呼吸机相关肺炎的诊断与预防 ppt课件

呼吸机相关肺炎 的诊断与预防,中华预防医学会医院感染控制分会 复旦大学附属中山医院 高晓东,2019/4/17,1,ICU感染监控的重点环节在哪里？,控制医院感染的一系列技术规范、标准？（有哪些？） 建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制？ 严格执行有关规章制度和技术操作规范？ 隔离衣、口罩、帽子、鞋套、踏脚垫？ 医院感染发病率和漏报率监测？ 严格的环境消毒？空气消毒或层流？ 手卫生？ 隔离措施？（隔离谁？怎么隔离？） 定期环境（空气、物表与手）微生物监测？ 抗菌药物管理？,2019/4/17,2,ICU的主要医院感染是什么？,VAP CR-BSI CR-UTI 耐药菌感染： MRSA，ESBL，MDR/PDR-PA与AB，CD，KPC，VRE 感染暴发,感染管理：向ICU进军！,2019/4/17,3,2019/4/17,4,呼吸机相关肺炎VAP定义,NNIS对VAP的定义进行了严格的限定，即病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制呼吸,启动MV24h后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内发生的肺炎。 MV最初4天内发生的肺炎为早发性VAP，5天者为晚发性VAP,ICU医院感染专项监测：三种导管相关感染监测的制度化,2019/4/17,5,为什么我国的VAP发病率远高于欧美？,HAP占全部医院感染30%以上 VAP发病率： 中国：1530/1000VD 欧美：5/1000VD,2019/4/17,6,2019/4/17,7,发病机制与 危险因素,什么是VAP最重要的发病原因？ 口咽和胃腔细菌吸入 气溶胶吸入 直接接种与交叉污染 血道播撒,2019/4/17,8,采取何种方法可以使医院内肺炎的发病率降下来?,保暖 室内通风 翻身拍背 增加抵抗力 注意营养和休息 加强消毒隔离工作 ?,2019/4/17,9,预防医院内肺炎的有效方法,降低口咽部和上消化道定植 经常口腔卫生 选择性消化道脱污染(SDD) 通气时间较长的病人避免鼻腔插管 防止口咽部分泌物吸入 半卧位 经常校正鼻饲管位子，调整进食速度和量以避免反流 使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管 使用ETT管，能进行声门下吸引 保护胃粘膜的特性 尽可能肠内营养 使用硫糖铝，胃粘膜保护剂 治疗休克和低氧血症 减少外源性污染 合适的手卫生 气管腔内吸引时保持远端无菌 密闭气管腔内吸引系统 使用湿鼻替代加热的湿化器 减少回路管道的更换频率,2019/4/17,10,美国目前推行的预防VAP bundle,床头抬高至少30度Head of bed - 30 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机Sedation Holiday/weaning 用应激性溃疡预防药物Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis 口腔护理：用洗必泰冲洗每26小时Oral care 深静脉血栓预防Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophylaxis 插管气囊上方分泌物的吸引（？）,床头(HOB)抬高30度,2019/4/17,11,2019/4/17,12,仰卧位与半卧位 VAP发病率 仰卧 23 半卧 5,VAP预防措施的证据,Lancet 1999; 354:1851-58,预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成3045度角（IB）,争议与难点,学术争议 原文设计和结果方面的不足 实施难点 增加护理工作负担 护理上是否有此要求？ 如何避免身体下滑？ 脑出血不应该是半卧位的禁忌？ 生命体征平稳才能采取半卧位 插有胃管的病人，半卧位更重要,2019/4/17,13,防止口咽部分泌物吸入 Prevent aspiration of oropharyngeal secretions,半卧位 nurse patient in semi-recumbent position 经常校正鼻饲管位子 verify position of feeding tubes routinely 调整进食速度和量以避免反流 adjust rate & volume of enteral feeding to avoid regurgitation 使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管 use of feeding tubes distal to pylorus (nasoduodenal/nasojejunal) tube 使用特殊的ETT管，能进行声门下吸引 use of special ETT which allows suctioning of subglottic secretion,2019/4/17,14,口腔卫生与脱污染,2019/4/17,15,口腔护理的意义,ICU重症病人 唾液分泌量减少，口腔黏膜容易干燥 唾液中含有蛋白质，如果不清洁，易引起口臭 口腔内的分泌物易流入气管引起吸入性肺炎 口腔自洁作用低下，容易引起口腔感染 插管后食物对牙床牙肉的刺激消失，牙床牙肉功能退化,2019/4/17,16,口腔护理的方法（1）,含漱法： 适用于无意识障碍的患者 每餐后和就寝前，每日数次 目的：频繁漱口能够使口腔湿润，清除大块残渣和分泌物，防止黏膜干燥和促进口腔自洁作用，有利于口腔周围肌肉的运动 方法：操作时戴手套，协助患者侧卧位，有麻痹或偏瘫的患者，麻痹或瘫痪侧向上，在患者颈下围毛巾，用吸管或注射器往口腔注水，在口腔上下、左右、前后56次含漱，一边操作一边解释说明,把弯盘放在患者嘴旁让水从一侧口角流出,【例】日本介绍老年人的口腔护理,2019/4/17,17,口腔护理的方法（2）,刷牙法 适合有牙患者、轻度吞咽困难或气管切开患者 时间：三餐后，就寝前，每日4次 目的：清洁口腔，促进唾液分泌；增强自洁作用防止肺炎的发生；预防二次感染；加强口腔周围器官的功能，使患者舒适；刷牙适宜刺激可带来爽快感。 用物准备：牙刷2个(要选用刷毛小的,1个硬一些,另1个软一些。硬的是为了除去牙根处的牙垢;软刷毛是为了除去舌苔,同时对牙床,黏膜和舌进行按摩),牙膏,舌钳子,压舌板,棉签45个,纱布,毛巾,吸管,牙线,注射器,口杯,弯盘,漱口水(10%双氧水,加入薄荷油的2%重曹水,10%柠檬水等),必要时准备开口器、吸引器。 ,2019/4/17,18,口腔护理的方法（3）,口腔清拭法 适用于有出血倾向、无牙、开口困难、不能含漱、有意识障碍、可能紧咬牙刷的患者。 