医学ppt第十二章创伤第八版

创 伤 Trauma,陕西中医药大学第二附属医院 神经外科 陈琛,第一节 创伤概论,创伤的概念,心脏疾病、恶性肿瘤、脑血管疾病、创伤（第四位死亡原因）,创伤有广义和狭义之分。 广义指：机械、物理、化学或生物等因素造成的机体损伤 狭义指：机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破环或功能障碍。,1、按致伤因素分类,一、创伤的分类,目的：尽快对伤员作出正确的诊断，以便使伤员得到及时有效的救治，提高工作的有效性和时效性。,致伤因素,C,H,G,烧 伤,冷 伤,挤压伤,B,刃器伤,火器伤,火器伤,火器伤,冲击伤,核放射伤,复合伤,刃器伤,火器伤,烧伤,挤压伤,闭合性损伤,开放性损伤,创伤评分,一种相对量化的分类方法，以计分的形式评估 创伤的严重程度。,评分指标：生命体征、解剖部位的损失严重程度、 年龄、既往疾病、生化指标等,常用创伤评分方法：院前指数（PHI）、创伤 指数(TI)、简明损失定级(AIS)、损伤严重度评 分(ISS),创伤评分,创伤指数(trauma index, TI),9分以下为轻伤，10-16分为中度伤，17分以上为重度伤,创伤,局部和全身防御性反应,局部反应,全身性反应,炎症,细胞增生,体温反应,神经内分泌变化,免疫功能变化,代谢变化,并发症,感染、休克、应激性溃疡、脂肪栓塞综合征、凝血功能障碍、器官功能障碍,二、创伤病理,（一）局部反应,血管通透性 N 、单核-巨噬 细胞聚集,局部肿胀 -充血渗出 疼痛-组织内压增高、缓激肽释放,创伤性炎症利弊,益处：利于创伤修复 渗入伤口间隙内的纤维蛋白原变为纤维蛋白，可充填裂隙和作为细胞增生的网架 中性粒细胞抗菌作用、巨噬细胞清除坏死组织 局部血流灌注增加，提供细胞增生的营养成分 弊端：反应强烈或广泛不利于创伤治愈 大量血浆渗出血容量缩减 闭合性创伤的严重炎症组织内压过高， 阻碍局部血循环 大量组织细胞的裂解产物损坏其他器官,非特异性防御反应，有利于清除坏死组织、杀灭细菌及组织修复,（二）全身性反应,神经内分泌系统的变化,创伤后疼痛、精神紧张、血容量减少等因素诱导： 下丘脑垂体轴兴奋：抗利尿激素、醛固酮释放 肾小管重吸收水分 、保钠排钾尿量 交感神经肾上腺髓质轴兴奋：肾上腺素、去甲肾上腺素释放 心率快、心肌收缩力 、外周及内脏血管收缩保证心脑等重要器官供血 肾素血管加压素醛固酮释放增多：肾小管重 吸收水分 、保钠排钾尿量,水钠储留、钾排出增多，水电解质代谢紊乱,代谢变化,基础代谢率 能力消耗，体温 糖原、脂肪、蛋白质分解。 分解代谢 一方面可以提供能量，提供修复创伤 修复所需的蛋白质； 另一方面可导致细胞群缩减，体重， 肌无力。,高血糖、高乳酸血症，尿素氮排出增加，负氮平衡,创伤修复的基本方式：由伤后增生的细胞和细胞间质，充填、连接或代替缺损的组织 理想的创伤修复（完全修复）：组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能 创伤多为不完全性修复，成纤维细胞增生替代,（三）组织修复和创伤愈合,皮肤、粘膜、血管内膜、骨骼-由原来性质的细胞修复 肌细胞、神经细胞、软骨-再生困难,1、组织修复的基本过程,（1）局部炎症反应阶段 （2）细胞增生分化和 肉芽组织生成阶段 （3）组织塑形阶段,局部炎症反应早期，成纤维细胞， 血管内皮细胞增生，形成组织基质（胶原）和新生小血管,肉芽组织,胶原纤维交联增加、强度增加；多余的胶原纤维被胶原蛋白酶降解；过度丰富的毛细血管网消退和伤口的粘蛋白及水分减少,形式：血管和细胞反应、免疫应答、血液凝固和纤维蛋白溶解。 