临床操作规范及注意事项.doc

三十三、口腔颌面软组织损伤清创术口腔颌面部因血运丰富，伤后组织抗感染愈合能力强；而颜面部伤后治疗对容貌美的要求很高，故保存组织、恢复颜面器官的自然形态和完美是至关重要的。要求清创彻底，尽可能保留正常组织，缝合应按整形手术原则，及要求创缘对位整齐，用细线缝合平整，如有组织缺损，应设计局部皮瓣整复，避免因强行拉拢造成继发性畸形或功能障碍。 口腔颌面软组织清伤缝合术的基本操作1.先用消毒纱布保护伤口，然后以等渗盐水或肥皂水洗净创口周围被污染的皮肤。2.常规消毒麻醉后再用大量等渗或1.5%过氧化氢溶液冲洗创口，并尽可能清洗创口表面异物、泥沙、碎片、残屑等。同时检查组织损伤的范围和程度。3.清理创口。创口冲洗后在消毒周围皮肤，铺消毒巾，进行清创处理。原则上尽可能保留组织，一般仅将破碎创缘略加修，去除坏死组织，不必牺牲过多的正常组织。对于新鲜而又整齐的切割伤一般无需切除组织。对眼耳鼻唇舌等处的撕裂伤即使大部分游离也力争原位缝合。浅部异物，如为金属可借助磁铁吸出；深部异物应先最定位摄片，明确后在取出。4.缝合。在48小时甚至更久，如无明显感染均可做一期缝合，根据创口情况设置引流。 缝合时应注意关闭和窦腔相通的创口。暴露的骨面应设法用软组织覆盖。要求创位对位整齐，缝合平整。软组织缺损较大，不能直接拉拢缝合者，应在局部设计带蒂皮瓣修复。要避免因硬性拉拢缝合而造成组织畸形或功能障碍。面颊部损伤清创书 【适应症】全身情况良好或虽有多处伤但治疗已稳定者。 【禁忌症】全身情况差或有其他处严重损伤，如颅脑腹腔等脏器伤至休克等未纠正者。【操作程序及方法】1.单存裂伤可清创后分层缝合，如伤口过长，可设计多个小Z字形切口，交插换位缝合，形成曲线瘢痕，防止直线瘢痕痉挛。2.贯通伤如无组织缺损，清创后先缝合关闭口腔粘膜伤口，再清洗创伤，缝合肌层和皮肤。3.如有口腔粘膜或皮肤少量缺损，可在皮肤及口腔黏膜周围做潜行分离，必要时做附加切口，滑行或转移组织瓣缝合。4.如为组织缺损较多的贯通伤，应行一期皮瓣或复合组织瓣转移修复术，如无条件，可将口腔黏膜创缘与皮肤创缘相对缝合，以消灭创面，所遗留洞穿缺损，以待后期修复。【注意事项】1.注意保留健康组织，部分游离的组织凡有软组织相连清创是可见者均应保留。2.清创时应注意面神经及腮腺导管是否有损伤，并同时分别予以修复。3.清创后缝合时应注意回复口角眼睑的自然位置。 舌损伤清创术【适应症】舌体部分裂伤及舌部分离断。【禁忌症】1全身情况差，应先抢救生命，待生命体征平稳后再清创。2.离断舌破碎严重时间过长或严重污染者。【操作程序及方法】1.2%普鲁卡因或2%利多卡因做舌神经阻滞，可采取下颌牙拔除的舌神经阻滞法，也可以同侧下颌第二磨牙口底粘膜下阻滞舌神经，对不合作者也可作气管插管全麻。一般宜取半卧位。2.清创。舌裂伤，经过氧化氢生理盐水清洗后，首先止血，对舌动脉及分支的破裂，应仔细缝扎。如血管破裂已回缩者应反复清洗揉捏，找到断端。3.缝合。肌用1号丝线缝合，粘膜创口用4号粗丝线褥式加间断缝合，褥式缝合线下可垫以碘仿纱条，以免裂开。尽可能沿舌长度缝合。4.舌尖较小的组织，离断在12以内者一般可不需再植，只需修剪成形后，直接缝合。5.舌体组织离断在12以上时，应将离断的舌组织经清洗后置与抗生素盐水中待用，应尽可能减少离体时间，清洗止血后立即复回原位分层缝合；最好能行血管吻合。