心肺脑复苏新进展 ppt课件

心肺脑复苏术 （Cardio Pulmonary Resuscitation）,长沙市中医院（长沙市第八医院） 段进先, 概念 CPCR对象 心脏呼吸骤停原因 病理生理 2010CPCR新指南,心肺复苏 (Cardiopulmonary Resuscitation CPR),针对心跳、呼吸停止所采取的抢救措施即用心脏按压或其他方法形成暂时的人工循环并恢复心脏自主搏动和血液循环，用人工呼吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸，达到恢复复苏和挽救生命的目的。,心肺脑复苏 (Cardio-Pulmonary-Cerebral Resuscitation CPCR),心搏呼吸骤停病人复苏的成功，并非仅指心搏和呼吸的复苏，而必须达到神经系统功能的恢复，因此目前将CPR改成心肺脑复苏，简称为CPCR.,现代心肺脑复苏术组成,基本生命支持 BLS Basic Life Support 高级生命支持 ALS或ACLS Advance Life Support 持续生命支持 PLS Prolonged Life Support,鉴别,心脏骤停 cardiac arrest 心脏停博 asystole 心脏猝死 sudden cardiac death,鉴别,心脏骤停（cardiac arrest): 心脏射血功能（搏动）突然停止，导致全身血液循环处于停止状态，未预料的刚发生的停博。 心脏停博（ asystole） 是指任何慢性病者在死亡时的必然结果。心脏都会停止，称心脏停博，而非骤停。 心脏猝死（sudden cardiac death） 是指由于心脏原因引起，以急性症状开始一小时内、骤然丧失意识为前提的无法预料的自然死亡。强调自然、快速、不被预知。,心脏猝死 sudden cardiac death,猝死时限 目前国际上多数心脏病学者主张把时间限定在发病1小时内，则心脏猝死率占90%，排除了许多非心脏病的病因。,心脏猝死 sudden cardiac death,发病特点 多没有预兆 约80%发生于院外 发生时间短 约在1小时之内死亡,Las Vegas:,心脏猝死抢救成功率是全世界最高（74%）,Las Vegas的经验,重视 当地人口密集的公共场所都 会放置心脏除颤仪等急救设施 普及 当地法律规定年满18岁的青年都要学会急救，复苏知识灌输到了公众,心脏呼吸骤停原因,呼吸骤停： 窒息、溺水、卒中、电击伤、气管异物、药物过量、心肌梗死、创伤、昏迷、低温等均可引起。,心脏呼吸骤停原因,心脏骤停： 心脏病变 如严重心律失常、冠心病、心肌梗死、心肌炎等。 非心脏病变 如严重电解质紊乱、药物中毒、电击、麻醉及手术异外、创伤等。,病理生理,心跳停止 组织缺氧 组织内腺苷、乳酸、CO2、H+ 血管阻力 心输出量,2010新指南的核心内容,2010年2月，美国心脏协会（AHA）及国际复苏联盟（ILCOR）在心肺复苏国际研讨会上，再一次更新心肺复苏（CPR）的理论及技术。 新的（AHA）心血管急救成人生存链中包括5个环节：识别心脏骤停并尽早启动急救系统；尽早进行心肺复苏；快速除颤；有效的高级生命支持；综合的复苏后治疗。,2005新指南的核心内容,CPR 三个阶段 ABCD 四步法 第一阶段 A 开放气道 B 人工呼吸 C 胸外按压 D体外除颤 第二阶段 A 气管插管 B 正压通气 C 继续CPR D药物应用 第三阶段 A 气道控制 B 高浓度氧 C 体征评估 D鉴别预后,第一阶段：基础生命支持 BLS (basic Life Support),A 开放气道 B 人工呼吸 C 胸外按压 D体外除颤,CPR成功的关键（四早）, 尽早识别、呼救：启动急救医疗系统 尽早徒手CPR:可使VF的SCA者生存 率增加23倍。