身心合一当代医学人道主义构建原则.doc

身心合一：试述当代医学人道主义原则的构建*本文为河北省社会科基金项目“医学人道主义思想研究”（HB2011QR34）阶段成果。作者简介：李振良（1968-），男，河北河间人，河北北方学院生命科学研究中心教授，哲学博士。李肖峰（1966-），女，河北张家口人，河北北方学院基础医学院教授，哲学硕士李振良 李肖峰 （河北北方学院生命科学研究中心，河北 张家口，075000）摘要：医学人道主义是由一系列原则构成的体系。当代生命伦理学原则虽有争议但可为医学人道主义原则的构建提供框架基础。对医学人道主义原则的构建应当始终体现身心合一这一认识基础。综合当代伦理学的各种原则以及学说，医学人道主义原则应当包括：不伤害、尊重、同意、共济。关键词：医学人道主义；伦理学原则；身心合一Body-mind Harmonization: On the Construction of Modern Medical Humanisms PrincipleLi Zhenliang; Li Xiaofeng(Life Science Research Center of Hebei North University, Hebei, Zhangjiakou, 075000)Abstract: Medical humanism is a system consisted of a series of principles. Modern bioethics principle with its disputation could contribute to the construction of principles of medical humanism and provide the frame foundation for it. Body-mind harmonization is the cognitive foundation of medical humanism all along. Summarize the modern principles and doctrines, the principle of medical humanism includes: non-harm, revere, respect, agreement and mutual aid.Key words: Medical Humanism; principle of ethics; Body-mind Harmonization医学人道主义是医学理论和实践中的重要问题，是医学伦理学的基础性原则，也是医学的永恒主题之一。对医学人道主义的研究，我们必须明确以下几点：（1）医学人道主义不仅是伦理原则，而是影响医学行为和伦理道德的一种价值观念；（2）医学人道主义体现着一般人道主义的本质内涵，由于医疗卫生事业的特殊性，使得其在医疗卫生工作中的作用比起其他的领域更具特殊意义；（3）医学人道主义不是一成不变的，它始终随社会的发展、医学的进步而不断完善自己的思想内容；（4）医学人道主义具有现实性的基础要求，也有理想性的追求。作为对人们行为的一般标准或规范是现实的，人人都可以感受和人人可以遵照行动；作为更高的目标，对人的本身价值、社会人类价值意义上级追求又呈相对理想性。无论是从医学模式的转变还是医学观的转变来看，当代社会都对医学人道主义的属性和医学人道主义的内涵提出了新的要求，这也为医学人道主义思想的重构建立了主观和客观的前提。1 生命伦理学基本原则简析 对于医学人道主义原则体系的重构，最可资参照的应当是生命伦理学的原则框架。作为一门应用学科，生命伦理学的框架是由它的基本或主要道德原则所支撑起来的。