【注意事项】1.应注意制动。2.抗生素预防感染。腭损伤清创术【适应症】1.筷子，木棍刺伤至软腭裂伤。2.枪弹伤造成硬腭穿通者，小伤口无需手术，大伤口应清创缝合。【禁忌症】1.伤道过深达颅底，怀疑有颅脑损伤，应严密观察并处理颅脑伤，硬腭损伤应在其后处理。2.怀疑伤道深部有异物且暂时无法取出者只能清洗探查，异物取出前不可严密缝合。【操作程序及方法】1软腭裂经清洗清除异物后，小裂伤即可直接缝合；较大裂伤缝合后局部可覆盖碘纺纱布，以保护伤口，如有腭大动脉或分支出血，应缝扎止血。2.如有缺损或硬腭穿通，可在硬腭两侧做松弛切口，沿骨面剥离粘膜骨瓣膜向中央拉拢缝合，两侧遗留的骨面用碘纺纱条即可。【注意事项】1.术后保持口腔清洁，饭后漱口或以过氧化氢溶液，等渗盐水擦拭。2.术后七日拆线。33.婴幼儿只需缝合12针者，易用局麻,忌在无气管内插管麻醉条件下用硫喷妥钠，氯胺酮等基础上麻醉，以防误吸。 腮腺损伤清创术【适应症】1.面颊腮腺咬肌区裂伤并已波及腮腺。2.颜面部裂伤伴腮腺面神经或腮腺导管损伤。【禁忌症】全身情况差，应先抢救生命，待生命体征平稳后在清创。尤其是神经导管吻合术的患者。【操作程序及方法】1.单存颜面部及腮腺裂伤清创后应将腮腺实质割裂处做切缝扎，然后按腮腺筋膜，皮下及皮肤分层缝合，术后加压包扎。2.腮腺裂伤伴某些面神经分支断裂损伤时，应在上述处理同时做神经断端外膜束膜缝合，如有缺损，轻者可松解吻合，缺损较多者应作神经移植。3.腮腺导管损伤。应找到导管短短部位。如为腮腺导管实质内分支导管断裂，一般因纤细而无法吻合，可行腺体结扎；如为腺体导管中段断裂可作端端吻合，并由口腔导管口插入塑胶管至吻合近心端；如为导管口外损伤，又难以看清，可分离导管，松解延长后在相应口腔黏膜面再造导管口；如为导管缺损较多，前后断端清楚可见，可就近切取一条静脉（如面前静脉和面后静脉）做移植再造导管，仍需从口内导管口插入塑胶管，一直通过两个吻合口。术后清洗，分层缝合伤口，局部轻压包扎。4.若因局部缺损严重，导管无法吻合者，可直接结扎导管，术后加压包扎。【注意事项】1.单纯腺体裂伤，应确切缝扎，术后加压包扎，并于饭前口服0.3Mg，以防涎瘘形成。2.吻合或静脉移植导管再造术后不可过分加压，应固定好塑胶管，经常观察唾液引流是否通畅。术后36周拔管。 唇部损伤清创术【适应症】唇部损伤，部分唇离断伤。【禁忌症】全身情况差，应先抢救生命，待生命体征平稳后在清创。【操作程序及方法】1.唇单纯裂伤 如唇动脉断裂出血，应允与结扎。清创时尽量保存组织，缝合时用0号丝线先关闭口腔黏膜伤口，然后将两侧唇红缘确切对位，左定点缝合，再按肌层，皮肤-皮下（粘膜-粘膜下）分层缝合。如口角有创伤，术后应用胶布做纵向拉拢固定，以免口裂运动影响其愈合。2.唇离断伤 应经术前处理，争取在短时间内恢复再植到原位，缝合方法同上。【注意事项】1.有组织缺损者，如离断的唇组织完整，应尽快清洗，切勿揉搓挤压，置于抗生素等渗盐水中保存。争取短时间内再植。2.唇部缝合时应特别注意恢复唇弓，唇峰，唇珠等解剖标志及形态。三十六颌面骨骨折复位固定【适应症】1.新鲜单纯下合体骨折，轻度移位，全口牙列完整者。2.因恶心，呕吐口底肿胀者或舌根损伤，脑外伤伴下颌骨骨折者，可做牙间结扎暂时性固定。【禁忌症】骨折线两侧牙松动，不宜用此方法。