目的：清除损伤或坏死祖师，为组织再生和修复奠定基础,2、创伤愈合类型,1、一期愈合 （原发愈合） 组织修复以本来细胞为主，修复处仅含 少量纤维组织。愈后功能良好。如上皮细胞 修复，皮肤粘膜损伤 多见于损伤程度轻、范围小、无感染的伤口或创面 2、二期愈合（瘢痕愈合） 组织修复以纤维组织为主。愈后功能不 良，可能有瘢痕挛缩或增生，引起畸形，管 道狭窄，骨不连 多见于损伤程度重、范围大。坏死组织多，且常伴有感染而未经合理的早期外科处理的伤口,一期愈合,二期愈合,3、影响创伤愈合的因素：局部因素、全身因素,局部因素,感 染：最常见的原因,损伤范围大、坏死组织多,局部血液循环障碍,采取措施不当（局部制动不够、包扎或缝合过紧）,异物存留或血肿,全身因素,营养不良,大量使用细胞增生抑制剂（皮质激素）,全身严重并发症（如多器官功能衰竭）,免疫功能低下,3、影响创伤愈合的因素：局部因素、全身因素,（四）创伤的并发症,一、创伤的诊断,第二节 创伤的诊断与治疗,明确损伤的部位、性质、程度、全身性变化及并发症。特别是原发损伤部位相邻或远处内脏是否损伤及其程度,详细了解受伤史 仔细全身体检 借助辅助诊断措施,（一）受伤史,1、受伤情况 致伤原因：创伤类型、性质和程度 刺伤深部血管、神经内脏损伤 方向盘伤-胰腺损伤、心脏损伤 高处坠落-下肢骨折、脊柱骨折 暴力大小、着力部位、作用方式及持续时间 受伤时的体位,第二节 创伤的诊断与治疗,一、创伤的诊断,2、伤后表现及其演变过程,不同部位创伤： 神经系统：意识丧失、持续时间和肢体瘫痪 胸部损伤：呼吸困难、咳嗽及咯血 腹部损伤：了解最先疼痛部位，疼痛程度及范围扩大等情况 开放性损伤失血多者：大致失血量、失血速度、口渴情况 伤后的处理情况：现场急救、所用药品及措施（止血带）,（一）受伤史,（一）受伤史,（一）受伤史,疼痛部位有指示受伤部位和继发损伤的诊断意义。,一、创伤的诊断,3、伤前情况,（一）受伤史,一、创伤的诊断,饮酒史 高血压病史 糖尿病、肝硬化、慢性尿毒症、血液病 长期使用皮质激素类、细胞毒性药物 药物过敏史,1、全身情况的检查： 首先是生命体征的观测（呼吸、脉搏、血压、体温） 其次，是意识状态、面容、体位姿势等 体温过低 意识失常 呼吸急促或困难 脉搏微弱 脉率过快或失律 收缩压或脉压过低 面色苍白 口唇、肢体发绀,一、创伤的诊断,（二）体格检查,一、创伤的诊断,整体观察，区分伤情,生命体征平稳，进一步仔细检查,伤情重，着手急救，抢救中逐步检查,整体观察，区分伤情,生命体征平稳，进一步仔细检查,2、根据病史或某处突出的体征，重点检查,3、对于开放性伤口仔细观察,必须仔细观察伤口或创面，注意伤口形状、大小、边缘、深度及污染情况、出血的性状、外露组织、异物存留及伤道位置,一、创伤的诊断,（二）体格检查,实验室检查：血常规、尿常规、电解质 