小儿肾病综合征诊断与治疗ppt课件

小儿肾病综合征诊断与治疗,大量蛋白尿 低蛋白血症 高脂血症 不同程度浮肿,一、诊断标准,病因 原发性肾病综合症：病因不清。病理分型：微小病变型肾病、局灶性节段性肾小球硬化、系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病、膜增殖性肾炎。 继发性肾病综合征：狼疮性肾病、紫癜性肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎、糖尿病肾病、淀粉样变性肾病和结节性多动脉炎、药物（汞、有机金、青霉胺等）、肿瘤（多发性骨髓瘤、肺癌等）、感染（疟疾、血吸虫、梅毒、艾滋病等）、毒素及过敏。,肾炎型肾病综合症： 肾小球性血尿 持续低补体血症 肾功能不全 反复或持续高血压 单纯型肾病综合症,轻微病变性肾小球肾炎 局灶性节段性病变 弥漫性肾小球肾炎 未分类的肾小球肾炎,原发性肾小球疾病的病理分型,膜性肾病 增生性肾炎 硬化性肾小球肾炎,系膜增生性肾小球肾炎 毛细血管内增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎 致密沉积物性肾小球肾炎 新月体肾小球肾炎,弥漫性肾小球肾炎,二、病理 （一）WHO分类,肾小球滤过屏障 孔径屏障（size selective barrier): （1）内皮细胞，窗孔 （2）GBM （3）上皮足突间的裂孔隔膜 (nephrin,CD2AP等） 电荷屏障（charge selective barrier),三、发病机制,肾小球滤过膜(透射电镜),大量蛋白尿,正常尿中有少量蛋白：上限：150mg/24h, 4mg/h/m2 肾病：定性：+ 定量：成人3.5g/d 小儿40mg/h/m2 50mg/kg/24h 随机一次尿：尿蛋白/尿肌酐 （mg/mg) 3.5 (正常0.2),大量蛋白尿对机体的影响,低白蛋白血症 尿中多种蛋白丢失的影响 1 金属结合蛋白： 血清转铁蛋白（小细胞低色素性贫血对铁治疗抵抗） 铜兰蛋白（铜不足） 锌结合蛋白（锌不足） 2 激素结合蛋白：代谢和内分泌改变 甲状腺结合蛋白和T4：甲状腺功能检查改变 25-羟胆骨化醇结合蛋白：维生素D代谢 皮质醇结合蛋白（transcortin): 组织对皮质激素的反 应改变、游离皮质醇增高,3 IgG、补体旁路B因子：易感染 4 前列腺素结合蛋白：血栓形成 5 抗凝血酶，纤溶有关因子：高凝状态 6 脂蛋白酶：脂代谢改变 7 丢失红细胞生成素,大量蛋白尿致肾小管间质病变：,近端肾小管上皮细胞通过胞饮或配受体结合而将滤过之多种蛋白吸收入胞内，引起下列效应： 1 重吸收致炎症或致纤维化蛋白：如补体，IGF-1 2 重吸收与蛋白结合的非蛋白质致病因子：如脂质、铁 3 蛋白过度充填活化小管上皮细胞并释出炎症介质 4 蛋白过度充填损伤肾小管上皮细胞：溶酶体释出,低白蛋白血症,原因： 尿中排出 分解代谢增加，肾小管处分解增加（正常10%） 肝合成状态：正常130-200mg/kg/d,代偿状态可 增3倍，代偿不良时则白蛋白低下 血管壁通透性增加致间质中增加、血中下降。 胃肠道：吸收不良，异常丢失？