：评估一致性 H+=24(PaCO2)/HCO3- =2415/6=60 pH 7.19 pH和H+数值一致，该血气结果正确,pH 7.19，PaCO2 15 ，HCO3- 6 ，Na 128, Cl- 94,病例二,第二步：根据pH值判定是否存在碱血症或酸血症 pH 7.19， 7.35 酸血症,pH 7.19，PaCO2 15 ，HCO3- 6 ，Na+ 128, Cl- 94,第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱 pH 7.19，PaCO2 15mmHg,原发代谢性酸中毒,病例二,第四步：判断原发异常是否产生适当的代偿,PaCO2=(1.5HCO3-)+82=1.56+82=172， PaCO2在代偿范围内,pH 7.19，PaCO2 15 ，HCO3- 6 ，Na+ 128, Cl- 94,病例二,第五步：存在代谢性酸中毒，计算AG,pH 7.19，PaCO2 15 ，HCO3- 6 ，Na+ 128, Cl- 94,第六步：AG升高，计算潜在HCO3-,结论：单纯高AG型代酸,潜在 HCO3- = 实测 HCO3- + AG=6+（28-12）=22，,正常，没有其它的代酸或代碱存在。,AG = Na-Cl-HCO3 = 128-94-6 = 28 AG 12 4，为高AG代酸,病例三,82岁，男性，COPD患者，气促1天入院。 查血气分析及电解质 pH 7.28，PaCO2 75 mmHg，HCO3- 34 mmol/L Na+ 139mmol/L，K+ 4.5mmol/L，Cl- 96mmol/L,病例三,第一步：评估一致性 H+=24(PaCO2)/HCO3=2475/34=53 pH 7.28 pH和H+数值一致,该血气结果正确,pH 7.28、PaCO2 75 、HCO3- 34，Na+ 139 Cl- 96,病例三,第二步：根据PH值判定是否存在碱血症或酸血症 pH 7.28， 7.35 酸血症 第三步是否存在呼吸或代谢紊乱 pH 7.28，PaCO275mmHg 原发呼吸性酸中毒,pH 7.28、PaCO2 75 、HCO3- 34，Na+ 139 Cl- 96,病例三,第四步：代偿是否恰当？ HCO3-=24+3.5(PaCO2-40) /10 5.58=24+3.5(75-40)/10 5.58=30.6741.83, 实测HCO3- 34 mmol/L，在代偿范围内，不存在代谢性酸、碱中毒。,pH 7.28、PaCO2 75 、HCO3- 34，Na+ 139 Cl- 96,病例三,第五步：计算AG AG = NaCl - HCO3 = 139-（96+34）= 9，AG无升高 因为血气结果不存在高AG代酸，无需进行第六步。,pH 7.28、PaCO2 75 、HCO3- 34，Na+ 139 Cl- 96,结论：单纯慢性呼吸性酸中毒,病例四,25岁，女，有哮喘病史，现哮喘发作入院 查血气及电解质 pH 7.45、PaCO2 28 mmHg、HCO3- 19mmol/L、 K+ 3.6mmol/L Na+ 139mmol/L Cl-106mmol/L,病例四,第一步：评估一致性 H+=24(PaCO2)/HCO3- =2428/19.2=35 pH 7.45 pH和H+数值一致 该血气结果正确,pH 7.45，PaCO2 28，HCO3- 19.2，Na+ 139 Cl- 106,病例四,第二步：根据PH值判定是否存在碱血症或酸血症 pH 7.45， 正常，但PaCO2 、HCO3-均有异常，所以有代偿性的酸碱失衡 第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱 pH 7.45，PaCO228mmHg 结合哮喘病史考虑有原发呼吸性碱中毒,pH 7.45，PaCO2 28，HCO3- 19.2，Na+ 139 Cl- 106,病例四,第四步：针对原发异常是否产生适当的代偿 HCO3-=24-2(40-PaCO2)/10 2.5=24-2(40-28)/10 2.5=19.124.1 实测19.2mmol/L在代偿范围内，无代谢性酸、碱中毒。,pH 7.45，PaCO2 28，HCO3- 19.2，Na+ 139 Cl- 106,病例四,第五步：计算AG AG=Na-Cl-HCO3=139-106-19.2=13.8 无AG升高 无高AG代酸，则无需进行第六步判断。,pH 7.45，PaCO2 28，HCO3- 19.2，Na+ 139 Cl- 106,结论：单纯急性呼吸性碱中毒（代偿性）,病例五,45岁男性，胃癌，幽门梗阻，剧烈呕吐2天。 pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、HCO3- 30 mmol/L K+ 3.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L,病例五,第一步：评估血气数值的内在一致性 H+=24(PaCO2)/HCO3- =2442/30=33.6 pH 7.48 pH和H+数值一致 该血气结果正确,pH 7.48、PaCO2 42 、HCO3- 30 、Na+ 140 Cl- 98,病例五,第二步根据PH值判定是否存在碱血症或酸血症 pH 7.48， 7.45 碱血症 第三步是否存在呼吸或代谢紊乱 pH 7.48，PaCO2 42mmHg 原发代谢性碱中毒,pH 7.48、PaCO2 42 、HCO3- 30 、Na+ 140 Cl- 98,病例五,第四步针对原发异常是否产生适当的代偿 PaCO2=40+0.9(HCO3-24)5=40+0.9（30-24）5=40.450.4 PaCO2在代偿范围内,pH 7.48、PaCO2 42 、HCO3- 30 、Na+ 140 Cl- 98,病例五,第五步:计算AG AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=140-(98+30)=12, 无高AG代酸，则无需进行第六步判断,pH 7.48、PaCO2 42 、HCO3- 30 、Na+ 140 Cl- 98,结论：单纯性代谢性碱中毒,病例六,21岁，男性，1型糖尿病患者，近一周来有咳嗽、咳痰、发热，自行停用胰岛素3天，现气促，呼吸频率40次/分 入院查血气及电解质 pH 7.52、PaCO2 13 mmHg、HCO3- 11 mmol/L、 K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 105mmol/L，酮体3+,病例六,第一步：评估血气数值的内在一致性 H+=24(PaCO2)/HCO3- =2413/11=28.4 pH 7.52 pH和H+数值一致 该血气结果正确,pH 7.52、PaCO2 13 、HCO3- 11 、Na+ 140 、Cl- 105,病例六,第二步：根据PH值判定是否存在碱血症或酸血症 pH 7.52， 7.45 碱血症 第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱 pH 7.52，PaCO2 13mmHg 呼吸性碱中毒,pH 7.52、PaCO2 13 、HCO3- 11 、Na+ 140 、Cl- 105,病例六,第四步针对原发异常是否产生适当的代偿 HCO3-=24-2(40-PaCO2) /10 2.5=24-2(40-13)/10 2.5=16.121.1,实测HCO3- 11 mmol/L， 在代偿范围外，提示还存在代谢性酸中毒。,pH 7.52、PaCO2 13 、HCO3- 11 、Na+ 140 、Cl- 105,病例六,第五步：存在代谢性酸中毒，计算AG AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=140-（105+11）=24 AG 12 4，为高AG代酸 第六步：阴离子间隙升高，计算潜在HCO3- 潜在HCO3- = 实测HCO3- + AG=11+（24-12）=23，正常，所以没有其它的代酸或代碱存在,pH 7.52、PaCO2 13 、HCO3- 11 、Na+ 140 、Cl- 105,结论：呼吸性碱中毒合并高AG代谢性酸中毒,病例七,32岁，男性，慢性饮酒病史，恶心、呕吐、腹痛3天。 查血气及电解质 pH 7.25、PaCO2 10 mmHg、HCO3- 4 mmol/L、 K+ 3.9mmol/L Na+ 132mmol/L Cl- 82mmol/L,病例七,第一步：评估血气数值的内在一致性 H+=24(PaCO2)/HCO3- =2410/4=60 pH 7.25 pH和H+数值一致 该血气结果正确,pH 7.25、PaCO2 10 、HCO3- 4 、Na+ 132、 Cl- 82,病例七,第二步根据PH值判定是否存在碱血症或酸血症 pH 7.25， 7.35 酸血症 第三步是否存在呼吸或代谢紊乱 pH 7.25，PaCO2 10mmHg 原发代谢性酸中毒,pH 7.25、PaCO2 10 、HCO3- 4 、Na