,CPR成功的关键（四早）, 尽早电除颤 CPR+3-5min内的电除颤可增加生存率4975% 尽早ACLS 尽早由医务人员进行复苏后的高级生命支持,A 判断意识和开放气道 Assessment +Airway,1.判断有无意识（10秒） 摇动肩膀 呼唤名字 无反应者，立即掐人中、合谷 穴5秒,2.呼救 若确定无意识，立即呼救！ “救人啊！” 同时，还应拨打“120”。 注意： 告知 6W Who When Where What Why How 让对方先挂电话,3.放置体位 身体必须整体转动，仰卧于地面或硬板 上，头、颈、躯干呈直线，双手放于躯干两侧，解开衣物、领带等。,4.畅通气道 仰头举颏法 压前额 头后仰+托下颌 颈伸直+张口=通畅气道 清除口腔异物、假牙等（戴手套：2005指南推荐）,畅通呼吸气道,仰面抬颈法,如果医务人员怀疑颈椎损伤， 开放气道应该使用没有头后仰动作的托颌手法 如果托颌手法无法开放气道，则采用仰头抬颌法，因为在CPR中维持有效地气道保证通气是最重要的。,畅通呼吸道,B 人工呼吸 Breathing,1. 判断有无呼吸（ 5秒） 一看；二听；三感觉 在开放气道的前提下 眼看有无胸廓的起伏 面感有无气体的排出 耳听有无气流的声音,2.若确定无呼吸，立即实施人工呼吸, 口对口人工呼吸 捏闭鼻孔，口对全口、自然吸气、适力吹入,口对口人工呼吸术 （2005指南要求事项）,首次吹气二口、时间应各2s以上 以后每次人工呼吸时间 1s，避免强 力快速吹入大潮气量； 每次吹气量500600ml(67ml/kg)， 胸部起伏+呼气时有气流为原则和有效；,口对口人工呼吸术 （2005指南要求事项）,按压30次、吹气2次（30:2）； 呼吸频率810次/分，不强调与按压同步，尽量减少对按压的干扰。, 球囊面罩人工呼吸,两个经过培训并有经验的救助者来 实施球囊面罩人工呼吸是最有效的。 一个开放气道，一个紧扣面罩，挤压 球囊。, 球囊面罩人工呼吸,两个人都应观察胸廓起伏情况 如果气道开放并且没有漏气，每次挤压的容量在1L的球囊为1/2到2/3，在2L的球囊为1/3,C 胸外心脏按压 (Circulation),1.判断有无脉搏 ( 10s ) 触摸颈动脉搏动 食指与中指先触及气管正中部 位（男性在喉结），再旁开23cm 的软组织深处 单侧触摸、力度适中 检查颈动脉不可用力加压，避免刺激颈动脉窦使得迷走神经兴奋反射性引起心搏骤停。,检查颈动脉搏动,2.若确定无脉搏，立即胸外按压（非医务人员不再强调）,新的观点： 可以不确定脉搏 病人仅有临终呼吸应判为心脏停博，即应做CPR,用脉搏作为评价心脏停搏的指标,特异性90%，敏感性55% 正确性65%，错误率35% 颈动脉为体表距离心脏最近的动脉； 桡动脉、股动脉、颈动脉血压依次递减约 10mmHg 脑动、静脉必须3040mmHg 脑血流（CBF）50%才能维持和恢复意识； CBF20%可维持存活。,胸外心脏按压术,按压部位 两乳头连线 中点的胸骨上 按压姿势 伸直上肢、 肩手正对，身体重力， 垂直下压。,胸外心脏按压术,按压幅度 45cm，搏动有效（应可触 及颈或股动脉） 按压频率 100次/min；压/通比例=30:2,胸外心脏按压术,按压周期 在30次内，保持双手位置固定，不要移动。 按压间隔 压松相等，间隔比例为1:1时可产生有效的脑和冠状动脉灌注压。