微生态制剂在儿科的临床应用ppt课件

小儿腹泻病研究进展 -微生态制剂应用,南京医科大学附属南京医院,提纲,肠道微生态系统：微生物器官 婴幼儿肠道微生物系统特点 肠道微生物群与肠道免疫的作用 肠道微生物群与免疫耐受 微生态制剂的分类 理论上益生菌作用机制 微生态制剂的临床应用 选择益生菌标准及存在的问题 益生菌治疗和预防腹泻存在的误区 益生菌的安全性,肠道菌群：一个平衡的生态系统,Mouth,Stomach,Duodenum,Jejunum,Ileum,Large intestine,Anus,Lactobacilli 1-100/g,Lactobacilli 1x102/g Streptococci 1x104/g,Lactobacilli Streptococci Enterobacteria Bifidobacteria Yeasts,1x105/g 1x106 /g,Bifidobacteria Lactobacilli Streptococci Bacteroides Enterobacteria,1x105 /g 1x108 /g,Bacteroides Eubacteria Bifidobacteria Anaerobic cocci Clostridia Lactobacilli Enterobacteria Streptococci,1x1010 /g 1x1011 /g,微生态制剂作用的理论基础,肠道菌群的基因序列分型,依据16S rDNA序列分析结果分为7个菌门（phyla）： 厚壁菌门（Firmicutes）（65%-79.4%） 拟杆菌门（Bacteroidetes）(16.9%-32%) 放线菌门（Actinobacteria）(2.5%) 变形菌门（Proteobacteria 或Phylum Proteobacteria） (1.0%) 梭杆菌门（Fusobacteria）(0.1%) 疣微球菌门（Verrucomicrobia） (0.1%) 蓝细菌门（Cyanobacteria）(0.1%),厚壁菌门,拟杆菌门,变形菌门,柔膜細菌目,乳杆菌科,Bacterial 16S rRNA gene sequences from the intestinal microbiota of animals,The majority of intestinal bacteria belong to Firmicutes, particularly clusters XIVa and IV that comprise gram positive anaerobes with low GC % (extremely oxygen sensitive, EOS), essentially uncultivable, and to Bacteroidetes (gram negative anaeobes),Dethlefsen, L，et al.Nature 2007;449(6245): 811818.,Bacterial phyla identified in the human gut microbiota,Peterson D A,et al. Cell Host Microbe. 2008 ; 3(6): 417427.,各细菌门类介绍,厚壁菌门,芽孢杆菌属(Bacillus)，李斯特氏菌属(Listeria)，葡萄球菌属(Staphylococcus)，肠球菌属(Enterococcus)，乳杆菌属(Lactobacillus)，乳球菌属(Lactococcus)，明串珠菌属(Leuconostoc)，链球菌属(Streptococcus)，梭菌属(Clostridium) 和优杆菌属(Eubacterium) 。,多数为G+,放线菌门 G+,双歧杆菌属(Bifidobacterium) 微球菌属(Micrococcus),变形菌门 G-,埃希氏菌属、沙门氏菌属、克雷伯氏菌属、志贺氏菌属、 结肠耶尔森菌属、假单胞菌属、弧菌属,梭杆菌门 G-,梭杆菌属（Fusobacterium）,疣微球菌门,疣微菌属（Verrucomicrobium）和突柄杆菌属（Prosthecobacter）,蓝细菌门(旧名蓝藻或蓝绿藻),拟杆菌门,拟杆菌属（Bacteroides）、黄杆菌纲,肠道正常微生物群构成,“微生物器官” “一个新的人体生理学系统”,这个器官由种类和数量极其庞大的微生物群体组成 彼此又相互联系 与宿主细胞之间不断地进行信息交流 消耗、存储和重新分布能量 生理性地调控重要化学物质转化 通过自我复制来维持和修复自身的稳定 在宿主遗传性控制下，正常微生物群、免疫与营养构成的“微生态三角”的相互依赖、相互制约的关系,Bckhed F，Ley RE，Sonnenburg JL，et al. Host-bacterial mutualism in the human intestineJ. Science，2005，307(5717): 1915-1920.,康白. 正常微生物群是一个新的人体生理学系统. 