穿刺和导管检查：胸腔穿刺、腹腔穿刺、导尿管 影像学检查：X线、CT、选择性血管造影、超声波 腹腔镜探查术,一、创伤的诊断,（三）辅助检查,发现严重情况，如窒息、大出血等，立即抢救 检查尽量简洁，病史询问和体检同时进行 既重视症状明显的部位，也不可忽视隐蔽的损伤 (如左下胸损伤-肋骨骨折、脾破裂) 不可忽视异常安静的病人 一时难以诊断清楚的损伤，对症处理的同时密切观察，尽早确诊,一、创伤的诊断,（四）创伤检查的注意事项,目的：挽救生命 优先解除危及生命的情况，为转运和后续治疗创造条件 优先抢救的急症：心跳、呼吸骤停，窒息，大出血，张力性气胸和休克等 常用急救技术：复苏、通气、止血、包扎、固定和后送等 重视: 住院前创伤救治、急症室抢救,（一）急救,二、创伤的处理,1、复苏心肺复苏、脑复苏,（一）急救,二、创伤的处理,（常用急救技术）,吸痰、气管切开 气管插管接呼吸机 电除颤、药物除颤 开胸按压 脑复苏,现场初步处理 气道：Airway 头偏向一侧 呼吸：Breathing 口对口或面罩给氧 循环：Circulation 体外心脏按压,急诊室处理,2、通气：（1）解除气道梗阻 （2）维持呼吸道通畅 （3）保障换气功能 呼吸道阻塞原因：（1）异物阻塞气道、血肿压迫 （2）下颌及舌根后坠 （3）喉及气道粘膜水肿 （4）肺出血或气管损伤,（一）急救,二、创伤的处理,（常用急救技术）,2、通气 维持气道通畅的方法： （1）手指掏出 （2）抬高下颌 （3）环甲膜穿刺或切口 （4）气管插管 （5）气管切开,（一）急救,二、创伤的处理,（常用急救技术）,3、止血-指压、加压包扎、填塞、止血带、钳夹等,（一）急救,二、创伤的处理,（常用急救技术）,出血性质： 1、动脉出血 鲜红色，间歇性喷射状、 速度快 2、静脉出血 暗红，持续涌出 3、毛细血管损伤 鲜红，自伤口缓慢流出,指压法：手指压迫动脉经骨骼表面。应急措施,头顶部出血 前臂和手出血 手指出血 指压颞浅动脉 指压肱动脉 指压指动脉,加压包扎法：一般小动脉和静脉损伤出血的止血。最为常用,压力均匀、范围够大、抬高伤肢、观察血运,填塞法：用于肌肉或骨端渗血。,对于伤口较深较大，出血多，组织损伤严重的应紧急现场救治。用消毒纱布、敷料(如无，用干净的布料替代)填塞在伤口内，再用加压包扎法包扎。,止血不彻底、增加感染机会、取出时可诱发再出血,止血带法：四肢伤大出血，加压包扎无法止血。,1、肢体上止血带的部位要正确： 上止血带的部位在上臂上13处或大腿中上段 2、上止血带部位要有衬垫 3、记录上止血带的时间，每隔1小时放松12分钟，不超过4小时 4、放松止血带前，先扩容，准备好止血用器 5、远端已坏死的，近端上新止血带 6、紧急情况下，橡皮管、三角巾或绷带可替代使用，禁用细绳索或电线充当止血带,4、包扎保护伤口、减少污染、压迫止血、固定骨折及关节脱位、固定敷料等。,（一）急救,二、创伤的处理,（常用急救技术）,5、固定制动，减轻疼痛，避免骨折端损伤血管和神经，有利于防治休克和搬运,（一）急救,二、创伤的处理,（常用急救技术）,就地取材 外露骨端不要还纳 出血者要先止血后包扎再固定 固定骨折近远端关节 注意末梢血运,6、搬运利于进一步诊断和治疗，防止重复搬运及再损伤。