课件：温病学温病学辨证理论.ppt

第四章 温病的辨证理论,陕西中医学院 温病学教研室,请单击播放,按ESC键退出,概述,温病辨证除了要有中医学八纲、脏腑、气血津液等辨证理论作指导外，还有独特的辨证理论，即卫气营血辨证和三焦辨证，并以此构成了温病辨证理论体系的核心。,在温邪侵袭人体后，会导致卫气营血及三焦所属脏腑功能失调及实质损伤，从而产生复杂多样的临床症状。以卫气营血辨证及三焦辨证理论为指导，对这些临床表现进行分析，可以了解温病各种症状产生的原因及相互之间的关系，判断出病变深浅部位及性质，归纳证候类型，了解邪正消长，掌握病变的发生、发展、传变规律等，从而为治疗提供依据。,温病辨证理论在临床上意义： 作为分析温病病机的理论基础、作为辨别温病各种证候类型的基本纲领、作为判断温病过程中病位病情的标准、作为确立温病治则治法的依据。,第一节 卫气营血辨证,一、卫气营血理论形成的理论和实践基础,渊源于内经、伤寒论 形成于温热论,二、卫气营血的证候与病机,温邪入侵人体,激发体内防御机能，出现一系列由邪正相争所引起的反应,导致了卫气营血及有关脏器功能失调及实质损害。,温病发展的主要阶段： 卫 气 营 血 卫分证 属表 气分证 气分证较浅 营分证 属里 营分证较深 血分证 血分证更深,1、卫分证,（1）概念： 卫分证是温邪初袭人体，引起以卫气功能失调为主要表现的一类证候，属于外感病表证的范畴。,（2）主要证候： 发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，或有咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数等。 辨证要点：发热与恶寒并见，口微渴。 病理特点:温邪袭表，肺卫失宣。,（3）发展趋势： 卫分证的进一步发展大致有以下两种情况： 一是温邪犯于卫分，病情较轻，正气未衰，能够驱邪外出，或加上及时恰当的治疗，温邪从表而解，疾病得愈。 二是感邪较重，或治疗不及时或不恰当，正气不能祛邪外出，温邪可从卫入气；如患者正气极虚，温邪可由卫分而直接传入营分甚至血分，此时病情较为重险。,2、气分证,（1）概念： 气分证是温邪入里，引起人体气的生理功能所产生的一类病变。,气分证的形成途径,一是在卫分的温邪传入气分； 二是温邪直接犯于气分，例如暑热病邪可以直犯阳明，湿热病邪则直犯于脾胃等； 三是气分伏热外发，如伏寒化温病邪伏于气分而内发； 四是由营分邪热转出气分等。,（2）主要证候： 热势壮盛，不恶寒，汗多，渴喜饮凉，尿赤，舌质红，苔黄，脉数有力等。 辨证要点：但发热，不恶寒，口渴，苔黄。 病理特点：正邪剧争，热炽津伤。,（3）发展趋势： 气分证如进一步发展，大致有以下几种情况： 一是邪在气分，邪气既盛，正气抗邪力亦强，正气奋起抗邪，或经及时而正确的治疗，可冀邪退而病在气分阶段得愈。 二是正不敌邪，或得不到及时和正确的治疗，温邪可自气分进一步发展而深入营血分，病变趋于严重。 三是经过邪正抗争，气分的病邪渐衰，但人体正气，特别是阴液大伤，形成正虚邪少局面，如肺胃阴伤等，经过一段时间后，正气得复而病渐向愈。,3、营分证,（1）概念： 营分证是温邪深入，劫灼营阴，扰乱心神而产生的一类证候。,营分证的形成: 一是在气分的邪热失于清泄，或湿热病 邪化燥化火，进而传入营分； 二是肺卫之邪乘虚直接内陷营分； 三是内伏于营分的伏邪自内而发出； 四是温邪不经卫气分而直接深入营分。