课件：妇产科国家基本药物临床应用.ppt

国家基本药物临床应用指南 妇产科疾病与计划生育 药物的临床应用,广州医科大学第三附属医院 苏静,教学目的,通过学习：需要掌握外阴炎、细菌性阴道病、老年性阴道炎、滴虫性阴道炎、外阴阴道念珠菌病、急性宫颈炎、经前综合症、痛经、药物避孕等各种疾病的概述、诊断要点、药物治疗和注意事项等内容，熟练应用基本药物处理这些疾病。 通过学习：熟悉附件炎、盆腔炎、功能失调性子宫出血、宫缩乏力、产后出血、早产、妊娠高血压疾病、生殖器疱疹、前庭大腺脓肿等疾病的诊断要点、利用基本药物对这些疾病进行初步处理，并适时转上级医院进一步处理。,非特异性外阴炎,由经血、阴道分泌物、卫生巾等非病原体因素造成 。 临床表现为外阴瘙痒、疼痛、烧灼感等。 治疗原则是积极消除病因和局部治疗（治疗糖尿病、尿瘘、粪瘘；聚维酮碘、高锰酸钾）。,前庭大腺炎,主要由葡萄球菌、大肠埃希菌、链球菌、肠球菌等引起。 局部肿胀、疼痛为主要症状，可发展为前庭大腺脓肿，也可反复发作。 休息、抗生素、切开引流等为主要治疗手段。,前庭大腺囊肿,由前庭大腺腺管开口部阻塞、分泌物积聚于腺腔而成 常无临床症状。治疗选择前庭大腺囊肿造口术,滴虫性阴道炎,病原体为阴道毛滴虫，以性接触为主要传播方式，也可间接传播。 主要症状为阴道分泌物异常及外阴搔痒，检查见阴道壁充血、水肿及稀薄脓性、泡沫状分泌物。 最常用的诊断方法是阴道分泌物湿片法，镜下见到活动的阴道毛滴虫。 治疗采用口服抗滴虫药物，性伴侣需同时治疗。,外阴阴道假丝酵母菌病,病原体为假丝酵母菌，属机会致病菌，主要为内源性传染。 主要症状为外阴搔痒、灼痛，部分有凝乳样阴道分泌物增多。 确认依据为阴道分泌物检查发现假丝酵母菌的芽生孢子或假菌丝。 选择局部或全身抗真菌药物治疗，根据疾病分类决定疗程长短。,复发性外阴阴道假丝酵母菌病,一年内复发4次或以上。每周一次用药，连续6个月。,细菌性阴道病,由阴道内乳杆菌减少、加德纳菌及厌痒菌等增加所致的内源性混合感染。 临床特点为鱼腥臭味、稀薄阴道分泌物增加，但阴道检查无炎症改变。 临床诊断标准为阴道分泌物特性、线索细胞阳性、PH大于4.5及胺臭味试验阳性4项中符合3项。 主要采用针对厌痒菌的治疗。 可造成胎膜早破、早产等不良妊娠结局，任何有症状的孕妇均需接受筛查及治疗。,细菌性阴道病,治疗：选用抗厌氧菌药物。 甲硝唑、林可霉素 性伴侣不需常规治疗 妊娠期的治疗：造成绒毛羊膜炎、胎膜早破、早产。多选用口服甲硝唑。,萎缩性阴道炎,为雌激素水平降低、局部抵抗力下降引起的以需氧菌感染为主的炎症。 临床表现为阴道分泌物增多，外阴瘙痒等，常伴有性交痛。 治疗原则为补充雌激素、增强阴道抵抗力，抑制细菌生长。,急性子宫颈炎,病原体为性传播病原体或内源性病原体，但部分病原体不清。 临床表现为阴道分泌物增多、经间出血或伴泌尿系感染等 子宫颈管分泌物呈粘液脓性或棉拭子擦颈管易诱发出血，境检白细胞增多 主要选择抗生素治疗，包括经验性和针对病原体的抗生素治疗。,盆腔炎性疾病,急性子宫内膜炎及子宫肌炎 急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿 急性盆腔腹膜炎 急性盆腔结缔组织炎 败血症及脓毒血症 肝周围炎,盆腔炎性疾病诊断标准,最低标准：宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛 附加标准：体温超过38.3C；宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物；阴道分泌物湿片出现大量白细胞；红细胞沉降率升高；血C反应蛋白升高；实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性。