中国微生态学杂志, 2003 ,15 : (2) :63-64.,肠道菌群的生理功能,代谢与 营养吸收,胃肠 免疫屏障,生物拮抗作用,抑癌作用,肠道菌群,生物化学屏障,维持 内环境稳定,促进微生态平衡及保护宿主健康的作用,肠道菌群定植 及演替,抗生素使用,宿主相关 因素,饮食,疾病,微生物相 关因素,外界环境,肠道菌群处在不断的变化当中,婴儿肠道菌群的定值、演替和成熟对今后 小儿的健康发育有着极其重要的作用,0 到 2 天: 刚出生的新生儿是无菌的。首先在肠道定 植的细菌是从母体的阴道、皮肤和尿道获得 主要类型: 乳酸杆菌: 嗜酸乳杆菌为主要类型 链球菌: 非溶血性 肠道细菌: 包括大肠杆菌在内的各种细菌,出生时的正常菌群,肠道菌群的结构与喂养方式密切相关,生后2天到断奶,7 days (log cfu/g),19 weeks (log cfu/g),7.3,3.5,7.5,7.8,7.4,5.1,8.3,7.5,4.9,8.1,9.7,9.0,6.6,8.7,9.8,9.0,肠道菌群的结构与喂养方式,影响婴儿肠道细菌的定植和 演替因素,新生儿肠道细菌定植是一很复杂的过程，依赖于外界环境和饮食、微生物相关及宿主相关因素的合力作用,环境因素,生后首先接触的是产道和其周围环境的细菌。诸如孕母产道的菌群组成、卫生条件、产科技术、分娩是阴道分娩还是剖宫产、细菌的区域分布等因素都能影响定植到婴儿肠道的各种菌株的量和频率。 发展中国家出生的婴儿在生后早期细菌接触和感染的频率与发达国家比较是有显著差别的 在发达国家，产科病房和新生儿室的旨在尽可能减少病原菌传播的产科卫生措施可能延迟了甚至防止了某些菌群的成功定植,饮食因素,人乳是种族特异的，且是婴儿的标准营养品 其中含有许多有益的成分如分泌型的免疫球蛋白A(SIgA)、肽和非肽类激素、生长因子、蛋白质和肽、脂肪、母乳脂膜部分和低聚糖，这些都由于存在复杂的质和量的差别 长期的流行病学研究证实的母乳喂养比配方乳喂养能更好地抵御胃肠道、呼吸道和泌尿道感染的原因,母乳是新生儿肠粘膜免疫系统的一部分,初乳中的SIgA 母乳中的蛋白质的特殊构成 乳铁蛋白 人乳低聚糖（human milk oligosaccharides，HMOS） 初乳中含有1523g/L，成熟乳含有812g/L,“母” 与“子”黏膜免疫系统的完整性,P. Brandtzaeg / Vaccine 21 (2003) 33823388.,前提：母乳喂养！,婴儿补充益生菌或益生原,1- 配方乳喂养 2- 母乳喂养 3-配方乳喂养+ GOS/FOS 4-母乳喂养+ 孕妇分娩前2周分娩后2个月口服乳酸双歧杆菌,微生物因素,结肠细菌必须找到一个合适的肠道粘附牺息之地并粘附其上,微生物因素,专性厌氧菌是数量上占优势的胃肠道固有菌，与肠壁结合成层地堆积在粘膜上皮上 与宿主细胞接触的微生物的表面必须尽可能与宿主抗原相似才能避免引发免疫反应,微生物因素,要长久存留于肠道内，定植微生物必须能够适应肠道的生理化学要求（如消化液的冲刷、pH值和氧化还原电位），并能成功地竞争过其他已经存在的和试图占领同一肠道位点的生物群,微生物因素,微生物还需要充足的营养供给以支持其充分发育和繁殖 新分裂的细菌取代从定植点被消化液、蠕动波冲刷的死去的细菌和与因上皮细胞更新而脱落的上皮细胞一起移去的细菌,宿主因素,宿主相关的因素影响和决定微生物菌群在宿主胃肠道特定区域的定植,年龄、性别、肠道pH值和氧化还原电位、内源性的营养素,各种生理功能如肾上腺功能、肠蠕动(肠道动力)、消化酶的分泌、盐酸、胆汁和粘液宿主免疫机制、肠粘膜受体和应激,小儿肠道微生态系统的特点,新生儿出生前胃肠道是无菌 肠道所定植的微生物全部来源于外界环境 众多因素影响肠道菌群定植和演替 肠道菌群稳定性非常脆弱 2岁才稳定接近于成人水平,分娩方式、喂养方式和饮食结构、生活习惯、分娩时的环境、早产、卫生条件、产科技术、过敏、疾病以及抗生素的使用等,婴幼儿肠道微生态系统演替 (Rautava, J. Ped. Gastroenterol Nutr, 2004),肠道微生物群在肠道免疫发育成中的作用,肠道相关淋巴组织(GALTs)是人体最大的免疫器官 新生儿出生时免疫系统几乎没有发育 新生儿肠道菌群的建立、定植和演替与出生时GALTs的活性较低，全身免疫系统短时间不成熟是一致的 1.分泌IgA的B型浆细胞：从出生时0，1月后显著增多到12月达峰值 2.