课件：血栓与止血检测.ppt

2019/4/17,1,实验诊断学教研室,血栓与止血检测 Thrombosis and hemostasis,2019/4/17,2,主要内容：血栓与止血的检验（包括凝血和抗凝机制， 毛细血管壁检测，血小板检测，凝血功能检 测及临床常见出血性疾病的初筛及确证试验 以及出血和血栓性疾病的分类） 掌握：凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间测定和 血小板计数的正常参考值与临床意义。 熟悉：临床常见出血性疾病的检查要点 了解：常用抗凝和纤溶功能检查的原理和临床意义,2019/4/17,3,止凝血在各种常见病中的重要性,目前发现：除血液系统疾病外，心血 管疾病、缺血性脑血管病、糖尿病、肾脏疾 病、呼吸系统疾病、妇产科疾病、外科手术 、体外循环等常见疾病与凝血功能异常关系密 切，这些疾病有凝血因子含量及功能改变、抗 凝血物质含量及功能改变等多方面变化。,2019/4/17,4,一、正常止血、凝血和抗凝机制 出、凝血保持平衡，包括以下方面：,血管壁的作用 血小板的作用 凝血因子的作用 抗凝系统的作用 纤维蛋白溶解（纤溶）系统的作用 血液流变学改变,2019/4/17,5,（一） 血管壁的作用,正常血管壁构成：内膜层（内皮细胞、基膜） （防止血栓功能 ） 中膜层（弹力纤维、平滑肌、胶原） 外膜层（结缔组织） 血管的止血功能： 血管受损血管平滑肌通过交感神经反射使血管收缩受损血管血流减慢利于血液凝固和止血。 血管壁的胶原受损暴露利于血小板局部粘附聚集。 内皮细胞合成分泌VWF因子促使血小板粘附于血 管内皮细胞和细胞下胶原 内皮细胞产生内皮素-1、血管紧张素使血管收缩 受损的内皮细胞合成分泌TF启动凝血参与止血,2019/4/17,6,（二） 血小板的作用,血小板在血栓形成与止血中极为重要，其血小板的止血作 用又表现为：粘附、聚集、释放。 血管受损时血小板膜糖原Ib-IX-V复合物经VWF介导粘附于暴露的胶原组织激活血小板膜糖蛋白IIb/IIIa经纤维蛋白原介导发生粘附（聚集）此为可逆的血小板第一相聚集（第一过程）。 被激活的血小板释放5-HT、ADP、AP(活性物质)加速血小板聚集反应此为不可逆的血小板第二相聚集（第二过程）形成白色血栓发挥初止血。 血小板本身释放的促凝物质易参与凝血反应，使凝块更坚固，止血更完善。,2019/4/17,7,（三） 凝血因子的作用,1. 凝血机制的传统瀑布学说 内源性凝血途径 外源性凝血途径 凝血共同途径,2019/4/17,8,+,F,Fa,F,Fa,F,Fa,a F,a, a,TF,F,Fa,Fbg,SFM,fibrin,FBg为纤维蛋白原，SFM为可溶性纤维蛋白单体，fibirin为交联的纤维蛋白,经典凝血过程的瀑布学说,2019/4/17,9,2. 修饰后的凝血机制新模式 凝血主要有组织因子途经激活 凝血的完成需1个途经2个阶段 即组织因子途径启动阶段（TF启动因子） 放大阶段（为截短的内源途经） 凝血过程受TFPI和其他抗凝蛋白调节，即凝血的维持需要有VIII和IX因子,2019/4/17,10,图 现代凝血学说：启动、放大阶段,2019/4/17,11,参与凝血过程的因子,2019/4/17,12,（四）抗凝血系统的作用,细胞抗凝作用：单核-吞噬细胞系统及肝细胞的作用 体液抗凝作用：AT-、蛋白C及蛋白S、TFPI等,2019/4/17,13,细胞抗凝作用,2019/4/17,14,体液抗凝作用,抗凝血酶作用：抗凝血酶在肝素介导下，灭活各种丝氨酸蛋白酶；肝素辅因子灭活凝血酶和Fa。 活化蛋白C（APC）在蛋白S协同下灭活Fa、Fa,并激活纤溶。 