课件：中医内科学课件.咳嗽.ppt

咳 嗽,咳 嗽,概述 一、定义： 咳嗽是由六淫之邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，内伤及肺，肺失宣降，肺气上逆所致，临床以咳嗽，咳吐痰液为主症的疾病。,二、源流,（一）病因病机 1、战国时期素问宣明五气论“五气所病肺为咳。”指出咳嗽的病位在肺。 2、素问咳论：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。” 3、素问阴阳应象大论：“秋伤于湿，冬生咳嗽”。,（二）分类 1、素问咳论：以脏腑命名，分为肺咳、心咳、肝咳、肺咳、肾咳等。 2、隋代，巢元方诸病源候论将咳嗽分为十种，包括五脏咳,还有风咳、寒咳、久咳、胆咳、厥阴咳等。 3、景岳全书执简驭繁，将咳嗽归纳为外感、内伤两大类。,（三）治疗 1、东汉张仲景金匮要略论述痰饮引起的咳嗽的治法：“病痰饮者，当以温药和之” 2、金元时期刘河间河间六书咳嗽论“咳嗽者，治痰为先，治痰者，下气为上，是以南星半夏胜其痰而咳嗽自愈，枳壳陈皮利其气而痰自下。”,三、范围： 西医引起咳嗽的有呼吸道疾病，如咽喉炎、急性支气管炎、肺炎、慢性支气管炎等；胸膜疾病，如胸膜炎、胸膜间皮瘤等；心血管疾病，如左心衰竭引起的肺水肿等；中枢神经因素，如脑炎、脑膜炎等。 本病证论述呼吸道疾病、胸膜疾病，相当于上呼吸道感染如急性咽喉炎，肺炎，急、慢性支气管炎，支气管扩张、胸膜炎、肺气肿等肺部疾病，以咳嗽为主要临床者。,病因病机,病因：外感咳嗽：六淫外邪；内伤咳嗽：脏腑功能失调。 总病机：肺失宣降，肺气上逆。 病位：主要在肺，涉及肝、脾、肾 病理性质：外感咳嗽-实证；内伤咳嗽-虚实并见 病理因素：痰、火,外感六淫 口鼻皮毛 肺失宣降 入侵肺脏 肺气上逆 痰湿蕴肺 饮食 损伤脾胃 痰浊内生 不节 脾失健运 上犯于肺 肝火犯肺 情志 肝气郁滞 火气循经 咳嗽 抑郁 气郁化火 上犯于肺 肺脏虚弱 肺病日久 肺阴不足 阴虚灼津 他病及肺 肺气亏损 气不化津 气衰失摄 气逆于上 肾脏亏损 阳虚水停 痰饮上犯 阴虚灼津 痰火上扰,病因病机示意图,诊断与鉴别诊断,（一）诊断 .病史：有肺系病史或有其它脏腑功能失调伤及肺脏病史。 2.临床表现：有以咳嗽或伴咽喉痒咯痰为主要症状的临床表现。 3听诊：两肺可闻及呼吸音增粗或干湿性啰音。 4血常规、胸部X线片等有助于诊断。,（二）鉴别诊断,辨证论治,（一）辩证要点 1. 辨外感与内伤,2、咳嗽的特点的鉴别：时间、节律、性质、声音以及加重因素： 时间： （1）咳嗽白天多于夜间，病势急、病程短，多为外感风寒或风热。 （2）早晨咳嗽阵发加剧，咳声重浊，痰出咳减，多属痰湿或痰热。 （3）午后或黄昏咳重，或夜间时有咳嗽，咳轻少痰，多为肺燥阴虚。 （4）夜卧咳嗽较剧，甚则久咳致喘，多为虚寒证。,声音： 咳嗽时作，白天多于夜间，咳而急剧，声重，或咽痒则 咳嗽者，多为外感风寒或风热引起。 若咳声嘶哑，势急而病程短者，为外感风寒或风热、风燥；病势缓而病程长者，为阴虚或气虚； 咳声粗浊者，多为风热或痰热伤津所致； 咳而声低气怯者属虚；洪亮有力者属实；,加重因素： 饮食肥甘、生冷而咳嗽加重者，多属痰湿； 情志郁怒加重者因于气火； 劳累、受凉后加重者，多为痰湿、虚寒。