【操作程序及方法】1利用骨折线两侧两个以上的牙，每个牙间隙穿一根医用不锈钢丝，具体方法是从远中穿入牙间隙，绕过舌侧再从近中牙间隙穿出颊侧，用持针器夹住钢丝两端，一律按顺时针方向拧紧钢丝。2.手法复位，钢丝固定。现用手法将错位的骨折段复位，然后将骨折线两侧两个牙的结扎钢丝交互拧成一股钢丝即可。【注意事项】1.本法操作简便，复位即可止血，但因固位力量不够，多用暂时固定，带伤情允许是改用其他方法固定。2.一般固定46周。即可拆除钢丝。 牙弓夹板结扎固定术【适应症】因外伤造成的牙挫伤，牙脱位再植，牙槽突骨折。【禁忌症】牙全部松动且健侧牙明显少于患牙。【操作程序及方法】1. 夹板弯制成形 直接在患者口腔内或在石膏牙模型上弯制夹板，使夹板与每个牙的牙颈部接触，长度应包括松动牙或骨折范围以及附近的2个以上健康牙。末端应嵌入牙间隙内，以免末端刺伤软组织或夹板左右串移。2. 牙弓夹板结扎固定 将夹板置于预定部位，用结扎丝逐牙结扎，并将末端外置于牙间隙，以免刺激软组织。【注意事项】1. 结扎固定应能确切恢复原来的咬合位置，并应固定坚固而不松动。2. 如在固定后有个别牙早接触，应调整复位或适当磨改，以消除创伤牙合。3. 术后注意口腔卫生，饭后漱口。4. 一般于术后68周拆除结扎。颌间弹性牵引复位固定术【适应证】1. 上下颌骨及牙槽突骨折后咬合错乱不能用手术复位时。2. 已有纤维性愈合的骨折咬合不佳者。3. 陈旧性骨折咬合错乱再手术骨切开后。【禁忌症】损伤早期，口底、咽侧高度肿胀并有呼吸困难又无气管切开指征者。【操作程序及方法】1. 弯制夹板 根据伤情和牙列形态，按骨折段分段设计，牙弓夹板应贴敷在每个牙的牙颈部；夹板的挂钩应每隔11.5设制一个，挂钩的长度约3mm。2. 夹板固定 可按分段夹板分别固定。3. 复位牵引 使上下颌恢复伤前的咬合关系，将剪好的橡皮圈挂在上下牙弓夹板的挂钩上，应该注意牵引方向要与复位方向一致。4. 有条件者尚可用正畸托槽 方法时先在每个颊侧牙面酸浊，然后用树脂粘合剂逐一将托槽粘固，待粘固后通过沟槽穿入卡环丝粘固，最后再用橡皮圈牵引固定。【注意事项】1. 如欲同时行骨间固定术时，颌间牵引应在骨间固定术之前施行。2. 可根据牙咬合情况，适当调整橡皮圈牵引方向或增加橡皮圈数。咬合恢复后12d，可采用不锈钢丝结扎固定上下颌牙弓夹板。3. 有上颌骨骨折的病例，颌间牵引期需辅以颅颌弹性绷带固定。4. 一般于术后46周拆除牙弓夹板。对髁状突骨折病例，可在2周后将颌间持续弹性牵引改为夜间弹性牵引。5. 术后进流质饮食，保持口腔清洁。小环结扎颌间固定术【适应证】1. 下颌体单发线型骨折，无明显移位者。2. 下颌创伤缺损后期植骨术的综合辅助固定。3. 一侧上颌骨骨折无移位者。【禁忌证】拟结扎的牙有明显松动。【操作程序及方法】1. 小环形成 将每段钢丝剪成10cm，对折后，用牙科探针将其按顺时针方向扭成环孔。2. 小环颌间结扎 先将环孔另端两根钢丝由颊侧牙间隙穿入由舌侧引出，并将两根钢丝分开，再分别由相邻两牙间隙舌侧穿入，由颊侧引出，将其中一根钢丝穿过环孔下两钢丝之间，拉紧后按顺时针方向扭紧，即完成一侧小环，同上操作再完成对侧小环。最后用一钢丝穿过上下两个环孔并扭紧结扎即使上下颌固定于正常咬合关系。【注意事项】同本章“三十六”中的“牙弓夹板结扎固定术”。上颌骨骨折骨间固定术【适应证】开放性上颌骨骨折，创口与骨折线相通。上颌骨各型骨折已纤维愈合，伴有咬合错乱，伤后已久，需做Le Fort型骨切开术，重建咬合关系。