原发性肝癌病人的护理查房_图文

原发性肝癌病人的 护理查房,病史介绍,简要病史 患者尹显清，男，63岁，因“发现肝脏占位年，伴皮肤黄染+天主诉”于2016-12-07 15:59入院。 诊断 中医诊断：臌胀（肝肾阴虚证） 西医诊断：1.原发性肝癌 2.肝硬化伴腹水,病史介绍,现病史： 患者2年前体检上腹部MRI：肝左内叶、肝右内叶转移性肿瘤可能性大，肝内多发小囊肿。无巩膜黄染、尿黄、无白色套图样大便，无恶心、呕吐，无厌食、厌油等，患者自服中药对症治疗（药名剂量不详），未见明显好转。20天前患者出现巩膜黄染、尿黄、乏力、双下踝部轻度肿胀等，在重庆医科大学附属第二医院及西南医科大学附属医院行系统治疗，以保肝、抗炎、补充电解质，改善循环等对症治疗，稍有好转，患者目前上述症状加重，故来我院就诊，收住我科，患者患病以来，精神差，纳眠尚可，二便调，体力体重明显减轻。,病史介绍,既往史： 既往体健，患者自诉1988年查出乙肝小三阳，患者30年行阑尾切除术。否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”等病史。否认食物、药物过敏史，否认输血史。,病史介绍,查体 T:36.9，P:94次/分，R:22次/分钟，BP:122/81mmHg 精神差，言语清晰，皮肤巩膜明显黄染。右侧肺呼吸稍粗，可闻及少量湿性啰音，心脏节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，触全腹胀满，明显压痛。右下腹麦氏点部位可见手术瘢痕，肝脏明显叩击痛，剑突下可触及肝脏，脾脏肋下未触及，胆囊未触及，双肾区无叩击痛，双下肢、双踝水肿，病理征（-）。 疼痛评估：数字评分法（NRS）5分。,病史介绍,中医望、闻、问、切： 少神，面色黄色，目睛黄染，形体偏瘦，语声清晰，气息均匀，无异常气味闻及，轮椅推入病房，肝区疼痛，痛处固定，伴有腹部膨隆，纳差，眠可，二便调，舌红，苔少，脉细数。,病史介绍,专科查体 精神差，对答切题，皮肤巩膜明显黄染。右侧肺呼吸稍粗，可闻及少量湿性啰音，心脏节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，触全腹胀满，明显压痛。右下腹麦氏点部位可见手术瘢痕，肝脏明显叩击痛，剑突下可触及肝脏，脾脏肋下未触及，胆囊未触及，双肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形，双下肢、双踝水肿，病理征（-）。 疼痛评估：数字评分法（NRS）5分。,病史介绍,相关辅助检查 肿瘤标志物(西南医科大学附属医院2016-11-19)：AFP大于1000.0ng/ml PIIIP145.5pg/ml，CIV139.99ng/ml HA814.59ng/ml LN666.70ng/ml 全腹增强CT(重庆医科大学附属第二医院2016-11-03):1.肝右叶弥漫占位性病变，考虑为弥漫性或者肝癌伴肝内转移瘤可能性大，门静脉右前支血管显示不清；右侧心膈角及腹腔内、腹膜后、双侧腹股沟区多发淋巴结肿大，考虑淋巴结转移瘤，请结合临床。2，肝内多发小囊肿；右肾小囊肿。3.腹盆腔部分肠管壁肿胀。4，前列腺增生，5，腹盆腔积液，6，双下肺少许炎症及纤维灶，7、右侧胸腔积液。心脏彩超(重庆医科大学附属第二医院2016-11-03)：1.左室舒张功能减低，2.心包少许积液，EF；83%。,病史介绍,相关辅助检查 急查生化检查，及血气分析。实验室检查：血气分析：氧饱和度 76.6 %、碱剩余 7.47 mmol/L、细胞外碱剩余 8.6 mmol/L、缓冲碱 54.6 mmol/L、碳酸氢根 32.6 mmol/L、标准碳酸氢根 30.5 mmol/L、标准酸碱度 7.51。