无菌鼠的PP结发育程度低下 肠道菌群通过“入侵”肠上皮细胞和M细胞，对GALTs的发育起着很重要的作用 肠道菌群的演替变化与黏膜免疫和全身免疫系统的发育关联度极高,Germ-free vs. Colonized Gut,A healthy flora is critical to train the immune system, and to maintaining GI barrier function, and survival,GI Immunity in germ free rats,表-1 正常新生儿一个月期间外周血数量变化,天数 例数 外周血 阳性增加率（%）,Ig-分泌细胞 IgA IgM IgG,0 5 67 8 0 0 0 614 24 58 38 46 1521 15 67 33 40 2231 13 500 78 31 39,Innate and Adaptive Immune Feedback Loops Cooperate to Regulate Bacterial Interactions with Mucosal Surfaces,/immunity/retrieve/pii/S1074761309003677,肠道细菌引发的生理性炎症的产生机制,GALT对共生菌的低反应性主要是由共生菌自身的特点、IEC表面的特性及肠道粘膜固有层内免疫细胞的特点等三个方面的因素所决定。 共生菌不能表达粘蛋白酶及黏附、定居和侵入因子 IEC 表面缺少识别共生菌病原相关分子模式( PAMP) 的Toll 样受体(TLR) ,如TLR2、TLR4、MD2 和CD14,因此不能有效地识别共生菌的PAMP。 LP 内含有特殊的耐受性DC 、巨噬细胞和调节性T细胞,这些免疫细胞可以产生许多抗炎症的细胞因子,从而下调针对共生菌的固有炎症反应,维持了肠道内环境的稳定。,肠道菌群的耐受,肠道菌群逃脱或改变肠道免疫反应（缺少PAMP的toll样受体） 宿主产生一些因子和酶类来修饰可能会引起典型炎症的肠道菌群成分，协助肠道菌群的耐受 物理屏障耐受肠道菌群 肠上皮对原籍菌群“失明”,“老朋友” 学说,“老朋友”：肠道微生物群和一些寄生虫被肠道先天性免疫系统识别为无害 先天性免疫系统对微生物如病毒、细菌、霉菌和寄生虫的识别是通过各种Toll样受体（Toll-like receptors，TLRs）来实现的 TLR2识别寄生虫和TLR9识别乳酸杆菌等作为无害的“老朋友”，DC保持调控Treg的能力，而起到免疫调节作用 在“老朋友” 的诱导下，树突状调节细胞（DCreg）和Treg通过介导分泌IL-10和转移生长因子（transforming growth factor,TGF-）使“老朋友”免受宿主免疫系统的杀灭，而长期生存下来 环境因素造成Treg活力下降，即发生免疫调节的失常 “老朋友”发生改变，DCreg不可避免攻击自己，如，肠内容物和变应原等将与免疫系统发生反应导致自身免疫性疾病、炎症性肠病、变态反应性疾病的发生,Rook GA, Brunet LR. Microbes, immunoregulation, and the gut. Gut, 2005; 54:31720,The complex web of gut microbiota contributions to host physiology,/content/90/3/859,肠道菌群，调节T细胞，免疫反应,Toll-like receptorok : LPS,Bifidobacteria, etc.,T . Reg,(Rautava, J. Ped. Gastroenterol Nutr, 2004),抗生素增加肠道致敏性？,抗生素应用引起肠道微生物群发生改变 菌群紊乱使得Treg减少导致免疫失调 依据不同的遗传因素和Th1/Th2平衡的基础状态，若偏向Th1就会发生克罗恩病或自身免疫性疾病，若偏向Th2则发生过敏性疾病 肠道大肠杆菌和艰难梭菌数量增加：,乳酸杆菌和双歧杆菌等厌氧菌数量显著减少 大肠杆菌和艰难梭菌明显增加,Bjorksten B, Sepp E, Julge K, et al. Allergy development and the intestinal microflora during the first year of life. J Allergy Clin Immunol, 2001; 108:516520. Penders J, Thijs C, van den Brandt PA, et al. Gut microbiota composition and development of atopic manifestations in infancy: the KOALA Birth Cohort Study. Gut, 2007;56:661-667.,1.刺激抗原递呈细胞（APC）产生细胞因子的直接作用来影响T细胞的分化 2.破坏肠粘膜屏障，引起肠通透性增高，导致肠内一些无害的抗原穿过肠 粘膜而致敏,免疫系统和过敏机理,1,2,3,正常 过敏体质伴炎症反应 3. 