组织因子途径抑制物（TFPI）抑制TF-Fa复合物和Fa 其它抗凝蛋白作用较弱,2019/4/17,15,（五）纤维蛋白溶解（纤溶）系统的作用,t-PA:组织型纤溶酶原激活物 u-PA:尿激酶型纤溶酶原激活物 PLG（纤溶酶原）PL（纤溶酶） PAI-1(纤溶酶原激活抑制物-1) 2-AP（ 2 抗纤溶酶),2019/4/17,16,PA(t-PA,u-PA) (一)PAI1/2/3 纤溶酶原(PLG) 纤溶酶(PL) (一)a2-AP/a2-MG/C1-INH 纤维蛋白(原) 纤维蛋白(原)降解产物 纤溶系统示意图 (一):抑制,2019/4/17,17,二、出血性疾病和血栓栓塞性疾病的分类,（一）出血性疾病的分类 血管因素 先天性: 遗传性家族疾病 获得性：过敏性紫癜 血小板质与量功能异常 先天性：少见 生成减少 获得性：AA、单纯 巨核再障 血小板数量异常 免疫性ITP 破坏过多 非免疫性TTP 增高症 原发性Tbc增高 继发 骨髓增殖,2019/4/17,18,遗传性或先天性血小板功能缺陷症 血小板功能缺陷 获得性的血小板功能缺陷症 凝血因子缺陷或结构异常 病理性循环抗凝物质所致 纤溶亢进所致 综合因素所致,2019/4/17,19,(二) 血栓性疾病的分类 先天性疾病 缺乏抗凝血因子活性 缺乏纤溶活性 血液病：真红,原发性Tbc增多症,慢粒,PNH, TTP,DIC,MM 获得性疾病 非血液病：高脂血症,动脉硬化,老年,恶性病, 肾病综合征,妊辰,糖尿病 治疗引起的不良反应,2019/4/17,20,三、毛细血管壁的常用检验,（一）出血时间测定（BT） 原理：刺破毛细血管后血液自然流出到自然停止 所需的时间 影响因素：血小板的数量、功能以及血管壁的通 透性、脆性的变化 参考值：出血时间测定器法6.92.1分钟 临床意义：延长见于：血小板明显减少，血小板功能异 常，凝血因子缺乏，血管异常，药物干扰 缩短见于：血栓前状态疾病，如心脑、DIC,2019/4/17,21,2019/4/17,22,2019/4/17,23,2019/4/17,24,（二）毛细血管抵抗力试验,原理：在手臂局部加压，使静脉回流受阻，检查一定 范围内新出现的出血点数目来估计血管壁完整 性及脆性 影响因素：毛细血管壁的结构和功能，血小板数量、 质量、VWF等 特征：直径5cm圆圈内新出血点数目：男5个，女性 及儿童10个 临床意义：新出血点数目超过正常为阳性，见于过敏 性紫癜、VCVP缺乏、原发和继发血小板增 高或降低、血管性血友病,2019/4/17,25,2019/4/17,26,四.血小板常用检验,血小板计数(PLT) 概述: 血小板来自骨髓巨核系统，入血后寿命为714天，主要在脾破坏。平均直径为24mm,厚约1mm,平均体积(MPV),约为6.813.5fl。 正常参考值： （100300）109/L,2019/4/17,27,临床意义 1. PLT减少： 1) 生成减少:再障，急白，巨幼贫，骨纤晚期 2) PLT破坏增多：ITP 3) PLT消耗增加：DIC 4) PLT分布异常：脾亢 2. PLT增高： 1) 反应性增多：急性溶血、急性感染、某些癌肿 2) 原发性增多：真红、慢粒、原发性PLT增多症。,2019/4/17,28,血小板形态,1.大小变化：明显大小不均，见于ITP、粒细胞白血病 2.形态变化：正常人为成熟型 胞质淡蓝或淡粉色 ITP危象常为幼稚型 胞质呈蓝色 3.血小板分布情况：正常为聚集成簇、团状 原发性血小板增多时PLT聚集成巨 大团块、堆状 再障时则视野中少见，一般为单个 散在,2019/4/17,29,正常血小板的形态,2019/4/17,30,血小板的异常形态,2019/4/17,31,血小板的正常分布直方图,2019/4/17,32,五、凝血因子应用检验,CT（内源性） APTT（内源性） FIB（共同） PT（外源性）,2019/4/17,33,全血凝固时间(clotting time,CT)测定,原理: 血液离开血管至自然凝固所需时间。反应内源系统凝血活性的筛选试验。