,盆腔炎性疾病诊断标准,特异标准 子宫内膜活检组织学证实子宫内膜炎 阴道超声或磁共振检查显示输卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块，或腹腔镜检查发现盆腔炎性疾病征象,盆腔炎性疾病治疗,主要为抗生素药物治疗、必要时手术治疗。,生殖器疱疹,由单纯疱疹病毒引起的感染，表现生殖器及肛门皮肤溃疡。 多数通过产道感染胎儿，引起新生儿眼、口腔、中枢神经系统等炎症。 病毒抗原检测和核酸扩增试验是常用诊断方法。 治疗首选阿昔洛韦。对有活动性疱疹病变的产妇，推荐剖宫产分娩。,生殖器疱疹,由单纯疱疹病毒（HSV)引起的性传播疾病。 原发性生殖器疱疹主要由HSV-II引起，约占70-90%。 传播途径： HSV-II存在于皮肤损液、宫颈和阴道分泌物、精液和前列腺液中，主要通过性接触传播。 孕期感染致新生儿受累者，85%由感染的产道引起，10%为产后感染，仅5%为宫内感染，此主要经胎盘或生殖道上行性感染。,生殖器疱疹,胎儿感染的风险与生殖道HSV感染状况、病毒型别、损伤性产科操作和孕妇感染时的孕周有关。孕妇近分娩时患生殖器疱疹，母儿传播率30-50%，而孕早期及复发性病史者，母儿传播率不到1%。,生殖器疱疹对胎儿及新生儿影响,多数原发感染及孕早期并不会引起自然流产或死胎发生率升高，但在孕晚期会导致早产。严重宫内感染罕见。,功能失调性子宫出血,诊断应首先除外器质性疾病。 刮宫术既是诊断方法，也是治疗方法，适用于有性生活的急性大出血和绝经过渡期患者，但不是长期治疗的方法。 无排卵性功血以周期性性激素治疗为主 多种药物治疗失败且无生育要求者，选择含左炔诺孕酮宫内节育器常有效。,功能失调性子宫出血诊断,诊断：排除法。除外：妊娠相关出血、生殖器官肿瘤、感染、血液系统级肝肾重要脏器疾病、甲状腺疾病、生殖系统发育畸形、外源性激素及异物引起的不规则出血等。,功能失调性子宫出血治疗,治疗 一线为药物治疗。治疗原则 ： 青春期功血为止血，调整月经周期，恢复排卵功能。 围绝经（绝经前）期为止血，控制周期、经期和减少月经量、预防子宫内膜病变。,功能失调性子宫出血治疗,止血：少量出血，最低有效剂量激素，大量出血，要求8小时见效，24-48小时内出血基本停止，96小时仍不止血，更改功血诊断。 口服避孕药对青少年和生育年龄无排卵功血止血有效 单纯孕激素：机制是使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期，达到止血效果。停药后子宫内膜脱落较完全，起到药物性刮宫作用。,功能失调性子宫出血治疗,药物性刮宫适合于体内有一定雌激素、血色素超过8、生命体征稳定者。,功能失调性子宫出血治疗,排卵功血： 凝血功能障碍：止血药物 黄体功能异常：补充治疗,痛经,痛经分为原发性痛经和继发性痛经。前者指生殖器官无器质性病变；后者指盆腔器质性病变引起的痛经。 痛经是指行经前后或月经期出现的下腹痉挛性 疼痛、坠胀感，腰酸或严重者有胃肠呕吐。 原发性痛经与月经时子宫内膜前列腺素含量增高有关。也与子宫平滑肌不协调收缩，造成子宫供血不足、代谢产物积聚，刺激疼痛神经元有关。 病因 临床表现 诊断与鉴别诊断,痛经治疗：心理疏导、前列腺素合成酶抑制剂,布洛芬缓释胶囊 Q12h一粒,经前综合征,周期性反复出现为临床特点，表现为黄体期出现躯体症状、精神症状和行为改变，月经来潮后自然消失。 治疗包括调整生活状态和心理治疗辅以必要的抗焦虑、抗抑郁药物。,药物避孕,药物避孕的机制 （1）抑制排卵（2）改变宫颈粘液性状（3）改变子宫内膜形态与功能使与受精卵着床和胚胎发育不同步（4）干扰输卵管纤毛、肌肉运动及输卵管液的分泌。 口服避孕药的分类 （1）复方短效避孕药（2）紧急避孕药 （3）长效避孕药,激素类药物避孕,长效药物及针剂由于孕激素量大、副作用大、较少使用。 缓释的有皮下埋置及避孕环。