过敏体质伴炎症反应,ALLERGEN,ALLERGEN,Orihara K, Nakae S, Pawanka,et al. WAO Journal, 2008;9-14.,肠道菌群发育的同时: 免疫系统也在发育: 产生耐受或过敏?,Rautava, 2004 J. Ped Gastroent,重要的时间窗口,肠道菌群-肠道病原体-肠道炎症 的相互关系,肠道病原体能够触到肠上皮的表面，通过接触上皮的病原体识别受体（ PRR ），释放PAMP越过黏膜天然免疫网络，最终侵入到肠黏膜组织 肠道病原体绕过或破坏肠道菌群屏障，穿过肠上皮细胞，引起炎症导致腹泻的发生 肠道炎症是肠道原籍菌群改变的主要推手，主要通过改变肠道菌群的定植屏障，清除部分原籍菌群导致菌群紊乱 病原菌“掌控”肠黏膜炎症反应，由炎症部位提供病原菌代谢所需的营养素、排斥定植的肠道菌群、破坏上皮的物理屏障等，因此，肠道的炎症反应是肠道菌群改变的“帮凶”,An intriguing mnage trois,Pdron T，Sansonetti P.Commensals， bacterial pathogens and intestinal inflammation: An intriguing mnage troisJ. Cell Host Microbe，2008，3(6):344347.,正常肠道菌群的免疫调节作用（小结）,通过维持粘膜正常的通透性而维持肠道完整的防御屏障功能。 通过刺激肠道分泌免疫球蛋白而调节肠道粘膜免疫系统。 通过均衡细胞因子释放而调节肠道炎症反应。 通过抑制肠道粘膜过度生成炎症因子并降低系统全身性免疫应答反应。,Isakow W, Morrow LE, Kollef MH. Chest. 2007;132(1):286-94.,微生态制剂的分类,益生菌(probiotics）： “给予一定数量的、能够对宿主健康产生有益作用的活的微生物”。 益生原(prebiotics)：是指一种不被宿主消化酶消化的食物成分，它能选择性地刺激一种或几种肠内有益菌的活性或生长繁殖，起到增进宿主健康的作用。 合生原(synbiotics)：合生原是益生原和益生菌以合适的比例制成的复合制剂，其功效具有着双重作用。,Venter CS. J Fami Ecol Consu Scie. 2007;35 (1): 17-24.,FAO/WHO Food and Agriculture Organization of the United Nations and World Health Organization, 14 October 2001.,益生菌的分类,1原籍菌制剂： 原籍菌由宿主一定时期特定的解剖部位占位密度最高、低免疫原性的厌氧菌构成，正常情况下对宿主有益，具有免疫、营养及生物拮抗等作用。原籍菌制剂包括复合原籍菌制剂和单一原籍菌制剂。 2共生菌制剂： 共生菌指与原籍菌有共生关系，而与外籍菌有拮抗作用的生理性细菌。 3生理性真菌制剂： 不同种类的益生剂作用机制不完全相同，对不同疾病的临床效果存在差异，是今后应研究的方向之一。,国内临床使用的益生菌药物（1）,国内临床使用的益生菌药物（2）,实验室证实：微生态制剂对宿主肠道的有益作用,Isakow W, Morrow LE, Kollef MH. Chest. 2007;132(1):286-94.,益生菌的作用机制,口服益生菌应该达到的效果： 改变肠道菌群结构。 刺激肠粘膜免疫机制。 与潜在病原体拮抗/竞争。 在人类至今尚末得到证实：益生菌具有降低腹泻的发生率和减少重症腹泻的作用。 原因可能是口服益生菌不能长期定植成为已经存在的肠道菌群中的成员。 肠上皮的粘液层阻止了益生菌的的粘附。,Corthesy B, Gaskins HR，Mercenier A. J. Nutr. 2007; 137: 781S-790S,Isakow W, Morrow LE, Kollef MH. Chest. 2007;132(1):286-94.,Guarner F, Khan AG, Garisch J,et al. World Gastroenterology Organisation Practice Guideline: Probiotics and Prebiotics. May 2008.,益生菌和母乳低聚糖的作用(HMOS),According to: Boehm et al Nutrafoods 2005,有益细菌,SCFA, pH,肠道相关的淋巴样组织(GALT),病原菌减少,屏障完整 /粘液保护作用,细菌发酵,HMOS,Pediatric Uses of Probiotics,Manage lactose intolerance (L acidophilus) Antibiotic-associated diarrhea and infectious diarrhea Decrease constipation Decrease risk of NEC and all cause mortality in premature infants Decrease dental caries Treatment of H pylorii infections, UTI Decrease colic Decrease risk of developing eczema Decrease upper respiratory tract infections,益生菌治疗急性感染性腹泻 （作用机制),益生菌通过改善结肠菌群的组成和拮抗肠道致病菌。 产生抗微生物物质 竞争性抑制致病菌生长所需的营养物质 竞争性抑制致病菌的黏附 改善毒素或毒素受体 刺激或改善机体对致病菌的非特异性和特异性免疫应答 阻断致病菌和宿主细胞之间对话,益生菌拮抗肠道致病菌的确切机制还不清楚。 