根据卫生部卫医发2000412号文件停止使用玻片法凝血时间，用活化部分凝血活酶时间（APTT）取代。 参考值： 普通试管法 612分钟，硅管法15-32分钟 临床意义：与APTT相同,2019/4/17,34,2019/4/17,35,活化部分凝血活酶时间(APTT）,原理：取抗凝血浆，用激活剂激活因子，加 入磷脂和Ca2+,观察其凝固时间。 参考值：女性3243S 病人结果较正常对照延长10秒以上有 病理意义。,2019/4/17,36,内源性凝血途径 外源性凝血途径 TF +Ca2+ + TF +Ca2+ +PF3 共 同+Ca2+ +PF3 途 径,APTT,2019/4/17,37,三）临床意义： APTT延长 1.VIII、IX、XI因子的严重减少，如甲型、乙型、丙型血友病和血管性假血友病。 2.严重的因子、和纤维蛋白原减少或缺乏,如先天性无纤维蛋白原血症、重症肝脏疾病等。 3.纤维蛋白溶解活性增强， 常见于DIC。 4.血循环中有抗凝物质，如用肝素、华法令、双香豆素等药物治疗时。 APTT缩短：见于血栓性疾病,2019/4/17,38,凝血酶原时间（PT）,原理：将抗凝血浆加入组织因子和Ca2+,观察其凝固 时间。 参考值： 1.正常人为 1113秒，超过3秒为异常 2.比值（PTR）病人PT/正常人血浆PT（1.00.05） 3.国际标准化比值（INR）=PTRISI（1.00.1） 4.报告方式：PT以秒（S）报告 PTR为患者PT（S）/正常对照（S）的比报告 INR为口服药物治疗监控报告 ISI=国际敏感指数（必须用标有ISI的组织凝血活酶）,2019/4/17,39,（一）临床意义: 延长见于 先天性凝血因子、及纤维蛋白原缺乏 获得性凝血因子缺乏如Vk、肝病、纤溶亢进、DIC、血中有异常抗凝物质、口服抗凝剂 缩短见于 血栓前状态或血栓性疾病、DIC早期及口服避孕药,心梗，脑血栓形成等。,2019/4/17,40,口服抗凝剂检测：为口服抗凝剂的首选试验，目的是观 察用药过程中预防出血： 1.使PT在正常对照的1.5-2.0倍 2.PT比值（PTR）维持在1.5-2.0 PTR2.0出血发生率为22% 3.INR维持在2.0-3.0为宜,2019/4/17,41,纤维蛋白原（因子）测定,原理：克劳斯法、演算法、双缩脲法、盐析法等 Clouse法：受检血浆中加入一定量的凝血酶，使纤维蛋白 原转换为纤维蛋白，血浆凝固时间长短与纤维 蛋白含量成反比，与吸光度变化成正比。 参考值：2 4g/L 临床意义： 增高：糖尿病、急性心肌梗死、妊高症、休克等高凝状态 降低：DIC消耗低凝期及纤溶期、重症肝炎等,2019/4/17,42,六、纤溶活性检测,血浆硫酸鱼精蛋白副凝固实验（3p实验） 原理：FDP结合可溶性纤维蛋白单体，使之不凝固。鱼精蛋白可使之解离释放出纤维蛋白单体，后者自行聚合为可见的纤维状物，为阳性。 临床意义：阳性见于DIC等。,2019/4/17,43,+ -,2019/4/17,44,纤溶活性检测,血浆凝血酶时间（TT）测定 参考值：16-18s,超过3s为异常 临床意义： 延长见于低（无）纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症；血中FDP增高（如DIC）；血中有肝素或类肝素物质存在。,2019/4/17,45,纤溶活性检测,血浆纤维蛋白（原）降解产物（FDP）测定 临床意义：增高见于原发和继发性纤溶症，如DIC、恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病、肺梗死、溶栓治疗等。