,（2）主要证候： 身热夜甚，口干，反不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数等。 辨证要点：身热夜甚，时谵语，或斑疹隐隐、舌质红绛。 病理特点：营分热盛，热损营阴，心神被扰。,（3）发展趋势： 营分证的进一步发展，大致有以下几种情况： 一是在营分的邪热得以转出气分。 二是在营分的邪热进一步深逼血分，出现了动血症状。 三是营热亢盛而严重影响到脏腑功能，特别是可内陷手足厥阴。,4、血分证,（1）概念： 血分证是邪热深入，引起耗血动血之变而产生的一类证候。,血分证的形成主要有以下几个原因： 一是营分邪热未解，病情进一步发展而传入血分； 二是卫分或气分的病邪直接传入血分； 三是血分的伏邪自里而发，直接出现血分证。,（2）主要证候： 身热灼手，躁扰不安，甚或神昏谵狂，吐血、衄血、便血、尿血，斑疹密布，舌质深绛。 辨证要点：斑疹密布、出血及舌质深绛。 病理特点：热盛迫血，热瘀交结。,（3）发展趋势： 一是血分证病情虽然危重凶险，但经积极而恰当的救治，血分邪热渐衰，正气逐渐恢复，病情可望获得缓解，病渐向愈。 二是血分热毒极盛，而正气不足，正不敌邪，可因血脉瘀阻、脏气衰竭或急性失血、气随血脱而死亡。,三是血分热毒虽渐衰，但人体正气，特别是阴液大伤，往往可以表现为肝肾阴伤等证。如伤而未竭，犹可逐渐恢复而向愈，如伤而已竭，则可能发生正气外脱而亡，或形成肝肾阴伤久久不得复之证。,（二）卫气营血证候的病位浅深,卫气营血证候之间有着非常密切的联系，四者不可截然分开： 卫气属阳，营血属阴， 气之表者为卫，营之深者为血。,卫气营血证候的病机层次反映了病变的浅深、病情的轻重。具体来说: 卫分证病位最浅，属表证，病情最轻，持续时间也短，治疗容易； 气分证病位进了一层，属里证，病情较卫分证为重，此时正盛邪实，邪正剧争，若治疗及时，每可驱邪外出，使疾病好转痊愈； 营分证和血分证，病位最深，病情危重，热邪步步深入，正气节节衰退，若处理失当，正不胜邪，往往险证迭起，危及生命。,（三）卫气营血证候的相互传变,温病总的传变趋势一般不外由表入里、由浅入深，即多数温病由卫分证开始，再向气分、营分、血分传变。但临床上传变的情况是复杂的，没有固定不变的模式。,1、影响卫气营血传变的因素： 一是感受病邪的性质不同，传变方式有异。 二是感受温邪的毒力大小，对传变也有影响。 三是不同类型的体质，对传变也有重要的影响。 四是治疗是否及时恰当，对传变也有重要的影响。,卫 气 营 血 辨 证 表, 证型 病 理 证 候 辨证要点 备 注 邪郁卫表， 发热，微恶风寒，头痛， 发热，微恶 卫 邪正相争 无汗或少汗，或咳嗽，口 寒，口微渴。 微渴,舌苔薄白,舌边尖红， 脉浮数。 邪正剧争， 壮热,不恶寒,反恶热,汗 壮热，不恶 气分证的病 气 热炽津伤 多,渴喜饮凉,尿赤,舌质 寒，口渴， 变范围较大 红,苔黄,脉数有力 苔黄。 此以热盛阳 明为代表。 热灼营阴, 身热夜甚,口干,反不甚渴 身热夜甚, 营 扰神窜络 饮,心烦不寐,时有谵语, 心烦,谵语, 斑疹隐隐,舌质红绛,脉细 舌红绛。 数。 动血耗血, 身热,躁扰不安，神昏谵 斑疹,急性 血 瘀热内阻 狂,吐血、衄血、便血、 多部位、多 尿血，斑疹密布，舌质深 窍道(腔道) 绛。 出血,舌质 深绛。