,低白蛋白血症对机体的影响,蛋白质营养不良 影响内环境的稳定：渗透压下降（25-30mmHg降至6-8mmHg),血容量改变 影响多种物质代谢：脂代谢异常 对药代动力学之影响,高脂血症,原因：低白蛋白血症致脂蛋白合成增加 脂蛋白酶（磷脂酰胆碱-胆固醇乙酰转移酶） 下降 外周组织对脂类利用、分解的改变 胆固醇显著增高，甘油三酯（不同个体及病期而异） 脂蛋白：VLDL(甘油三酯载体）明显升高 LDL（胆固醇载体）升高 HDL 不一,高脂血症对机体的影响,对血小板聚集的影响 对产生粥样硬化的影响 对肾本身的影响（1982 Moorhead) 1 是肾小球硬化的独立致病因素： 是使肾小球硬化进一步加重的因素（肾本身有病、肾单位减少、高血压） 2 肾损伤的机制 肾小球内单核巨噬细胞浸润，系膜细胞增生及基质聚集,水肿机制：,肾小球对白蛋白通透增加 蛋白尿 低白蛋白血症 血浆胶体渗透压下降（水自血管内进入间质） 血容量下降 神经、内分泌调节改变（RAA、ADH、交感神经系改变） （水钠潴留） 水肿,【并发症】 一、感染 免疫紊乱（IgG、补体、白细胞功能降低） ，营养不良（低转铁蛋白、低锌），免疫抑制剂的应用，易发生感染。特别是呼吸道。,二、电解质紊乱和低血容量 长期禁盐 过多使用利尿剂 感染、呕吐、腹泻 血浆胶体渗透压下降,低血容量性休克,三、血栓、栓塞 肝合成促凝物增加：纤维蛋白原、因子 抗凝血酶自尿中丢失 血浆纤溶酶原活性下降 高脂血症：血粘度增，血小板聚集加强 感染或血管壁损伤：启动内源性凝血系统 皮质激素，利尿剂应用,膜性肾病,两侧肢体水肿程度差别固定，不随体位改变而变化 皮肤突发紫癜并迅速扩大 阴囊水肿呈紫色 顽固性腹水 下肢疼痛伴足背动脉搏动消失 不明原因的咳嗽，咯血或呼吸困难而无肺部阳性体征 突发的偏瘫、面瘫、失语、或神志改变,肾静脉血栓：成人5%-54% 急性：腰痛，肉眼血尿，肾区肿块， 双侧时肾功下降 慢性： 蛋白尿持续不缓解,四、蛋白质及脂肪代谢紊乱 低蛋白血症营养不良；金属结合蛋白微量元素不足；药物结合蛋白药物浓度增高而毒性增加，药物半衰期缩短而减小药物疗效。氧化脂蛋白系膜细胞增生、细胞基质增多，也促进动脉血管硬化。,五、肾功能损伤 1急性肾衰竭 体液丢失：吐、泻、利尿剂、失血、 放腹水 皮质激素应用中对HPA轴的反馈抑制， 应激下相对不足，或突停药。 长期免盐或低盐,处理：补液（含钠液的应用） 皮质激素：静脉输注氢化可的松 胶体扩容,2肾小管功能损害 原因：大量蛋白尿、间质病变、病理类型（FSGS、MPGN)、药物 表现：糖尿、尿磷、钾、碳酸氢盐排出增 加、浓缩差、范可尼综合征、肾小管酸中毒,【治疗】 一、一般治疗 1、休息 严重水肿时，应卧床休息。调节活动量。 2、饮食 限盐，显著水肿和高血压患者应短期严格限制水钠摄入，病情缓解后不必继续限盐，一般1-2g/d。少尿患者，限水。蛋白质摄入量每日每公斤体重1.21.8g，伴肾功能不全减至0.5g/Kg.d。补足热量。脂肪以植物油或鱼油为主。,二、主要治疗（抑制炎症与免疫反应） （一）糖皮质激素 对于原发性NS来说,激素治疗的理想效果是缓解率高、复发率少、毒副反应小。因而运用正确的剂量、方法和疗程显得十分重要。,初发时的激素治疗 初始的诱导缓解 泼尼松(泼尼松龙)60mg/ (m2 d)或1.52mg/kg,最大剂量60mg/d,分次口服。尿蛋白阴转后继续原剂量口服，此为诱导缓解阶段共48周。 激素敏感者80%于14d内尿蛋白阴转、4周时血浆白蛋白亦多恢复正常。,巩固维持阶段 改为隔日原来2天的总剂量的2/3早餐后顿服，继续用4周，以后每2-4周减量一次，直到停药，疗程多为9个月。