恩格尔哈特在生命伦理学的基础中提出允许(允诺)原则和行善原则的“二原则说”。邱仁宗认为“伦理学原则是在一定条件下针对一些实践中遇到的问题提出和形成的，而问题是人类实践过程中产生的，往往是由于产生了历史教训，防止今后再发生类似的问题。”基于此，他提出了具有中国特色的伦理学原则：尊重、不伤害/ 有益和公正 “三原则”，其中尊重包括自主性、知情同意、 保密、隐私，公正包括卫生资源的宏观分配与微观分配。1当代影响最大并被广泛认同的伦理学原则当是贝奥切普和查德里斯提出的四原则，即行善(beneficence)、自主(autonomy)、不伤害(non-maleficence)和公正(justice) 。贝查四原则自被提出以来，一直是作为现代生命伦理学的金科玉律来对待的。Gillor R认为，四原则加上审视方法提供了达到卫生保健中伦理议题的简便的、可接近的和文化中性的通路。这个通路是立足于四个普世的、基本的道德共识，它提供了一个共同的、基础的道德解析框架和一个共同的基础道德语言。2 “四原则”也被认为是恰当地揭示了当今卫生保健伦理的原则有助于平息多元社会的道德冲突，而且叙述了什么是卫生保健伦理领域中合适的请求。3贝查的伦理学四原则被广泛接受为生命伦理学的基础并不是没有争议的。例如，Bernard Gert等人批评贝查的“四原则”是原则主义(principlism)，认为其“仅仅是提供了一个道德账单的框架就试图用它去评判所有的问题”，不能处理发生患者“不同意”情况下的所有问题。4在此基础上作者提出的系统主义的伦理方法。 虽然贝查试图建立超文化的伦理学原则，但沈铭贤认为它具有着极鲜明的西方文化色彩，表现为它把自主原则列为首要原则，这与西方追求个人价值和个人权利的传统是一致的，而与东方强调集体主义精神的传统有冲突，因此认为应当将行善作为第一原则，而自主列为第二位。5因为“我们更重视和强调生命科技和医学要为人类造福这样宏观的整体的善”。6许志伟从文化论的角度批评到：“北美生命伦理学重视个人利益而轻视集体责任。生命伦理学关注的问题，大多是建立在私人经济及私人权益的考虑上的。强调个人自主权的首要生命伦理原则也体现了这种趋势：偏向个人利益而轻视群体及社会的责任，尤其是忽视了对社会贫困阶层、处于社会不利边缘、受社会歧视与偏见的人群的责任”。7 无论是原则主义还是系统主义，无论是四原则还是三原则，伦理学的基本原则都是作为指导伦理行为的准则出现的。而医学人道主义是医学伦理学的一条原则还是本身构成了伦理学基本原则的另一种表述呢？医学人道主义可以看作是医学伦理学的一种目标追求，而这种目标追求又是由一系列规范的基础性原则构成的。 2 医学人道主义是一系列原则构成的体系长期以来，医学人道主义是作为一个医学道德的基本概念使用的，其本身似乎是自足的。然而，经过数千年的发展变化，“人道主义”的内涵始终发生着变化。特别是当代生命伦理学打破了传统医学人道主义的出发点和思维方式，为人道主义注入了新的内涵和新鲜血液。 这些都为医学人道主义重构打下了坚实的理论基础。一系列国际性医学伦理学文件，进一步丰富了医学人道主义的内容，其对医疗实践、医学技术、医学研究各个方面和环节的规定，进一步强化了医学人道主义的价值导向作用。8当代医学人道主义的重构是一个难度极高而又极端严肃的问题，医学科学的发展为当代医学人道主义的重构提供了技术背景，西方医学伦理学和生命伦理学为当代医学人道主义的重构提供了理论的支撑。医学人道主义作为医学伦理学中的基础性问题，绝不能失去传统的美德，同时又不能简单地归结为医学道德。医学人道主义应当通过一系列的原则体现出来，医学美德则建立于这些原则之上和渗透于这些原则之中。医学人道主义体系中没有原则是不可取的，甚至是危险的。医学人道主义虽然不能归结为“原则主义”，但也不能简单地归结为“美德主义”。