生化全套：谷丙转氨酶 452 U/L、谷草转氨酶 1567.8 U/L、碱性磷酸酶 346.7 U/L、-谷氨酸转肽酶 451.1 U/L、白蛋白 31.1 g/L、白球比 1.05、前白蛋白 42.9 mg/L、总胆红素 223.2 umol/L、直接胆红素 188 umol/L、间接胆红素 35.2 umol/L、mmol/L、磷 0.61 mmol/L、不饱和铁 21.5 umol/L、总铁结合力 29.9 umol/L、乳酸脱氢酶 504.5 U/L、-羟丁酸 317.5 U/L、磷酸肌酸激酶 191.7 U/L,病史介绍,相关辅助检查 胆碱酯酶 1.274 KU/L、腺苷脱氨酶 29.5 U/L、-L-岩藻糖苷酶 156.7 U/L、总胆汁酸 186 umol/L、总胆固醇 6.58 mmol/L、甘油三酯 5 mmol/l、尿素 10.89 mmol/L、胱抑素C 2.42 mg/L、肾小球滤过率 35.21 mL/min、2-微球蛋白 6.19 mg/L、同型半胱氨酸 49.8 umol/L、钠 129.7 mmol/L、氯 81.7 mmol/L、钙 2.05,病史介绍,入院后治疗 1.康复科护理常规，低盐低脂优质蛋白饮食，完善相关检查等。予以保肝、抗炎、调节水电解质平衡等对症治疗。 2.告病危，持续心电监护，持续鼻吸氧（2-4L/min）,记24小时出入量，可予注射用头孢哌酮钠他唑巴坦钠 2g,100ml,静脉输液 q12h抗炎，复方氨基酸注射液(3AA)250ml,静脉输液 qd营养，患者病情较重，可能随时病情加重，并发症致死等，注意观察病情变化,护理诊断 护理措施 护理评价,P1体液不足,P1：体液不足与机体摄入量不足有关 I：（1）建立静脉通道，遵医嘱静脉补液 （2）遵医嘱补充电解质，并监测血清钾、钠、氯等指标及生命体征的变化 （3）观察患者皮肤否认弹性、粘膜的湿度及末梢循环 （4）观察并记录患者的尿色、量，记录24小时出入量 O：患者体液不足未能得到改善,P2营养失调,P2：营养失调-患者体液丢失、进食少，低于机体需要量有关 I: (1)嘱病人多休息 (2)为病人提供高蛋白、高热量、高维生素的饮食，必要 时协助进食。 (3)尽时满足病人的饮食习惯，提供少量多餐的饮食。 (4)为病人创造一个愉快的进餐环境，尽量减少不良刺激 (5)遵医嘱给予静脉补充营养等治疗 O：患者营养状况差，尚未得到改善,P3有皮肤完整性受损的危险,P3：右皮肤完整性受损的危险-患者长期卧床、双下肢、双踝水肿有关 I：（1）保持床单位整洁 平整，患者出汗时及时更换衣物 （2）患者大便后及时进行肛周护理 （3）给予患者翻身，按摩受压部位q2h （4）动态评估患者皮肤受压情况，每班重点交班 （5)增加营养摄入 O：患者皮肤完好,P4有跌倒、坠床、导管滑落的危险,P4：有跌倒、坠床、导管滑落的危险-患者体质虚弱，管道多有关、 I：（1）指导患者及家属正确使用床档，卧床休息时给予床档保护，加强对患者夜间的巡视 （2）动态评估患者跌倒、坠床、导管脱落的风险评分 （3）对患者及家属加强沟通及安全宣教，提高患者及家属的主动配合度 （4）患者床尾悬挂“防跌倒、坠床”和”防导管滑脱“的警示标识 （5）各类管道妥善固定，做好标识，并每班交接 O:患者未发生跌倒、坠床及导管滑脱,P5疼痛,P5：疼痛-肿瘤侵犯有关 I：（1）分散病人注意力，鼓励与家人、朋友、医护人员交谈。 （2）可以听音乐，唱歌等方式转移注意力。 （3）了解疼痛性质、程度、发作持续时间，以便及早、足量、准确地使用止痛药。 （4）向患者宣教使用止痛药的不良反应。 O：患者疼痛得到控制,P6自理能力缺陷,P6:自理能力缺陷-疼痛、长期卧床有关 I：（1）指导患者勤漱口，保持口腔清洁。 （2）每天协助温水擦浴，出汗多时及时更换衣物和床单 （3）每周修剪指（趾）甲 （4）了解患者所需，随时予以满足 O：患者在院期间生活护理得到满足,P7知识缺乏,P7：知识缺乏-缺乏肝癌治疗和护理相关方面的知识 I:（1）医护人员加强和患者沟通，向患者介绍药物的作用及 副作用及其注意事项。 （2）鼓励患者采取任何方式向医护人员或家属表达自己的需要。 （3）给予患者战胜疾病的信心，积极配合治疗。 O：患者能了解自己的疾病,健康教育,1、适当休息； 2、调解饮食，加强营养。根据个人喜好进食高蛋白、高维生素、低脂、易消化饮食，少量多餐。选择奶、蛋、鱼、瘦肉、豆制品等优质蛋白质食品，在每日膳食中应轮换供应。可适当选用葡萄糖、蔗糖、蜂蜜、果汁