机制是建立在体外和动物试验研究基础上的 特定的益生菌得出的实验结果 实验结果与肠致病原（例如细菌或病毒）和益生菌制剂的不同而差别很大,Szajewska H. Probiotics and prebiotics in pediatrics: where are we now? Turk J Pediatr. 2007; 49(3): 231-244.,治疗急性感染性腹泻(1),益生菌制剂治疗急性感染性腹泻：随机对照实验（RCTs）荟萃分析结果,RR：相关风险；WMD：体重平均差异（负值表示腹泻持续时间微生态制剂比安慰剂组缩短）；CI：置信区间,Szajewska H. Turk J Pediatr 2007; 49(3): 231-244,益生菌治疗儿童急性腹泻(2),Canani RB, Cirillo P,Terrin G,etal. Probiotics for treatment of acute diarrhoea in children. BMJ 2007;335;340,IQR四分位数间距,疗效与益生菌的种群有关，国内无此资料,治疗急性感染性腹泻(3),益生菌制剂对于治疗小儿急性腹泻的优势在于： （1）有效性，能够缩短腹泻持续时间在1730 小时之间； （2）菌株相关性，LGG 和布拉氏酵母菌联合可以发挥最大效果； （3）剂量相关性（最大剂量1010CFU)； （4）水样腹泻和胃肠道病毒的显著性改善（LGG 为很好的证明），但侵入的，细菌性腹泻除外； （5）较多关于疾病早期使用益生菌制剂治疗的效果证实,益生菌治疗儿童急性腹泻的剂量关系,减少腹泻平均天数,益生菌的剂量10n(cfu),23项中的18项临床研究共1800病例证实：鼠李糖乳酸 杆菌和布拉格酵母菌疗效好于嗜酸乳杆菌和罗伊乳杆菌,Lee Y K, Salminen S.Handbook of Probiotics and Prebiotics. John Wiley & Sons, Inc., Hoboken, New Jersey,2009:1-596.,乳酸杆菌缩短腹泻病程剂量和效应关系,第一个48h益生菌的剂量(cfu),减少腹泻平均天数,Van Niel CW， et al. Lactobacillus Therapy for Acute Infectious Diarrhea in Children: A Meta-analysis. PEDIATRICS,2002;109 (4) :678-684,益生菌对腹泻的治疗和预防作用,益生菌组的腹泻天数,安慰剂组的腹泻天数,斜率为0.78,益生菌仅缩短了腹泻病程天数的22%，说明益生菌仅有助于缩短病程，不能说明对腹泻有治疗和预防作用。微生态制剂在治疗儿童和成人急性感染性腹泻是一种有益辅助治疗,Lee Y K, Salminen S.Handbook of Probiotics and Prebiotics. John Wiley & Sons, Inc., Hoboken, New Jersey,2009:1-596.,预防抗生素相关性腹泻,抗生素相关性腹泻(Antibiotic associated diarrhea，AAD)是指使用抗生素后引起肠道正常菌群失调导致的腹泻。AAD病情轻重不同，轻型腹泻为自限性的，重型腹泻如伪膜性结肠炎可危及生命。AAD在小儿的发生率为8 30% 。 我国一项多中心研究表明小儿肺炎合并腹泻的发生率为73.9%,Szajewska H, Mrukowicz, J. Annales Nestl. 2003; 61(2):1-13.,超级细菌(Superbug)出现标志着抗生素时代的终结,确认分离出44个产NDM-1菌株对所有抗生素耐药 携带NDM-1质粒的菌属： 肠杆菌属：大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌 万古霉素耐药肠球菌(VRE) 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA),柳叶刀杂志 (IF=15.583, 2010),Karthikeyan KK, et al. Lancet Infect Dis. 2010;10:597-602,印度-巴基斯坦-英国出现新型抗生素耐药质粒,NDM-1: 新德里-金属内酰胺酶,预防抗生素相关性腹泻,氨苄西林、阿莫西林-克拉维酸、头孢菌素类和克林霉素是引起ADD的主要抗菌药物。 机理可能是肠道菌群发生改变，抗药性的致病菌定植和繁殖（包括艰难梭菌）导致腹泻。 或AAD 的致病源分布于正常肠道菌落中。,Szajewska H, Mrukowicz, J. Annales Nestl. 2003; 61(2):1-13.,预防抗生素相关性腹泻,一项RCTs 包括766 名患儿的研究。益生菌制剂治疗效果与对照剂相比可以降低AAD的风险从28.5至11.9 LGG 治疗AAD 的风险降低为（2RCTs，307 名病人，RR 0.3, 95%:0.15 至0.6）。 