,第二节 三焦辨证,一、三焦辨证理论形成的理论和实践基础,理论基础：内经、难经关 于三 焦部位的区分。 实践基础：三焦病理变化特点。 三焦分治的经验。,二、三焦的证候与病机,上焦：手太阴肺与手厥阴心包； 中焦：阳明胃、肠及太阴脾； 下焦：足少阴肾及足厥阴肝。,1、上焦证： 上焦病证包括了肺及心（心包）的病变，其中肺，特别是肺卫的病变多见于新感温病的初期。,（1）邪犯肺卫证： 主要症状： 发热，微恶风寒，咳嗽，头痛，口微渴，舌边尖红赤，舌苔薄白欠润，脉浮数等。该证候又称为邪袭肺卫证。 辨证要点：发热，微恶风寒，咳嗽。,（2）肺热壅盛证： 主要症状： 身热，汗出，咳喘气促，口渴，苔黄，脉数等。 辨证要点：身热，咳喘，苔黄。,（3）湿热阻肺证： 主要症状： 恶寒发热，身热不扬，胸闷，咳嗽，咽痛，苔白腻，脉濡缓等。 辨证要点：恶寒，身热不扬，胸闷，咳嗽，苔白腻。,（4）热陷心包证： 邪陷心包是指邪热内陷，引起心包络机窍阻闭，心不能主神明的病理变化，又称为邪闭心包证、热闭心包证。,邪热内陷心包的途径有多种： 肺卫之邪热逆传至心包者，称为逆传心包； 有气分邪热渐传心营者； 有营血分邪热犯于心包者； 有外邪直中，径入心包者等。,主要症状 身热，肢厥，神昏谵语，或昏聩不语，舌质红绛，脉细数。 辨证要点：神昏、肢厥、舌绛。,（5）湿蒙心包证： 湿蒙心包指气分湿热酿蒸痰浊，蒙蔽心包络的病理变化，又称为湿热酿痰蒙蔽心包证。,主要症状： 身热，神识昏蒙，似清似昧或时清时昧，间有谵语，舌苔垢腻，舌色不绛，脉濡滑数等。 辨证要点：神志时清时昧，舌苔垢腻。,2、中焦证： 中焦所包括的脏腑主要是胃、脾、肠等，温邪传入中焦一般属温病的中期或极期。,（1）阳明热炽证： 主要症状： 壮热、大汗出、心烦、面赤、口渴引饮、脉洪 大而数等。 辨证要点：壮热，汗多，渴饮，苔黄燥，脉 洪大。,（2）阳明热结证： 主要症状：日晡潮热，或有谵语，大便秘结，或热结旁流，腹部硬满疼痛，舌苔黄黑而燥，脉沉实有力等。 辨证要点： 潮热，便秘，苔黄黑而燥，脉沉实有力。,（3）湿热中阻证： 主要症状： 身热，胸脘痞满，泛恶欲呕，苔腻。 辨证要点：身热，脘痞，呕恶，苔腻。,（4）湿热积滞搏结肠腑证： 主要症状： 身热，烦躁，胸脘痞满，腹痛，大便溏垢如败酱，便下不爽，舌赤，苔黄腻或黄浊，脉滑数等。 辨证要点：身热，腹痛，大便溏垢，苔黄腻、黄浊。,（5）湿阻大肠证： 主要症状： 大便不通，神识如蒙，少腹硬满，苔垢腻，脉濡等。 辨证要点：大便不通，少腹满，苔垢腻。,3、下焦证： 下焦主要指肝、肾，温邪深入下焦，是指肝肾的病变，属温病的后期阶段。,（1）肾精耗损证： 主要症状： 低热，神惫萎顿，消瘦无力，口燥咽干，耳聋，手足心热甚于手足背，舌绛不鲜干枯而痿，脉虚。 辨证要点：手足心热甚于手足背，口干咽燥，舌绛不鲜干枯而痿，脉虚。,（2）虚风内动证： 主要症状： 神倦肢厥，耳聋，五心烦热，心中憺憺大动，手指蠕动，甚或瘛疭，脉虚弱等。 辨证要点：手指蠕动，或瘛疭，舌干绛而痿，脉虚。,三、三焦证候的病程阶段 和相互传变,上焦不治，传至中焦；中焦不治，传至下焦；始上焦，终下焦。,三 焦 辨 证 表, 证 型 病 理 证 候 辨 证 要 点 备注 卫气受郁 发热,微恶风寒,咳嗽,头痛,口 发热,微恶风寒,咳 温 肺气失宣 微渴,舌边尖红赤,舌苔薄白欠 嗽。 上 润,脉浮数。 邪 邪热壅肺 身热,汗出,咳喘气促,口渴, 身热,咳喘,苔黄。 