,3、辨寒热虚实 寒证： 多有“冷、淡、清、稀、青、白、迟”的特点 热证： 多有“热、渴、稠、秘、红、黄、数”的特点,（二）治疗要点 （1）外感咳嗽治宜宣肺散邪为主。 （2）内伤咳嗽治宜扶正祛邪，标本兼治。 （3）久咳者，注重调理脏腑为主，健脾、清肝、养肺、补肾，忌辛散。,（三）分证论治,（一）风寒袭肺 临床表现 1.主症：咳嗽声重，气急咽痒咯痰稀薄色白。 2.兼次症：鼻塞、流清涕、头痛，肢体酸楚、恶寒发热、无汗。 3.舌象：舌苔薄白。 4.脉象：脉浮或浮紧。 证机概要 ：风寒袭肺，肺气失宣,治疗原则：疏风散寒，宣肺止咳。 代表处方：三拗汤合止嗽散加减 加减应用： 1.咳嗽甚者加矮地茶、金沸草祛痰止咳； 2.咽痒者加薄荷、蝉衣； 3.鼻塞声重者加辛夷花、苍耳子；,4.风寒咳嗽兼咽痛声嘶，口渴心烦，痰黄稠，此为风寒外束，肺内郁热之寒包火，加石膏、黄芩、桑白皮、牛子以解表清里或用麻杏石甘汤。 5.挟痰湿，症见痰粘胸闷、舌苔腻，加法夏、厚朴、云苓以燥湿祛痰。 6.素有寒饮伏肺，除风寒表证外，尚有咳痰清稀、胸闷气促、舌苔白滑等，治宜疏散风寒，温化寒饮，小青龙汤加减。,（二）风热犯肺 临床表现： 1.主症：咳嗽频剧，咳声粗亢或音哑，咽喉干痛，咯痰不爽，痰粘稠或黄稠。 2.兼次症：咳时汗出，鼻塞流黄涕，发热恶风，口渴，头痛肢楚。 3.舌象：舌质红，舌苔薄黄。 4. 脉象：脉浮数或浮滑。 证机概要 ：风热犯肺，肺失清肃。 治疗原则：疏风清热，宣肺止咳。 代表处方：桑菊饮,加减应用： 1.上方可加前胡、牛蒡子以增宣肺之力。 2.咽痛、声嘶者配射干、马勃。 3.口干咽燥，舌质红加南沙渗、天花粉。 4.肺热内盛者加黄芩、鱼腥草、知母清泄肺热； 5.咳甚者银花、浙贝、杷枇叶以宣肺清热止咳。,6.挟湿者，症见胸闷痰多、苔腻等，加沙仁、佩兰理气化湿。 7.痰中带血者，加白茅根、地榆、藕节。 8.挟暑湿，症见胸闷心烦，口渴不饮，身重尿赤等，加鲜荷叶、鲜藿香、西瓜皮等，以清暑湿。,（三）风燥伤肺 临床表现： 1.主症：干咳无痰或痰少而粘，不易咳出或痰中带血丝。 2.兼次症：喉痒，咳甚胸痛，唇鼻口干燥，咽喉干痛；或初起伴鼻塞，头痛、微寒、身热等表证。 3.舌象：舌质红干而少津、苔薄白或薄黄。 4.脉象：脉浮数或细数。 证机概要 ：风燥伤肺，肺失清润,治疗原则：疏风清肺，润燥止咳。 代表处方：桑杏汤 加减应用： 1.津伤甚者加麦冬、玉竹滋养肺阴； 2.热重者加石膏、知母清肺泄热； 3.痰中带血丝加生地、白茅根清热止血； 4. 痰多难咯者，加瓜蒌皮、百部润肺止咳。 5.咽痛明显，加玄参、马勃、胖大海清润咽喉。,6.另有凉燥证：乃由燥证加风寒证而成，症见干咳无痰或痰少，咽干鼻燥，恶寒发热，头痛无汗，舌苔薄白而干，用杏苏散加紫菀、冬花、百部治之，则达到温而不燥，润而不凉之原则。,（四）痰湿蕴肺 临床表现 1.主症：咳嗽多痰、咳声重浊，色白粘腻或稠厚或稀薄，每于晨间咳嗽尤甚，因痰而嗽，痰出咳缓。 2.兼次症：胸闷脘痞 ，呕恶纳差，腹胀便溏。 3.舌象：苔白腻。 4.脉象：脉濡滑。 证机概要 ：脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气,治疗原则：燥湿化痰、理气止咳。 代表处方：二陈汤合三子养亲汤 加减应用： 1.痰湿较重者，咳痰多而稠厚，舌苔厚腻，加苍术、厚朴以增燥湿化痰。 2.