,避孕药物的禁忌症,严重的心血管疾病、血栓性疾病：高血压病、冠心病、心脏疾病、脑血管疾病、静脉栓塞、主动脉瘤等等。 急性或慢性的肝脏疾病或肾脏疾病。 恶性肿瘤或癌前病变。 内分泌代谢性疾病：糖尿病、甲状腺疾病等。 哺乳期：产后6周内、哺乳者。 精神病患者需要长期服药治疗。 严重偏头痛反复发作。 年龄35岁的长期嗜烟女性。,口服复方避孕药,短效复方避孕药含雌激素和孕激素，广泛使用。雌激素为炔雌醇，同时含不同类型的孕激素。 低剂量复方避孕药含20-35ug雌激素，合并静脉血栓的风险低，已基本代替既往雌激素含量50ug的口服避孕药。 不同配方（1）单相制剂（2）双相制剂 （3）三相制剂 三种相的雌激素是基本相同的，只是孕激素含量在用药后不同阶段递增。,口服短效避孕药,复方炔诺酮（避孕1号片） 复方甲地孕酮（避孕2号片） 炔雌醇环丙孕酮片（达英-35） 去氧孕烯/炔雌醇片（妈富隆） 紧急避孕药 可考虑用于有雌激素禁忌、偏头痛、嗜烟者。但乳腺癌者禁用。 （1）左炔诺孕酮片（毓婷） （2）米非司酮片25mg/片qdX3-6天,口服紧急避孕药的教育内容,1.性交后越早服药效果越好。 2.紧急避孕药只是一种临时补救措施，不能代替常规避孕药：左旋炔诺孕酮高于常规避孕药5-10倍，长期重复使用有不良影响。对月经周期有影响，多次重复使用造成月经紊乱、不规则出血、长期点滴出血。 3.如在服药后2-3小时内发生呕吐，应马上补服1片。有些人可能需要服用止吐药。,口服紧急避孕药的教育内容,（4）服药后到下次月经前应避免性交或采取另一种可靠的避孕措施。 （5）服用紧急避孕药后，下次月经如逾期1周仍未来潮者，应及时到医院检查确定原因。 （6）紧急避孕药只能对前一次性生活有“事后”避孕作用，用药后不能再有无防护的性交。,避孕药物的副反应及处理,1.类早孕反应服维生素B6片 2.阴道不规则出血，又称“突破性出血” 3.闭经 4.体重增加 双下肢浮肿（必要时停药） 5.皮肤问题 皮肤色素沉着 皮肤座疮 6.头痛、复视，乳房胀痛（必要时停药）,产后出血,居我国产妇死亡原因首位 处理原则主要为正确估计出血量，明确原因并快速止血，纠正休克。 子宫收缩乏力是最常见的原因，首选治疗方法为子宫按摩和应用宫缩剂。 分娩后2小时是高发时段，应密切监护。,产后出血,指胎儿娩出后24小时内失血总量超过500 ml ，剖宫产时超过1000 ml，是分娩期严重的并发症，居我国产妇死亡原因首位。,产后出血病因,子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍是产后出血的主要原因。这些原因可共存、相互影响或互为因果。,产后出血病因,1.子宫收缩乏力 胎儿娩出后，子宫肌纤维收缩和缩复使胎盘剥离面迅速缩小；同时，其周围螺旋动脉得到生理性结扎，血窦关闭，出血控制。所以，任何影响子宫肌收缩和缩复功能的因素，均可引起子宫收缩乏力性出血。,产后出血病因-宫缩乏力,全身因素：紧张、恐惧、体质虚弱或合并慢性疾病 产科因素：产程长体力消耗多；前置胎盘、胎盘早剥、妊高征、宫腔感染等，使子宫肌水肿或渗血，影响收缩。 子宫因素：肌纤维过度伸展（多胎、羊水多、巨大胎儿）；子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌瘤剔除史、产次过多等）；子宫病变（子宫肌瘤、子宫畸形、肌纤维变性等） 药物因素：过多用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂。,产后出血病因-胎盘因素,胎盘滞留 胎盘植入 胎盘部分残留,产后出血病因,软产道损伤 凝血功能障碍,产后出血临床表现,阴道流血：胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤；胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎盘因素；胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留；胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍；失血表现明显，伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤、如阴道血肿。 低血压症状：注意休克早期,产后出血诊断,估计出血量: 休克指数：脉搏率/ 收缩压。,产后出血处理,原则：针对出血原因 ，迅速止血 ；补充血容量 ，纠正失血性休克；防止感染,产后出血处理-宫缩乏力,（1）按摩子宫 （2）使用子宫收缩剂：肌注缩宫素、前列腺素类药物 （3）宫腔纱条填塞 （4）子宫压缩缝合术 （5）结扎盆腔血管 （6）髂内动脉或子宫动脉栓塞 （ 7）切除子宫,产后出血-胎盘因素,保守治疗：药物化疗、动脉栓塞 手术治疗：切除子宫 瘢痕子宫合并前置胎盘、尤其胎盘附着于瘢痕处，处理较棘手，应转上级医院治疗。,产后出血-软产道损伤,仔细缝合、不留死腔、彻底止血。,产后出血-凝血功能障碍,尽早输血、补充凝血因子。,失血性休克处理,密切观察生命体征 呼叫相关人员，建立静脉通道：快速输血、输液。 血管活性药物 防止肾功能衰竭 保护心脏，必要时强心药物 注意无菌操作，应用抗生素,妊娠期高血压疾病,为妊娠与高血压并存的一组疾病，严重威胁母婴健康。 基本病理生理变化是全身小动脉痉挛，内皮损伤及局部缺血。 主要临床表现为高血压，较重时出现蛋白尿，严重时发生抽搐。 基本治疗原则包括休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。,妊娠期高血压疾病,妊娠高血压疾病的临床分类和临床表现（一）妊娠期高血压 （二）子痫前期 轻度 重度 （三）子痫 （四）慢性高血压并发子痫前期 （五）慢性高血压合并妊娠,妊娠期高血压疾病,高危因素：抗磷脂抗体阳性、胰岛素抵抗。,妊娠期高血压疾病,妊娠期高血压：妊娠期出现高血压，SBP 140mmHg和（或）DBP 90mmHg，于产后12周内恢复正常；尿蛋白阴性；产后方可诊断。少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。,妊娠期高血压疾病,子痫前期： 轻度：妊娠20周后出现SBP 140mmHg和（或）DBP 90mmHg，伴蛋白尿0.3g /24h，或随机蛋白尿（+）。,妊娠期高血压疾病,子痫前期重度：血压和蛋白尿持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。出现下述任一不良情况可诊断为严重度子痫前期：1.血压持续升高： SBP 160mmHg和（或）DBP 110mmHg ； 2.蛋白尿5.0g /24h，或随机蛋白尿 （+） ； 3. 持续性头痛或视觉障碍或其他脑神经症状；4.持续性上腹部疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂症状；,妊娠期高血压疾病,子痫前期重度：5 .肝脏功能异常：肝酶异常；6.肾脏功能异常；7.低蛋白血症伴胸腔积液或腹腔积液；8.血液系统异常：血小板下降；血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH升高；9.心力衰竭、肺水肿；10.胎儿生长受限或羊水过少 ；11.早发型即妊娠34周以前发病。,子痫,子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。 子痫发生前有不断加重的重度子痫前期，但也可发生于血压升高不显著、无蛋白尿病例。