,治疗疗程 已有很多的随机对照试验来研究激素用药的持续时间与临床疗效的关系。 结果显示,较长时间使用泼尼松显然能显著降低NS缓解后的1224个月间的复发危险性,如疗程6个月时复发的RR是疗程3个月的41%。泼尼松使用时间和复发危险性之间存在反向线性关系,并且没有发生明显副反应。,初治：目标：早缓解，少复发，少副作用 措施：早治、足量、疗程适当 初治疗程与复发的关系（Brodehl) 持续用药周数 隔日用药周数 复发 （60mg/m2/24h) (40mg/m2/48h) (%) 长 6 6 36 中 4 4 61 短 2 2 81,我国：疗程6-9月 复发26.3% Hodson EM(2000年 荟萃分析 868例小儿） 结论： （1) 初治疗程长能减少复发（12-24月内） 至少3月 66%复发 后每延长一月，减少9%复发， 6-7月时30% （2）过度延长不再减少复发，副作用增 （3）巩固阶段隔日用药优于4/3投药法 （Arch Dis Child 2000,83: 45-51）,足量、一定的疗程是初治的关键。足量已没有异议,但把握好适当的疗程仍是各国学者关注的问题。疗程过长则激素副反应也会更明显, 目前多数学者认同对初治者激素敏感者全疗程在69个月。,激素敏感型、激素依赖型、激素无效型,（二）细胞毒药物 适应证：激素依赖型或无效型。 （1）环磷酰胺：最常用。每日每公斤体重2mg，分12次口服；或200mg隔日静脉注射。总量68g。不良反应：骨髓抑制，中毒性肝炎、脱发、出血性膀胱炎和性腺抑制等。 （2）苯丁酸氮芥：2mg，每日3次口服，服用3个月。副作用：骨髓抑制，胃肠道反应。,（3）盐酸氮芥：效果好，不良反应很大。骨髓抑制、局部刺激及胃肠道反应。其他细胞毒药物无效时使用。 （三）环孢菌素A 试用于激素、细胞毒药物无效者。昂贵且不良反应大，肾毒性。46mg/kg.d （四）骁悉（MMF ） 机制。适应证：狼疮肾，激素耐药、复发的肾病综合征。不良反应：消化道、肝损、感染。1.5g /d，分次口服。,三、对症治疗 （一）蛋白尿 血管紧张素转换酶拮抗剂：扩张出球小动脉，降低肾小球内压，有可能减少尿蛋白。卡托普利，12.525mg，每日23 次；依那普利，2.510mg，每日1次；苯那普利（洛丁新） 10mg/d。血管紧张素受体拮抗剂：氯沙坦（科素亚）0mg/d。 （二）血栓及栓塞 高凝状态：肝素；小分子肝素；华法令；双香豆素；双密达莫；阿司匹林。 血栓、栓塞：组织型纤溶酶，可与肝素同时静滴。6h内效果好，3d内仍可有效。,（三）水肿 1、噻嗪类利尿剂 氢氯噻嗪25mg，日3次。 2、袢利尿剂 呋塞米2040mg，每日1次；布美他尼13mg，每日3次。 3、潴钾利尿剂 螺内酯20mg，每日3次。 4、渗透利尿剂 不含钠的低分子右旋糖酐、706代血浆，500ml静脉滴注，隔天1次。 血浆、血浆白蛋白，再用利尿剂。但非必要时不主张使用。 （四）感染 无肾毒性抗生素。,（五）脂肪代谢紊乱 胆固醇增高：洛伐他汀，普伐他汀，或辛伐他汀。甘油三酯增高：必降脂片，非诺贝特（力平脂），血液净化疗法。 （六）急性肾衰 补充血浆制品，适当脱水。碳酸氢钠碱化尿液，血液净化治疗。大量蛋白尿发生低血容量和肾间质水肿及急进性肾炎，可用甲基泼尼松龙冲击。 四、其他治疗 （一）免疫增强剂 左旋米唑、卡介菌多糖