寒痰较重者，痰粘白如泡沫，怕冷加干姜、细辛温肺化痰。 3.脾虚甚者加白术、党参健脾益气。 4.病情平稳后，可六君子丸以资调理。,（五）痰热郁肺 临床表现： 1.主症：咳嗽气息粗促或喉中有痰声，痰多、质粘厚或稠黄、咳吐不爽或有热腥味或吐血痰。 2.次兼症：胸胁胀满，咳时引痛，面赤，身热，口干欲饮。 3.舌象：舌红，苔薄黄腻。 4. 脉象：脉滑数。 证机概要 ：痰热壅肺，肺失肃降 治疗原则：清热肃肺，化痰止咳,代表处方：清金化痰汤 加减应用： 1.痰黄而脓有热腥味加鱼腥草、浙贝母、冬瓜仁、生苡仁以清热化痰解毒。 2.胸满咳逆，痰多，便秘者加葶苈子、大黄泻肺逐痰。 3.痰热甚者，加胆南星、天竺黄、竹茹以清化痰热。 4.痰热伤津，加南沙参、天冬、天花粉养阴生津。,（六）肝火犯肺 临床表现： 1.主症：气逆咳嗽阵作，咳时面红目赤，引胸胁作痛，可随情绪波动增减。 2.兼次症：烦热咽干，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质稠，或痰如紊条，口干口苦，胸胁胀痛。 3.舌象：舌边红，苔薄黄少津。 4.脉象：脉弦数。 证机概要 ：肝郁化火，上逆侮肺 治疗原则：清肺泻肝，止咳化痰。 代表处方：黛蛤散加黄芩泻白散,加减应用 1.火旺者，咳嗽甚、痰黄，加山栀、丹皮、浙贝、杷叶以增清热化痰。 2.胸闷气逆，加葶苈子、瓜蒌、枳壳、旋复花利气降逆。 3.胸胁痛加郁金、丝瓜络理气和络。 4.痰粘难咳加浮海石、贝母、冬瓜仁清热豁痰； 5. 火郁伤阴者，口咽干燥、咳嗽少痰，日久不愈，加北沙参、百合、麦冬、五味子养阴生津敛肺。,（七）肺阴亏耗 临床表现： 1.主症：干咳少痰粘白或痰中带血，咳声短促，或声音嘶哑。 2.兼次症：午后潮热，颧红，手足心热，夜寐盗汗，口干咽燥，起病缓慢，日渐消瘦，神疲。 3.舌象：舌质红、少苔。 4.脉象：脉细数。 证机概要 ：肺阴亏虚，肺失润降 治疗原则：养阴清热，润肺止咳。 代表处方：沙参麦冬汤,加减应用 1.临证时可加川贝、甜杏仁以润肺化痰。 2.阴虚火旺者，加白薇、地骨皮、桑白皮清肺泻火。 3.肾不纳气久咳不愈，咳而兼喘可用参蚧散加熟地、五味子。 4.痰中带血或咯血加侧柏叶、仙鹤草、藕节、白芨、三七以清热止血； 5.午后潮热，颧红加银柴胡、地骨皮、青蒿、黄芩以清虚热。,6.盗汗者，加乌梅、生牡蛎、浮小麦以收敛止汗。 7.咯黄痰者，加黄芩、胆南星、竹茹以清热化痰。 8.手足心热，梦遗，加黄柏、旱莲草、山萸肉、五味子滋肾清热。,转归预后,（一）外感咳嗽一般易治，用药对证则愈。 （二）外感咳嗽与内伤咳嗽，还可相互影响。外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，咳嗽屡发，肺气日损，渐转为内伤咳嗽；而内伤咳嗽患者，由于脏腑虚损，肺脏已病，表卫不固，因而易受外邪而使咳嗽加重。 （三）内伤咳嗽日久不愈，可转为喘证、哮证、肺胀、虚劳病。,预防调摄,（一）平素应注意气候变化，防寒保暖，预防感冒。 （二）易感冒者可服玉屏风散。 （三）加强锻炼，增强抗病能力。 （四）咳嗽患者饮食不宜过于肥甘厚味，辛辣剌激饮食。 （五）内伤久咳者，应戒烟。 （六）痰多者应嘱其深咳排痰，久咳体虚无力排痰者，可翻身拍背助其排痰。,小 结,（一）定义 （二）病因 （三）总病机 （四）主要病位在肺 （