通常产前子痫较多，发生于产后48小时者约25%。,子痫,子痫抽搐进展迅速，前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快会发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续约11.5分钟，期间患者无呼吸动作；此后抽搐停止，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。,慢性高血压并发子痫前期,慢性高血压孕妇妊娠前无蛋白尿，妊娠后出现蛋白尿 0.3g /24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后进一步加重或出现血小板下降。,妊娠合并慢性高血压,妊娠合并慢性高血压：妊娠20周前收缩压140mmHg和（或）DBP 90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。,预防,补钙 高凝倾向的服用阿司匹林2575 mg,*妊娠高血压疾病,治疗妊娠高血压疾病的基本药物 （一）解痉药物 硫酸镁（子痫治疗一线用药）注射液每日总剂量25克 用法： 5%葡萄糖溶液500毫升 +25%硫酸镁20毫升 静脉滴注 滴速从16滴/分钟开始 平均滴速是1-2克/小时 滴注前检查膝反射存在、呼吸不少于16次/分钟、尿量不少于25毫升/每小时或24小时总尿量不少于600毫升，治疗后每天检测血镁浓度5mmol/L,*妊娠高血压疾病,治疗妊娠高血压疾病的基本药物 （二）镇静药 地西泮片口服5mg/睡前 地西泮注射液治疗子痫抽搐时10mg静脉缓慢推注时间长于2分钟 子痫抽搐时 哌替啶50mg+异丙25mg+氯丙嗪25mg+10%葡萄糖注射液500毫升 静脉滴注 滴速60滴/分钟左右,*妊娠高血压疾病,治疗妊娠高血压疾病的基本药物 （三）降压药 口服药。 拉贝洛尔：为、肾上腺素受体阻滞剂，降低血压但不影响肾及胎盘血流量，并可对抗抗血小板凝集 促进胎儿肺成熟。该药显效快，不引起血压过低或反射性心动过速。50 100mg ，每天34次。,*妊娠高血压疾病,治疗妊娠高血压疾病的基本药物 （三）降压药 静脉用药 高血压急症 拉贝洛尔注射液（Ing Labetalol) 20mg 在2分钟内静注，继而以30分钟再次静注一次 直到获得预期效果。 也可以20mg静脉滴注 每30分钟滴注剂量加倍 直至达到预期效果。每天最大总剂量220,妊娠高血压疾病,（三）降压药 口服药。 硝苯地平：钙离子通道阻滞剂，可解除外周血管痉挛，使全身小血管扩张，血压下降，由于其降压作用迅速，一般不主张舌下含服，紧急时舌下含服10mg.用法：10mg，3次/天，24小时不超过60mg.,妊娠高血压疾病,降压药 口服药 尼莫地平（选择性扩张脑血管） 酚妥拉明（肾上腺素受体阻滞剂） 硝酸甘油：同时扩张动静脉，降低前后负荷，主要用于合并心力衰竭和急性冠脉综合征时高血压急症的降压治疗。 硝普钠：代谢产物氰化物有毒，孕期不宜。,*妊娠高血压疾病,治疗妊娠高血压疾病的基本药物 （四）扩容药和利尿药 不主张使用扩容药是因为极其难控制药物对全身血容量的影响作用。目前，仅用于严重的贫血、严重的低蛋白血症、可选用人血清蛋白、血浆、全血。 不主张使用利尿药是因为在使用药物后容易造成血粘度升高，加重血液在小动脉和微循环中的流动顺应性，加重组织局部缺血的状况。,子痫处理,控制抽搐，纠正缺氧和酸中，控制血，抽搐终止后终止妊娠。 1.一般急诊处理：通畅气道，维持呼吸循环，注意生命体征，避免刺激，预防坠地外伤。 2.控制抽搐：硫酸镁、地西泮，子痫患者产后需继续用硫酸镁2448小时。,子痫处理,3.控制抽搐 收缩压160mmHg,舒张压110mmHg时要积极降压以预防心脑血管并发症。 4.适时终止妊娠：控制抽搐后2小