,胸外心脏按压术,按压连贯 按压中尽量减少中断；每2min更换按压者，间隔少于5s。 按压平面 硬质平面（如平板或地面）,2005国际心肺复苏指南,2005国际心肺复苏指南中年龄的划分,成人 8岁 儿童 18岁 婴儿 1岁 新生儿 出生后第1h,还未离开医院,D 除颤(Defibrillation),心脏骤停的三种心电图表现 心室颤动 成人占80%，常见原因为急性心肌梗死、急性心肌缺血，低血钾，多元性室性心动过速，药物中毒，触电早期等，较易复苏成功。,心室静止,常见医原因为高血钾，室性自主心律或病态窦房结综合征，高度或完全性房室传导阻滞等。（小儿心室静止月占78%，室性心律的发生率10%）心肌完全性失去电活动力，较难复苏成功。,心电机械分离,常见于广泛的心肌损害，或其他原因引起的心脏破裂，心包填塞或严重的休克等。常是心脏处于“极度泵衰竭”状态，心脏已无收缩能力，较难复苏成功。,拳击除颤,用于目击有室颤发生而身边有没有除颤设备的紧急情况。,拳击除颤,方法 手握空心拳，以鱼际肌面从月20cm高度快速垂直落下，击打胸骨中下段12次，每次12秒； 力量中等（能量1030J）观察心电图变化； 若无效，则立即改行胸外心脏按压，不能耽搁时间。,拳击除颤,时间 在心博骤停1分30秒内，心脏应激性最高，此时拳击心前区，所产生的电能可使心肌兴奋并产生电综合波，促使心脏复跳。,注意, 适用于目击倒下的VF 拳击本身会使心脏停搏、室颤 室性心动过速在无心电监测 时， 只能单次捶击,注意, 缺血、缺氧导致心脏骤停不宜捶击，8岁以下儿童心跳停博不宜捶击，肋骨骨折、胸骨不稳定者不能捶击。 心电监护下心动过缓可反复捶击同时准备电除颤。,早期电除颤 早期电除颤依据（院内3分钟，院外5分钟除颤）, 心脏骤停的80%常见原因是室颤，早期电除颤患者才能存活。 对心室颤动最有效的方法是电除颤。 成功除颤的可能性随时间的流逝而迅速降低。 心室颤动常常会在几分钟内转为心搏停止。,早期电除颤, 目击成人意识丧失且有AED（自动体外除颤器）在场，应立即除颤；有1人抢救时，1人CPR直至AED到位。 未目击猝死现场，先5个CPR，然后再AED。 目击儿童意识丧失，先5个CPR， 后AED。 未目击儿童意识丧失，5个CPR，尽早行AED。,电除颤的能量, 成人室颤（VF）和无脉性室性心动过速（VT），第1次为：单相波能量为360J，双相波为120J（直线双相波）或150-200J（双相指数截断波）；第2次为相同或更高能量。 多形VT常预示病情不稳定，应按VF处理，给予高能量的非同步直流电复律。,注意, VF或VT时，急救者应该首先进行胸部按压，然后予以1次电击并立即恢复CPR。5个循环的CPR后（约2分钟），应利用AED分析心律，必要时进行另一次电击。胸部按压后，如果未能转律，AED则会提示急救者立即恢复CPR，当电击后心律存在时，胸部按压一般也不会诱发VF.,注意, 需要除颤时，只行一次电击，之后立即行CPR，2min时再检查心律。 18岁儿童可使用自动体外除颤（AED）。 双相波除颤效果优于单相波除颤。,注意, 有除颤心律者除颤，无除颤心律表现可做CPR 1.53分钟。在院外患者表现为VF或无脉VT在急救人员到达前做CPR有益。,注意, 新指南建议应用AED时，给予1次电击后应该重新进行胸外按压，而循环评估应在实施5个周期（约2分钟）CPR后进行。 大部分除颤器可1次终止室颤，中断按压去检查可能并不存在的室颤，其合理性值得怀疑。而且，室颤终止后数分钟内，心脏并不能有效泵血，立即实施CPR十分必要,第二阶段：高级生命支持ALS,A 气管插管 B 正压通气 C 继续CPR D 药物应用,药物治疗,心脏骤停时，CPR和早期除颤极为重要，用药其次！