布拉氏酵母菌为（1RCTs，246 名病人，RR 0.2, 95%:0.07 至0.6）。 双岐杆菌属和嗜热链球菌为（1RCTs，157 名病人，RR 0.5, 95%:0.3 至0.95）。 益生菌制剂能够降低小儿AAD 的风险。,益生菌制剂预防小儿抗生素相关腹泻：随机对照实验（RCTs）荟萃分析结果,难辨梭芽胞杆菌引发的腹泻,难辨梭芽胞杆菌引发腹泻的患儿，无论是抗生素相关的或是偶发的，都需要合适的抗生素来治疗根除感染。 约20以上的患儿感染会复发。 益生菌制剂的使用，特别是布拉氏酵母菌和LGG 的使用，常常可以预防复发。,益生菌剂量和预防抗生素相关性腹泻关系,L. rhamnosus GG和S.boulardii,L. acidophilus+bifidobacteria 或 S. thermophilus联合应用,Lee Y K, Salminen S.Handbook of Probiotics and Prebiotics. John Wiley & Sons, Inc., Hoboken, New Jersey,2009:1-596.,院内感染性腹泻,引起小儿院内感染的腹泻病原体主要是轮状病毒。 其它是肠内源性致病菌引起。 洗手仍然是控制感染的关键措施。 有几项益生菌预防非腹泻住院患儿的RCTs研究，对鼠李糖乳杆菌疗效的评估的结论不一致，两岐双岐杆菌和嗜热链球菌联合用药治疗非常虚弱需要住院治疗的婴儿非常有效，但是对于幼托机构的健康患儿却无效。但使用益生菌能显著减少轮状病毒胃肠炎的风险。,Szajewska H, Mrukowicz, J. Annales Nestl. 2003; 61(2):1-13.,微生态制剂预防腹泻,急性腹泻的预防 L. rhamnosus GG, L. casei DN-114 001, 和S.boulardii对儿童和成人有预防作用 抗生素相关性腹泻的预防 L. rhamnosus GG和S.boulardii有预防作用 旅游者腹泻的预防 医院获得性腹泻的预防,Szajewska H. Probiotics and prebiotics in pediatrics: where are we now?. Turk J Pediatr 2007; 49(3): 231-244.,Guarner F, Khan AG, Garisch J,et al. World Gastroenterology Organisation Practice Guideline: Probiotics and Prebiotics. May 2008.,不确切,不确切,预防新生儿坏死性小肠结肠炎,益生菌预防早产儿引起坏死的小肠结肠炎：随机对照实验（RCTs）结果,Probiotics reduce all-cause mortality and NEC,“A systematic review, of 11 randomized, controlled trials (RCTs) in 2176 infants of 34 weeks gestation revealed that oral probiotics reduced all-cause mortality and necrotizing enterocolitis (NEC) by more than half (P .00001).” “Probiotics upregulate local and system immunity, increase anti-inflammatory cytokines and gut impermeability to bacteria and toxins, and suppress pathogens associated with NEC.”,Tarnow-Mordi, et al. Pediatrics, 2010 (editorial) Soll RF. Pediatrics, 2010 (editorial) Deshpande G, et al Pediatrics, 2010 (meta-analysis),Deshpande, G. et al. Pediatrics 2010;125:921-930,Effect of probiotics on all-cause mortality,预防变态反应,适合的微生菌刺激引发早期大量免疫学发展而致病的。 有特应性患儿的肠内菌群与无特应性的人相比具有更多的梭状芽孢杆菌，而双岐杆菌很少。 过敏疾病发生的原因是 1、梭状芽孢杆菌抑制Th1型免疫应答； 2、破坏口服免疫耐受。 3、梭状芽孢杆菌可引起肠道组织的炎症，导致黏膜屏障的通透性增加，促进过敏物质的穿透。,平衡肠道菌群在免疫系统形成的早期变得尤为重要。