,（一）急救,二、创伤的处理,（常用急救技术）,背、夹、拖、抬、架,二、创伤的处理,（二）进一步救治 1、 判断伤情: 致命性创伤，短时间紧急复苏后，应 手术治疗 平稳伤员，观察或复苏，作好手术准 备再手术 潜在性创伤，密切观察，进一步检查,2、呼吸支持: 维持呼吸道通畅，胸腔穿刺 排气或闭式引流；供氧。 3、循环支持: 积极抗休克。 4、镇静止痛：哌替啶75100mg 或 盐酸吗啡510mg 5、防治感染：破伤风抗毒素， 抗生素 6、密切观察：监测和进一步检查 7、支持治疗：维持水、电解质和酸碱平衡 营养支持,二、创伤的处理,迅速评估伤情,通气、心肺复苏、止血等,了解受伤史，分析受伤情况，仔细体格检查,实施各种诊断性穿刺或必要的辅助检查,确定性治疗,有无威胁生命的紧急情况,有,无,（三）急救程序,基本原则是先救命、后治伤。,伤员分类,轻度伤,归队,中、重度伤,必要的紧急救治，稳定伤情,后 送,进一步分类,急救或确定性治疗,（四）批量伤员的救治,(五)、闭合性创伤的治疗 临床表现: 局部疼痛、肿胀、触痛，或有皮肤发红继而转为皮下青紫瘀斑 治疗：常用物理疗法（初期局部冷敷，后期热敷或理疗）；挫伤后有血肿形成时，可加压包扎；强大暴力所致挫伤，检查深部组织器官有无损伤； 闭合性骨折和脱位应予以复位后固定制动；重要部位闭合性创伤，须仔细检查诊断、治疗,二、创伤的处理,二、创伤的处理,（六）开放性创伤的处理,清洁伤口（直接缝合） ：无菌手术切口（如甲状腺手术切口） 污染伤口（清创缝合 ）：有细菌污染但尚未构成感染（ 一般伤口8小时头颈部伤口12小时胃肠道及肺部手术切口。） 感染伤口（扩创、引流和换药）：伤口有化脓或受伤时间距清创时间过长（如化脓性阑尾炎术后，切口感染）,伤口的分类,二、创伤的处理,（六）开放性创伤的处理,（1）擦伤、表浅的小刺伤和小切割伤-非手术处理 表浅的小刺伤：压迫止血、消毒剂涂擦，保持干燥24-48h 浅表小伤口：消毒剂涂擦每日1次，10天左右去除固定蝶形胶 （2）其他的开放性创伤-手术处理 注意注射破伤风抗毒素 根据污染程度及伤情考虑使用抗生素,清创术 时机：伤后68小时内 越早越好 步骤：,先用无菌敷料覆盖伤口，清洗周围皮肤，取出明显可见的异物、血块及脱落的组织碎片，常规消毒铺巾, 沿原伤口切除创缘皮肤12mm，必要时可扩大 注意：肢体部位应沿纵轴切开，经关节的切口应作S形切开, 切开深筋膜,切除失活组织， 清除血肿、凝血块和异物，对损伤的肌腱和神经可酌情进行修复或仅用周围组织掩盖, 取出游离污染的碎骨片 注意：与骨膜相连的大骨片应保留,彻底止血后，用生理盐水反复冲洗伤腔，污染重者可用3%过氧化氢溶液清洗后再以生理盐水冲洗,骨折对位,缝合筋膜,注意：这两项措施主要用于平时创伤清创, 缝合伤口，并置引流条 注意：此方法仅适于平时创伤清创 如伤口张力大，可行减张缝合,战伤伤口不行一期缝合，可用疏松填塞或/和放置引流条（注意：头、手、面和会阴部伤口可行一期缝合）,3、感染伤口的处理：用等渗生理盐水或呋喃西林纱布外敷，可引流脓液及促肉芽生长。 （七）康复治疗：包括物理治疗与功能锻练。,第三节 战伤救治原则,概述,战伤是指战斗中武器直接或间接造成的