它应当以人的“身心合一”为基础，构建一系列的相互关联和渗透的原则体系。这些原则不是孤立的，而是受着社会伦理生活的大环境的影响，与社会伦理的大环境密切相关。关于医学人道主义重建原则，孙福川教授提出了两条思路9：一是单一原则的与时俱进、改造完善。也就是说，依据和适应医学人道原则重构的必然性、必要性（克服传统医学人道主义的局限，解决一系列医德矛盾的客观态势，成就当代中国医学伦理学建设的基础工程等）的现实要求，遵循“四个统一”（生命神圣论、质量论、价值论的统一，医学道德美德论、公益论、智慧论的统一，医学人道主义、功利主义的统一，医德实践他律、自律的统一）和“两个求新”（在继承优良传统中求推陈出新，在同国际接轨中求移植创新)的指导思想，彻底改造、完善医学人道主义，使其超越传统、丰富内涵、拓展外延。 其二是将不同层次的多项原则优化组合成准则体系。也就是说，将多项原则依据其内容、地位、作用等差别，划分为大原则和小原则，准确地说应该是基本原则和具体原则，或称原则和准则，然后再让它们分工合作，组合成为一个多层次，但却缺一不可的完整的准则体系。 本文认为，第一种重构方式是一种理想化的构建模式。其目标是通过一次构建起到一劳永逸的效果，成为指导医学人道主义实践的唯一原则。但这种模式是不可能实现的，因为当代医学人道主义虽然有着当代的特点，它仍然是传统医学人道主义发展的产物，它即不可能脱离历史传统，又不可能一成不变地成为“绝对真理”。当它不再能指导将来的医学实践时，是不是需求将其推倒再次重建呢？第二种重构方式注意吸收当代伦理学原则的成果，因为它们是在医学伦理学理论与实践中浓缩和总结出来的，具有理论上和实践中的合理性，因此应当作为重构医学人道主义原则的依据。但是，这个“原则体系”应满足以下一些基本要求：（1）不能过于复杂，因为体系越复杂其指导与应用意义就会越低，从而失之华丽而失去其应用与指导意义；（2）具有历史的延续性，既能吸收优秀的传医学人道主义思想，又具有当代意蕴和内涵；（3）具有逻辑上的一致性，即原则体系应具有一定的逻辑结构，例如由消极原则到积极原则由要基本要求到较高要求，凡是较低道德原则能够解决的，就不要诉诸较高的道德原则，等等；（4）应体现主体的完整性，即既体现医师的义务，又要体现患者的权利和要求，还应体现社会的参与；（5）最重要的一点是，这个原则体系要始终体现身心合一这一基础，即在认识人上，强调人是身心的统一体；在对待人上，平等地对待人的身心。依据这样的思路，结合传统医学人道主义思想与当代医学伦理学基本原则本文认为，在坚持医学人道主义这一大的原则之下，综合当代伦理学的各种原则以及学说，其基本原则应当包括：不伤害、敬畏、尊重、同意、共济。3 医学人道主义原则解读3.1 不伤害 人道最基本的要求是不剥夺、不索取、不伤害。不伤害原则是医学传统的伦理原则，最早可以追溯到希波克拉底的“凡入病家，均一心为患者，切忌存心误治或害人”。“伤害”在生物医学中一般指身体上的伤害，包括疼痛和痛苦、残疾和死亡，精神上的伤害以及其他损害，如经济上的损失。不伤害基本意义指的是不“故意伤害”。不伤害原则要求： （1）不故意伤害患者 无论出于何种情形，医生都不能故意伤害患者。当医生使用可能给患者造成伤害的治疗行为时，应当谨慎评估。试验性的治疗必须评估有可能造成的远期伤害。以医学治疗为手段故意伤害患者的人身，不仅是医学道德所不允许，而且可能是触犯法律的行为。 （2）既不伤害患者的身体，也不伤害患者的心灵 人是身体和心灵的复合体。在治疗和护理过程中，医生不仅不能对患者的身体造成伤害，更不能对患者的心灵造成伤害。这就要求医生不仅治疗患者的身体上的疾病，而且要注意安抚患者的心理，调整患者的情绪。 （3）不能以伤害某一患者为手段行使对患者的治疗人与人是平等的。