,特应质婴儿和健康婴儿大便双歧杆菌数量比较,Bjrksten B., et al. J Allergy Clin Immunol 2001;108:516-520.,*P=0.02; *P=0.03; *P=0.05 comparing prevalence at a given age,*,*,*,预防变态反应性皮炎,Kalliomki M., et al. Lancet 2001; 357:1076-1079. Kalliomki M., et al. Lancet 2003; 361:1869-1871.,RR=0.51 CI (0.32-0.84),RR=0.57 CI (0.33-0.97),*P0.05,*,*,预防和治疗过敏性疾病,Isolauri E 等采用随机临床对照研究,对患湿疹婴儿随机分三组,水解配方乳组;加乳酸杆菌GG组和加双歧杆菌Bb-12组,结果显示湿疹严重程度评分(SCORAD),随机化前这些婴儿SCORAD平均16,两个月的补充治疗后,分别为13.4、1 和0, 6个月后三组的SCORAD指数均为0.说明补充益生菌不仅可以早期控制变态反应炎症,而且患变态反应病的儿童疾病程度相对轻。（ Clin Exp Allergy 2000） 另一项研究来自于同一小组，证明了他们以前的研究结果，乳酸杆菌GG可以显著降低患变态反应病的儿童疾病儿童的SCORAD指数。（J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003）,治疗IgE相关性湿疹,Abrahamsson最近的一次随机双盲安慰剂对照试验由232名变应性紊乱的家庭组成，其中的188完成了该项研究，口服给药罗伊氏乳杆菌ATCC 55730，剂量1108CFU/每日，从妊娠期第36 周到分娩和出生到1周岁进行检测。婴儿湿疹的治疗无效，治疗2周岁婴儿更少患有IgE相关性湿疹，因而可以降低以后呼吸器官变应性疾病发生的风险。,Abrahamsson T, et al. J Allergy Clin Immunol, 2007;119,(5):1174-1180,治疗炎性肠病,从微生态的角度看，对于遗传易感的宿主，当环境刺激因素如病原菌感染或药物治疗，破坏了肠道上皮水平的微生态平衡，就可能会导致肠道“生理性炎症”失控，以致发展成为“慢性炎症”。 适当数量的益生菌有可能能预防和控制这种慢性炎症。Gionchetti等用VSL#3（含有8种乳酸菌的复合制剂，活菌数量达4.51011）治疗IBD患者，发现VSL#3能抑制肠粘膜的TNF和上调IL-10而阻止慢性结肠袋炎的复发，有效维持缓解状态。 大肠杆菌Nissle1917可以维持UC患者的缓解状态，其效果等同于马沙拉嗪。,Clavel T, Haller D. Curr. Issues Intestinal Microbiol, 2007; 8: 25-43.,根除HP的辅助治疗,有一项荟萃分析研究揭示，三联疗法加益生菌（如灭活嗜酸乳杆菌、保加利亚如杆菌等）可以提高HP的根除率（88%：72%）。 减轻三联疗法带来的毒副作用。,Canducci F,et al. Aliment Pharmacol Ther2000; 14:16259.,治疗IBS,能减轻IB患者的胃肠气胀。 某些菌株可以缓解腹痛(B. infantis 35624) L.reuteri可用于治疗婴儿腹绞痛 目前益生菌治疗IBS的证据仍不充分 没有确切的益生菌能缓解IBS的症状,Guarner F, Khan AG, Garisch J,et al. World Gastroenterology Organisation Practice Guideline: Probiotics and Prebiotics. May 2008.,Anuradha S, Rajeshwari K. Probiotics in Health and Disease.J Ind Acad Clini Med 2005. 6；67-72.,功能性消化不良,一项多中心、 RCT研究, 使用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌和粪链球菌三联活菌制剂（培菲康）和胃蛋白酶口服液(对照)治疗小儿消化不良 (260例) 结果:食欲,进食量和进食时间的改善率( 80.8%,88.8%,64.8% vs 67.7%,66.9%,50.8%) (P0.05), 培菲康组大便改善 中囯实用儿科杂志 2007;22:146,治疗乳糖酶不耐受症,嗜热链球菌、保加利亚杆菌可以增加乳糖酶活性，改善乳糖不耐受症状 布拉格酵母菌促进乳糖酶的分泌。