犯 肺气闭郁 苔黄,脉数。 肺 湿热阻肺 恶寒发热,身热不扬,胸闷,咳 身热不扬,胸闷,咳 焦 肺失清肃 嗽,咽痛,苔白腻,脉濡缓。 嗽,苔白腻。 邪犯 邪热内陷 身热，神昏,肢厥,舌蹇,舌绛。 神昏,肢厥,舌绛。 心包 机窍阻闭 湿热酿痰 身热，神识似清似昧或时清时 神识昏蒙，苔腻。 蒙蔽心包 昧，或有谵语，苔腻。, 证 型 病 理 证 候 辨 证 要 点 备注 阳明 胃经热炽 壮热,大汗,心烦,面赤,口渴引 壮热,汗多,渴饮, 热炽 津伤 饮,苔黄燥，脉洪大而数。 苔黄燥,脉洪大。 中 肠道热结 日晡潮热,神昏谵语,大便秘结 潮热,便秘,苔黄黑 阳 传导失司 或热结旁流,腹部硬满疼痛,舌 燥,脉沉实有力。 明 苔黄而燥。 邪 结 湿热积滞 身热,烦躁,胸闷痞满,腹痛不 身热,腹痛,大便溏 搏结肠腑 食,大便溏垢如败酱,舌赤,苔 垢,苔黄腻、黄浊。 黄腻或黄浊,脉滑数。 湿阻大肠 大便不通，神识如蒙，少腹硬 大便不通，少腹满， 满，苔垢腻，脉濡。 苔垢腻。 湿 湿热困阻脾 身热不扬,胸脘痞满,泛恶欲 身热,脘痞,呕恶, 有湿与 焦 热 胃,升降失 呕,舌苔白腻等;或高热持续, 苔腻。 热偏轻 中 司 不为汗衰,烦躁,脘腹痛满,恶 偏重的 阻 心欲吐,舌绛黄腻、黄浊。 区别, 证 型 病 理 证 候 辨 证 要 点 肾 神惫萎顿,消瘦无力,口燥咽 手足心热甚于手足 下 精 邪热久羁 干,耳聋,手足心热甚于手足 背,舌绛不鲜,干枯 耗 耗损肾阴 背，舌绛不鲜,干枯而痿,脉 而痿,脉虚。 损 虚。 虚风 肾精虚损, 神倦肢厥,耳聋,五心烦热,心 手指蠕动或瘛疭, 焦 肝失涵养, 中憺憺大动,手指蠕动或瘛疭, 舌干绛而痿,脉虚。 内动 虚风内动 脉虚弱。 ,第三节 温病辩证理论的运用,一、卫气营血辨证与三焦辨证理论 的区别与联系 （一） 二者的共同点： 1、辨证意义上相同； 2、病机及证候表现上的共同点：,（二）二者的不同点： 1、病程阶段上的差异 2、病理变化上有差异,（三）卫气营血辨证与三焦辨证的运用,从以上分析可以看出，卫气营血辨证和三焦辨证理论虽有很多共同点，但也有不同点，二者不能相互替代，而应结合起来，灵活运用 。,二、温病辨证理论与其他辨证理论的关系,温病的卫气营血和三焦辨证的理论体系，与伤寒论的六经辨证体系，都是外感热病的辨证纲领，它们认识疾病都是由表入里、由浅至深、由轻到重的，在内容上也有共同之处和相互联系。,温病辨证理论与脏腑辨证、气血津液辨证的关系也十分密切。脏腑辨证理论主要用于指导内伤杂病的辨证，用它来探讨和归纳内伤疾病发生演变过程中，脏腑功能活动失常所引起的病理变化，从而为此类疾病的治疗方法提供依据。,气血津液是脏腑功能活动的物质基础，气血津液辨证是用以概括和说明人体气、血、津、液病理变化的一种辨证方法。 卫气营血与三焦辨证虽然代表了温病由表入里、由浅入深的病变层次，但无论在哪个阶段，都必须落实到具体的病变脏腑，否则，就缺乏病变的准确定位，给临床治疗带来一定的盲目性。,因此，温病卫气营血和三焦辨证在具体应用时还须与脏腑辨证、气血津液辨证相结合，每以卫气营血、三焦辨证为纲，脏腑辨证、气血津液辨证为目，对温病各个阶段、种种病位、不同性质的病证进行全面的病机分析。,复习思考题,1、温病辨证理论对温病的临床有何指导意义？ 2、卫分证、气分证、营分证、血分证的含义各是什么？它们的病机特点、证候表现及辨