当医疗遇到资源性短缺时，医生没有权利用工作之便通过伤害其他患者、甚至通过伤害已故的患者的身体来达到治疗的目的，因为这样事实上可能会造成对其他患者、或者死者的亲属心灵上的伤害。“最大多数人的最大利益”并不蕴含着可以通过牺牲极少数人的极少利益取得为合法。尤其是注意的是，不仅不能伤害患者本人，也不能伤害患者的利益关系人，包括患者的亲属、亲人以及与其他患者有利害关系的人。3.2 敬畏敬畏生命是20世纪伟大的人道主义者史怀泽的经典命题。生命是神圣的，无论是对于现存的生命还是对已逝的生命或未来的生命，也不论是人的生命还是其他生命。现代医学人道主义虽然已不再将“不惜一切代价挽救患者的生命”作为信条，但这并不意味着生命不再神圣，死亡不再恐惧。死亡是可怕的，又是神圣的。“我们观察到一切民族，无论是野蛮的还是文明的，尽管是各自分别创建起来的，彼此在时间上和空间上都隔得很远，都保持住下列三种习俗：（1）它们都有某种宗教；（2）都举行隆重的结婚仪式；（3）都埋藏死者。”，“起源于互不相识的各民族之间的一致的观念必有一个共同的真理基础”，10这个基础显然就是对生的喜悦和对死的敬畏。宗教、结婚、埋藏本质上都是与人的生命有关的活动。在各个民族的风俗中，埋藏死者都是一个神圣的活动，这里有对生者的纪念，而更多的则是对生命的一种尊重和敬畏。任何一个人无论是贫是富、是尊是卑，他的生命本身就价值，生命与生命没有可比性。对过往生命的缅怀不是因为对死亡的肉体的畏惧，其目的是为了生者心灵的安宁。敬畏生命不是传统医学治疗意义上的“生命神圣论”，而是现代医学对自身的深度理性反思。近代以来，医学视人为无生命的机器，医生在人体上的操作有如对无生命的机器的操作，使得病人失去了灵魂的同时也造成了医生的“身心二分”。医生面对患者越来越没感情，越来越视生命为儿戏，这显然是有悖于医学的主旨，有悖于医学人道主义精神的。本文将“敬畏”作为仅次于“不伤害”的医学人道主义的第二原则，主旨在于提示医学工作者常怀谦恭之心、常怀敬畏之意、常怀关怀之旨，视生命为神圣、视医学为神圣，只有这样才能做好自己的本职工作。“敬畏生命”作为一个命题，敬畏之情之态之举始于“心想事成”，止于对无限之人为有限的崇高境界!“敬畏生命”必来自一颗自由而道德的具有宗教情怀的虔诚解放的心，或者说就是一种信仰。医学，需要这种境界、这种态度。113.3 尊重医学人道主义是一种尊重一切与医疗有关的人和人的价值的哲学思想。其内容包括：（1）尊重每一病人的生命及价值、人格的尊严以及享有平等的医疗与健康权利；（2）注重卫生工作对社会利益及人类健康利益的维护；（3）社会、公众及病人对医疗卫生工作及其工作者的尊重和利益的保护；（4）医疗卫生工作者对自我价值的肯定和自身利益的保护。12医学活动应当以“尊重人性尊严”此一崇高价值为基础。（1）医生对患者的尊重。医生对患者尊重体现在尊重患者正当愿望和尊严。医生的道德责任不仅仅在于是否尽其所能挽救或延缓了一个病人的生命，也不在于他是否为此目的而竭尽全力。在生命的数量与质量之间，在生命与人格尊严、体面之间，选择更加多样化，主观化，现代医学也应充分注意这种改变，而改变，将生命中心的科研与临床实践方向进行适当的调整。代表患者尊严的一个重要内容是患者的隐私。保护患者的隐私是重要的一条传统人道主义原则，远在希波克拉底时期就有规定。当代医学的高度发达和信息传递的快捷迅速为保护患者隐私提出了更高的要求。对患者的尊重还包括对患者身后的尊重。对死者的尊重包括对死亡过程的尊重，死者要死的体面、有尊严；也包括对亡人的尊重，死者的身体完整非经允许不容破坏，荣誉和名誉不容侵犯。对患者的尊重又包括对患者文化、习俗、信仰的尊重。（2）患者对医生的尊重。医学是经过数千年的积累而且是不断发展和完善中的科学。