,2019/4/17,46,纤溶活性检测,血浆D-二聚体（D-dimer,DD）测定 临床意义：继发性纤溶症（如DIC）为阳性或增高；而原发性纤溶症为阴性或不升高（鉴别要点） 也是溶栓治疗的监测指标之一,2019/4/17,47,七、出血性疾病的实验室诊断步骤 检测项目的选择和应用,分为初筛和确诊试验 一期止血缺陷的初筛：BT、PLT 二期止血缺陷的初筛：PT、APTT 纤溶亢进引起的出血筛选试验：FDP、DD 抗栓治疗的监测：肝素：APTT 口服抗凝剂：PT 溶栓治疗的监测：TT、Fg、DD等,2019/4/17,48,一期止血缺陷的初筛试验,BT及PLT都正常：过敏性紫癜 BT延长，PLT减少：ITP BT延长，PLT增加:原发性PLT增多症 BT延长，PLT正常：血小板无力症、 血管性血友病,2019/4/17,49,二期止血缺陷的初筛试验,PT和APTT都正常：除正常人外，见于遗 传和获得性因子缺乏 PT正常，APTT延长：血友病、DIC PT延长，APTT正常：F缺乏、 PT和APTT都延长：、凝血酶原及纤维蛋白原 缺乏,2019/4/17,50,确 诊 试 验,1. 血管因素：毛细血管镜 内皮细胞功能试验 内皮素测定 2. 血小板因素：骨髓检查 血小板膜糖蛋白 血小板功能试验 血小板相关免疫球蛋白 3. 凝血因子异常：凝血活酶生成及纠正 凝血因子抗原及活性 病理性抗凝物质测定,2019/4/17,51,纤溶亢进引起的出血筛选试验,FDP和DD均正常：纤溶活性正常 FDP阳性，DD阴性：仅限于纤维蛋白原被降解，即 原发性纤溶，如肝病、手术出 血、重症DIC FDP阴性，DD阳性：表现纤维蛋白被降解，如DIC、 动、静脉血栓 FDP和DD均阳性：表示纤维蛋白及纤维蛋白原同时 被降解，见于继发性纤溶，如DIC 和溶栓后,2019/4/17,52,DIC的实验诊断标准,PLT20mg/L或DD阳性 PT缩短或延长3秒以上，APTT延长10秒以上 AT- 80ng/L或TM增加两倍以上,2019/4/17,53,抗血栓治疗的监测,使用肝素时：用APTT及血小板监测 注意AT-活性 口服抗凝剂：用PT监测 ISI：国际敏感指数，INR：国际标准化比值 INR（1.00.1）,PTR（1.00.05） 口服抗凝剂：凝血酶原时间比率（PTR）应维持在 1.5-2.0为佳 WHO推荐国际标准化比率（INR）应 控制在 2.0-3.0之间,2019/4/17,54,溶血栓治疗的监测,可能发生出血的指标:数小时后FIB1.0g/L,三日后PLT50109/L，APTT延长两倍以上。 提示溶栓有效的指标：DD先上升后下降，FDP先上升后下降，FIB下降，TT延长，a2-抗纤溶酶活性降低,2019/4/17,55,抗凝溶栓治疗简易监测方案,实验方法 实验的临床意义 PT 口服抗凝剂（OAT）监测的经典方 法，以INR值为判断标准 APTT 肝素治疗时延长，延长到正常对照 值的1.5-2.0倍为安全 TT 溶栓治疗监测，安全范围为正常对 照值的1.5-2.5倍 Fg 溶栓治疗时纤维蛋白原有明显改变， 小于1.0g/L可有出血危险 DD 纤维蛋白溶解异常的指标，可用于 疗效判断,2019/4/17,56,案例 1,患儿5岁，女，一周前上呼吸道感染，抗菌治疗，近两天发现双下肢胫前有紫癜，逐渐扩大。 查体：双下肢可见较多的紫癜，高出皮肤压之不退 色，两侧对称，余无阳性体征。 实验室：Hb118g/L，RBC40109/L， WBC11.8109/L，Tbc148109/L 尿常规：RBC2-4个/H,尿蛋白(+), 束臂试验(+)，BT 8，CT 正常 APTT 33s，PT 13s,2019/4/17,57,问题,1. 患儿的临床特征主要是什么？ 2. 根据实验室检查提示是什么因素导致出血？ 3. 最有可能是那类出血性疾病？,2019/4/17,58,案例 2,患者，女，38岁，月经量多一年余，半年前月经来潮量多持续一周，且近几日早上刷牙牙龈有渗血，无任何特殊药物或农药接触史。 查体：上肢及前胸见有大小不等的瘀点，轻度贫血貌。 实验室：Hb101g/L，Het1.6%， WBC5.0109/