,Guarner F, Khan AG, Garisch J,et al. World Gastroenterology Organisation Practice Guideline: Probiotics and Prebiotics. May 2008.,Pediatric Uses of Probiotics,Manage lactose intolerance (L acidophilus) Antibiotic-associated diarrhea and infectious diarrhea Decrease constipation Decrease risk of NEC and all cause mortality in premature infants Decrease dental caries Treatment of H pylorii infections, UTI Decrease colic Decrease risk of developing eczema Decrease upper respiratory tract infections,菌株,胃液,通过胃酸屏障,耐酸,胆汁,耐胆汁,通过胆汁屏障,（十二指肠上端）,小 肠大肠 定植生长繁殖 发挥作用,菌量+菌株+制剂,稳定,活菌微生态制剂应具备条件：,运输、储存,生产,耐温,体外,体内,口服益生菌的体内过程,益生菌,暴露约90分钟,2.5-3小时到达结肠,胃酸、蛋白酶灭活,胆盐、胰酶灭活,Noriega L, et Int. J. Food Microbiol. 2004; 94: 7986.,Camilleri M,et al. Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. 1989; 257: 284290.,粘附和定植？,益生菌酸耐受性试验结果,不同Rosell益生菌株在不同PH 条件下孵化30分钟的存活率,,Company Logo,益生菌胆盐抑制试验结果,,Company Logo,菌株稳定性,Data on file Hanmi Pharm. Co. ,Ltd,25。C,不同菌株常温存活率,屎肠球菌和枯草杆菌在高温下比其他乳酸杆菌更稳定， 室温下保存即可保证有效活菌数量,目前市场上益生菌所存在问题,目前没有确切的资料证实口服益生菌会有多少活菌被灭活或能通过，一些为体外实验资料。 体外实验：不同的菌种通过胃肠道的数量亦不同： 经过淀粉酶、胃蛋白酶、胆汁和胰液素的处理，鼠李糖乳酸杆菌粘附粘膜减少到1/10 ，而Lactobacillus johnsonii La1仅减少1/3。,Isolauri, E,et al. A human Lactobacillus strain (Lactobacillus casei sp strain GG) promotes recovery from acute diarrhea in children. Pediatrics. 1991; 88: 9097.,体外的粘附实验无统一标准 益生菌的粘附到人类肠粘膜证据仅限与实验室的分析：常用结肠腺癌的细胞如Caco-2(ATCC HTB-37) 和 HT-29 (ATCC HTB-38) 菌种不同，粘附度亦不同 人类肠道粘膜的屏障 肠道的蠕动 以上因素阻止了细菌的粘附 ,Blum et al. 1999. Science & Technology 10:405-410,益生菌的粘附,物理屏障 细菌屏障 免疫屏障,粘液 紧密连接,结合位点,SIgA和免疫细胞,Halvorsen R, et al. The use of probiotics for patients in hospital; a benefit risk assessment. Norwegian Scientific Committee for Food Safety, ISBN: 978-82-8082-291-8,2009;1-29.,粘附和定植 益生菌从肠道分离获得的部位 益生菌定植的特定部位要有足够长的时间和足够的数量 能够在特定的位置短暂粘附和定植，益生菌能很快繁殖达到一定数量浓度而发挥作用，此时的益生菌口服的最小剂量 不是所有的益生菌能在肠道中生长 没有研究证明，益生菌能够长期定值 在肠道定值的的确切部位不十分清楚 与宿主和固有菌群的相互作用,Lee, Y. K.et al. Appl. Environ.Microbiol. 2000； 66: 36923697.,Ouwehand, A.C.et al.Methods Enzymol. 200; 337:200212.,Salminen SJ，et al. J. Nutr. 2005;135: 12941298.,Halvorsen R, et al. The use of probiotics for patients in hospital; a benefit risk assessment. Norwegian Scientific Committee for Food Safety, ISBN: 978-82-8082-291-8,2009;1-29.,影响益生菌效果的因素,益生菌的种类（乳酸杆菌、双歧杆菌、酵母菌、肠球菌 ） 每日的剂量：1071010cfu？ 每日服用的次数：14次？ 口服的最佳时间：餐前、两餐中或餐后？ 服用的疗程：1天到几个月？ 服用的方式：发酵食物、饮料、胶囊、药片或药粉？ 在肠道的生存能力？,Lee Y K, Salminen S.Handbook of Probiotics and Prebiotics. John Wiley & Sons, Inc., Hoboken, New J