【禁忌证】全身情况差，应先抢救生命，待生命体征平稳后再做复位固定。【操作程序及方法】1. Le Fort型骨折或陈旧性上颌骨骨折错位愈合，需做Le Fort型骨切开术以纠正咬合时，宜做前庭沟黏膜切口。向上牵开上唇，切开双侧上颌第一磨牙之间的前庭沟黏膜及骨膜，向上剥离至犁状孔基部，显露骨折线。用骨膜剥离器循骨折线伸入并充分撬动，用刮匙刮净骨折线内的纤维骨痂并清除碎小骨片。2. 手法复位同时令患者上下颌咬紧，如咬合关系良好，即可在相应部位钻孔，之后用钛板固定。如稳定性尚不足，可辅以颅颌弹性绷带或单颌牙弓夹板固定。3. Le Fort、型骨折，因需同时显露鼻骨、眶下壁及颧骨，可在局部做皮肤切口，也可通过发际内冠状切口及睑下切口。如为单侧骨折，仅做半冠状切口及一侧睑缘下切口即可。手术方法如下。（1） 在前额发际后约3cm处，从一侧耳前颞部经额顶部至对侧耳前颞部做冠状切口。切开头皮、皮下组织、帽状腱膜及骨膜。沿骨面及颞筋膜表面剥离、翻转前额头皮瓣。剥离眶下壁、眶外侧及内侧壁，即可显露鼻骨、泪骨、额骨眶突、颧骨。应注意保护内眦韧带；此切口可充分显露眶外侧壁及颧骨颧弓；如有上颌骨颧颌缝、颧骨眶突及颧弓骨折，均可在复位后用医用不锈钢丝或微型钛板固定。（2） Le Fort、型骨折多同时有眶下壁联合颧颌缝骨折，需另做下睑下缘切口，即在睑缘下23mm处弧形切开皮肤、皮下及骨膜，分离显露眶下骨折线，复位后将上颌骨额突及颧突两处做固定即可。【注意事项】1. 伴有鼻旁窦穿通者，注意预防术后感染，应给抗生素57d。2. 骨折复位固定应以恢复咬合关系和面形为标准，必要时术后辅以吊颌帽。3. 术后7d拆线。如无反应，微型钛板及结扎医用不锈钢丝可不取出。下颌骨骨折骨间固定术【适应证】下颌固体部正中骨折、颏孔部位骨折、下颌角骨折及髁突颈部骨折，有错位及牙合紊乱。【禁忌证】全身情况差，应先抢救生命，待生命体征平稳后再做复位固定。【操作程序及方法】1. 下颌骨正中部联合骨折，可采用颏下切口及内切口进路，即在下颌前庭沟由下颌双侧尖牙之间横行切开黏膜、黏膜下组织及骨膜，用骨膜剥离器将骨膜分离，显露骨折线。移位骨段手法复位，采用小钛板，上下各固定一枚。夹板放置在牙根尖下方。此切口可用于颏孔部位骨折，不同的时剥离范围要过颏孔远中，注意保护颏神经，夹板放置颏孔骨折线近下颌体下缘，术后宜在双侧下颌第一磨牙之间附加单颌牙弓夹板作辅助固定。2. 下颌角骨折颌下切口进路。切开皮肤、皮下组织、颈阔肌。骨折线位于咬肌区后方，应切开颈深筋膜，分离解剖面动脉及面前静脉，必要时结扎切断该血管，注意保护面神经下颌缘支。从下颌下缘切断咬肌后份，沿骨面向上分离掀起咬肌，显露骨折线，如错位明显，应清除其周围血块或纤维肉芽组织，用持骨钳夹持两骨断端，手法复位。3. 选用小钛板，先在设定部位钻孔，在将螺钉就位后逐一拧紧。如采用偏心动力加压接骨板，仅靠下颌体下缘安置一枚即可。最后清洗创口，分层缝合肌肉、皮下及皮肤，创腔内置入一橡皮片引流。4. 下颌角骨折口内切口进路。在翼下颌韧带前1cm处做纵行切口，切开黏膜下至磨牙后外侧，切开骨膜，显露下颌支前缘及外斜嵴，剥离骨膜直至下颌角外侧面，显露骨折线用骨膜剥离器及持骨钳，撬动复位。在恢复正常咬合关系后，用口内专用器械，将螺钉拧紧。如无条件，可在相应口外皮肤上做两个长0.5cm小切口，钝性分离至小型接骨板的眼孔，伸入特制套筒扳手，将螺钉拧紧。