虽然医学发展已经可以为人类解除许多痛苦，延长人的寿命，但由于人是如此复杂的生物，它不仅涉及到肉体的存在，更受着心灵、心理、意志、社会环境、文化等的影响，因此，对医学任何过高的期待都是不现实的。而医生学习也是一个漫长的过程，特别是将医学理论与实践完美地结合起来更需要多年的磨练。既便是一个优秀的专业的临床医生，也不可能一下子把握所有的疾病的规律，一生做出完美的治疗。因此，患者也应该充分尊重医生的知识和医生的劳动，不能动辄以“上帝”的姿态出现并提出不合理的要求。特别是在合理的医学范围内，患者以及其亲属应与医生密切配合，这是早日康复的必要条件。3.4 知情同意 知情同意是一条具有悠久历史的伦理学原则，是医生和患者合作关系的又一种体现。“合作关系是指病人和医生必须改变、分担责任、分享信息及做出决定，如同跳舞中的两个情愿的同伴。”13坚持这一原则是为了：（1）促进个人的自主性；（2）保护病人/受试者；（3）避免欺骗和强迫；（4）鼓励医务人员自律；（5）促进做出合乎理性的决策。其中促进个人的自主性和保护病人/受试者最为重要。在病人/受试者做出影响自己生命或健康的决定的权利而保护了他们的自主性和利益。14知情同意原则的主导是医生，这是勿庸置疑的，但做出决定的却是患者（本人或代理人）。因此，这里面体现的并不完全是患者权利和医生的义务，更多的体现的是一种医患之间的理解与合作。如果认为“知情同意”原则是给医生套上的“枷锁”，是给患者创造了霸王式的天空，那就远悖于“知情同意”原则的宗旨了。事实上，通过“知情同意”可以达到医患之间的深入交流，达到理解和相互信任，不仅可以有效地实施技术，更有效地体现人道精神与人道关怀，使医患双方均得到娱悦和满足。“以可见的和必然发生的方式在采用了开放的观点，我不再使我的病人对于他们疾病的回答遭受痛苦，所以承担因果报应式的成功或其他疗法。我正分担责任的重负，分享我所参与的临床决定的所有权与控制，在与我的病人一起努力的过程中，向我的病人学习，而不仅仅设法说服他们。以这种方式，我与病人的关系经历了根本性的变化，我更易于理解他们的痛苦、希望，甚至他们的沉默。”133.5 共济 共济原则的提出基于这样的理由： （1）医学技术的发展，使得医学治疗成为一种高消费行为，患病成为一种沉重的消费负担。因此，患者除了需要寻求医疗机构技术上的帮助外，也需要其他社会成员的帮助。 （2）疾病的社会化，使得疾病的起因、疾病的传播、疾病的治疗不再是个人行为，也不是个人能够控制的行为。得病不再是个人的“罪孽”使然，而是具有着深厚的社会基础。 （3）全社会性或世界性的大规模医疗活动，如消灭天花、脊髓灰质炎、产前检查与护理等，已经成为一种“强制性”的全民行动，使得医学具有了公共产品的性质。这种对个人选择权的适当限制不是建立在个人权利基础上，而是为个人设定了义务，共同分享义务的必然结果应该是共同分享成果。（4）第二次世界大战以后，医疗保健渐次成为政府的责任。政府公共政策越来越多地关注公民健康，财政收入也越来越多地投入到健康事业。卫生保健成为基本人权的一部分。这也使得医学责任成为一种社会责任，医疗保健事业成为政府执行社会责任的重要内容。 共济原则作为一条医学人道主义原则有其重要的现实意义。它提出了社会在构建医学人道主义体系中的重要作用，其中蕴涵了“公正”要素，也体现了实质的“正义”原则。同时，通过共济原则，可以形成一种良好的社会医疗文化，形成医学社会建设与医学心理相互促进的良性互动，形成良好的“医学生态”。显性的医学文化与隐性的医学文化互参互助，这也许可以看作是医学文化的“身心合一”。4 结语无论是从理论还是从实践来看，医学人道主义思想的重建都是一个历史性的复归的过程。以上是对当代医学人道主义原则的一个简单概括，是按照从传统到现代、从消极原则到积极原则并按“医生患者社会”的顺序要求递进的。应注