时间:三餐后,就寝前,每日4次。 目的和用物：同刷牙法。,2019/4/17,19,如何让护士改进口腔护理方法？,现状 采用盐水棉球作口腔护理 口腔护理的工具，没有办法收费，做一次亏一次 有采用“口泰”（洗必泰和甲硝唑复合制剂） 口腔护理每人每天只能收费4元 口腔护理棒，操作不方便,困惑 洗必泰作为口腔护理液安全吗？误咽对身体有无伤害？长期使用敏感性会下降吗？ 用0.15%洗必泰，目前药房只有4%葡萄糖洗必泰溶液，是否可以稀释 利康公司4%葡萄糖洗必泰溶液在瓶签上写明不得口服，因此不可用作口腔护理？ 洗必泰用于口腔护理，护理质控同意吗？ 口腔护理适应于卧床等不能自行进行口腔卫生的病人 现有操作确应改改了，徒有虚名，很难达到效果,2019/4/17,20,口腔卫生用具,2019/4/17,21,降低口咽部和上消化道定植 Reduce colonisation of oropharynx and upper GIT,经常口腔卫生：洗必泰口腔冲洗 regular mouth toilet 选择性消化道脱污染 Selective decontamination of the digestive tract (SDD) 通气时间较长的病人避免鼻腔插管 avoid nasotracheal intubation in prolonged ventilation,2019/4/17,22,选择性胃肠道脱污染预防肺炎的作用,2019/4/17,23,插管气囊上分泌物引流,2019/4/17,24,2019/4/17,25,使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流 气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除,VAP预防措施方面新的证据与进展,减少外源性污染,2019/4/17,26,减少外源性污染 Reduce contamination from exogenous sources,合适的手卫生 proper hand-washing 气管腔内吸引时保持远端无菌 maintain sterility during tracheal suctioning 密闭气管腔内吸引系统 closed endotracheal suctioning system 使用湿鼻替代加热的湿化器 use of HME vs heated humidifier 减少回路管道的更换频率 reduce frequency of circuit changes,2019/4/17,27,容易产生遗漏,手掌,手背,2019/4/17,28,手卫生,Hand Hygiene Technique酒精,2019/4/17,29,手动洗手龙头,横向情况,2019/4/17,30,上海市11所医院ICU多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-ABA）定植情况调查,2019/4/17,31,皂液和快速手消毒液用量,2019/4/17,32,国外文献报告：ICU 快速手消毒液2475ml/d.床,2019/4/17,32,Gloves are not a substitute for handwashing!,2019/4/17,33,手套阻隔性测试,2019/4/17,34,病人护理区域的清洁和消毒策略应考虑到,病人直接接触的可能 手接触的程度和频率 表面被体液或环境来源微生物污染的潜在可能（如污渍、灰尘和水）。,2019/4/17,35,物表清洁消毒,吸痰与隔离,如果预计会有呼吸道分泌物污染，则应穿隔离衣，并在处理下一病人前更换隔离衣（IB） 气管切开应在无菌环境下进行（IB），更换气切套管要注意无菌技术，重置的套管要进行灭菌或高水平消毒（IB） 如果是开放吸引系统，要采用一次性无菌吸引管（II）。去除吸引管上的分泌物，要用无菌水（IB）。不同病人间作吸引时，要更换整个长条吸引管，并且更换吸引瓶（IB）,2019/4/17,36,上海市ICU环境中PDR-AB污染严重,2019/4/17,37,无创通气技术,2019/4/17,38,无创通气,严格掌握气管插管或切开适应证。 使用呼吸机辅助呼吸的病人应优先考虑无创通气。,2019/4/17,39,VAP预防措施新证据,呼吸机回路管道更换问题 同一病人使用的呼吸机，其呼吸回路管道，包括接管、呼气活瓣以及湿化器，更换时间不要过于频繁即短于48小时的间隔（IA） 回路管道更换 (3篇) 无显著性差异,2019/4/17,40,2019/4/17,Dr.HU Bijie,41,Meta-analysis of RCT investigating the relationship between ventilator-circuit-change frequency and the risk of VAP 呼吸机回路管道更换,systematic review and meta-analysis pneumonia in mechanically ventilated adults: Oral decontamination for prevention of 2007;334;889-; originally published online 26 Mar 2007; BMJ,2019/4/17,41,医疗器械去污染,2019/4/17,42,Contamination of Hands and Environment,First cleaning, then disinfection (if appropriate),2019/4/17,43,Do caregivers acquire MRSA from environment?,42% of 12 nurses contaminated gloves with MRSA by touching objects in room of patients with MRSA in wound or urine WITHOUT ANY PATIENT CONTACT!,Boyce J Environmental contamination makes an important contribution to hospital infection J Hosp Infect 2007;65:50-54.,2019/4/17,44,关东病院设备科-保养与维修,2019/4/17,45,2019/4/17,46,键盘需要引起足够重视,2019/4/17,47,仪器表面的屏障保护,在进行病人护理时频繁地被手套接触 容易被体液污染 难以清洁,不透气的纸张、铝箔和塑料或者防水盖子均适用于作屏障保护。,卫生保健机构环境感染控制指南2003CDCHICPAC,2019/4/17,48,每天评估，尽早撤机,2019/4/17,49,Changing Views of VAP,No longer just an “