5. 髁突颈部骨折。髁突颈部骨折高位者由关节头折裂至颏颈前下；低位者多由颏颈前折裂至颏颈后下方。6. 刻骨颈部高位骨折骨间固定术宜由上入路，即由颞部至耳前做弧形切口，为隐蔽起见，耳前切口应沿耳轮脚皱褶至耳屏游离缘。切开皮肤，沿颞筋膜表面翻起皮瓣，耳屏前切开皮肤，沿软骨表面向前分离，在颧弓表面紧贴骨膜向前分离，显露关节囊。切开关节囊，必要时为使髁突复位，可切断大部分翼外肌。7. 在充分剥离关节头及颈部显露骨折线后，用自动牵引器牵拉暴露术野。将微型接骨板跨越骨折线用螺钉固定。术后分层缝合关节囊、皮下组织及皮肤。皮肤缝合宜用5-0细丝线，创内放置橡皮片引流。8. 髁突颈部低位骨折骨间固定术应从下颌下切口入路，切断咬肌附着，翻起咬肌，钝性分离达髁突颈部显露骨折线。在下颌下切迹后斜面分离，并切断部分翼外肌，用剥离器将前移的髁突颈复位，可用小钛板固定骨折线。【注意事项】1. 以上各类骨折复位固定后，均应进流食2周，软食46周。2. 下颌角骨折口内切口入路，应有良好的纤维光束照明。3. 髁突颈部骨折，切断部分翼外肌，填塞纱布暂时复位固定时，术后勿忘将纱布抽出。眶底骨折复位固定术【适应证】1. 眶底骨折致眼球陷没，伴有复视。2. 下直肌牵拉试验阳性。3. 影像学检查。眶内容物下移或嵌入上颌窦眶底粉碎骨折。【禁忌证】全身情况差，应先抢救生命，待生命体征平稳后再复位固定。【操作程序及方法】1. 眶底显露 下睑睫毛下切口，即在睫毛下3mm做一与睑缘平行的弧形切口，外界不要超过眶缘，切开皮肤、皮下组织，分离眼轮匝肌至睑板、眶隔表面向下分离，分离至眶下缘在其下方切开骨膜，沿骨面剥起眶底骨膜，直达眶底骨折处。2. 眼球复位，眶底修复 在保护眶下神经的情况下将下直肌和眶内容从粉碎骨片间和穿孔处解脱出来，可用眼科有齿镊在距眼球57mm处夹持下直肌向上、外牵拉，同时试验眼球各方向运动。眶底探查要注意确认骨缺损的后缘，对缺损可用游离骨片或其他成品生物材料植入，并用医用不锈钢细丝将其固定于眶缘。3. 泪骨及内眦韧带复位 眶下壁骨折同时有鼻骨及泪骨骨折者或内眦韧带撕脱时，眼球除向下、向后陷入外，同时还有外移。因为内眦韧带附着于泪骨泪囊窝底，所以在眶底植骨修复同时，需用医用钢丝将骨折移位的泪骨固定于已稳定的鼻骨上。【注意事项】1. 分离显露眶下壁骨折线时，切勿切开眶隔，下直肌及眶蜂窝组织疝出嵌入上颌窦者，应剥离显露全部骨折线及骨缺损各边缘，以便将其松解复位，恢复眼球正常运动。2. 内眦韧带脱离时如与泪骨相连，应将泪骨复位固定于鼻骨，如鼻骨亦有骨折，应先固定鼻骨；如为内眦韧带附着撕脱，应将其缝合复位。3. 术后常规抗生素预防感染。鼻-眶-筛骨折复位固定术【适应证】不同程度和类型的鼻-眶-筛骨折及面中1/3多处骨折。【禁忌证】颅脑损伤、生命体征改变不易耐受全麻手术及有生命危险的患者。【操作程序及方法】1. 在明确骨折范围后可选择眶周（邻近）切口、冠状切口、口内切口，充分暴露术区。2. 使眶内侧壁、眶底、鼻骨等重新复位，尤其是内眦韧带附丽的骨片，眶内容物软组织嵌顿应小心剥离。3. 复位后的固定尽量用金属小钛板行坚固内固定，眶周、鼻骨、内眦韧带尤为重要。对于内眶韧带附丽的骨片可用钢丝穿鼻固定。【注意事项】1. 筛骨底板内二筛窦血管破裂易引起眶内血肿，其后方有视神经孔，手术时切勿损伤。2. 鼻-眶-筛骨折常伴有颅前窝骨折，操作时