,药物治疗,用药目的 增加心脑血流，提高心肌灌注压，尽早恢复心跳 提高室颤阈，为电击除颤创造条件 控制心律失常 纠正酸中毒等,药物治疗 选用药物,一线药物 肾上腺素（首选） 血管加压素（次选）,二线药物 阿托品 胺碘酮 利多卡因 多巴胺 去甲肾上腺素,药物治疗,给药途径： 静脉 骨髓 气管 心内（未提及）,药物治疗,一、静脉 首选 上腔静脉通道：肘前、颈外静脉（穿刺易操作、并发症少、且不中断心肺复苏、药物进入循环快）,药物治疗,一、静脉 次选 中心静脉通道：可选用股静脉、颈内外静脉或锁骨下静脉（穿刺操作难、并发症多、要中断心肺复苏） 不选 下腔静脉：药很难进入循环,药物治疗,注意 静脉：弹丸式给药=推液+抬高 外周静脉给药到达大循环比中心静脉给药时慢1-2分钟。故应在入壶药物后静脉推注20ml液体，给药后抬高肢体1020秒时间，有助于药物更快到达中心循环。,药物治疗,注意 液体 首选 NS（0.9%），高糖慎用（10%GS） 速度 高度增加1倍、速度增加2倍以上；管径增加1倍、速度增加15倍 （Poiseuilles流体力学公式）,药物治疗,二、骨髓 骨内中空的未塌陷的静脉丛，能起到与中心静脉给药相似的作用。如果静脉通道无法建立，可以考虑骨内注射。,药物治疗,三、气管 如果静脉或骨内穿刺无法完成，某些复苏药物可经气管给予。 一般气管内给药量为静脉给药量的22.5倍。 气管内给药应用注射用水或生理盐水稀释至510ml后直接注射。,药物治疗,给药时间 CPR期间，应用药物，尽可能在检查心律后给药。可在除颤前或后给药。按照“CPR-查心律-CPR（如果药物准备好，除颤器已充电）-除颤”这样的顺序进行（必要时可重复）。,第三阶段 继续生命支持 （PLS）,A 气道控制 B 高浓度给氧 C 体征评估 D 鉴别预后,复苏效果的评估,（一） 心肺复苏效果监测 呼吸 自主心跳呼吸恢 瞳孔 瞳孔缩小、对光反射恢复 PETCO2 监测 PETCO2突然增加，并超过5.3KP（40mmHg），是重建自主循环的最早征象。,复苏效果的评估,（二）脑复苏效果监测 脑功能恢复的顺序大致为心跳呼吸对光反应吞咽反射角膜反射咳嗽反射痛觉反应头部转动四肢活动听觉反应意识恢复视觉恢复。,（二）脑复苏效果监测,瞳孔缩小 脑复苏有效地最有价值和敏感的体征。但应注意药物的影响。 有对光反射是良好的体征，但复苏早期难以引出。 睫毛反射出现 表示心跳恢复后神志可能很快恢复，角膜反射亦然。,（二）脑复苏效果监测,挣扎 突然发生挣扎是复苏有效和脑功 能恢复的早期体征，但严重挣扎不好。 肌张力增强和吞咽反射 是脑活动恢复的体征。,复苏后24小时具备5项预测指标中的4项预后差：,24小时没有角膜反射 24小时没有瞳孔对光反射 24小时对疼痛刺激没有躲避反应 24小时没有运动神经反应 72小时没有运动神经反应,小结,一、传统的CPR有待更科学、更规范 胸外按压的频率慢 深度不够 按压中断过于频繁 过度通气 传统除颤为连续3次，每次电击之间不需做 CPR， 事实上，连续三次电击大致需要时间100s,不行CPR意味着无血流状态，无疑影响自主循环恢复及存活率。 导致 心输出量减少、胸内压增高、冠状动脉灌注压及脑灌注压降低，从而使复苏成功率显著下降。,小结, 强调提供一个连续的不受干扰的“高素质”的CPR（高质量和高效的）。 按压/通气改为30/2。 每次人工呼吸时间为1s以上，并 要见到吹气时胸部起伏。 需要除颤时，只行1次电击之后立即行CPR。 18岁儿童可使用自动体外除颤。,连续的、不受干扰的“高素质”的CPR, 为了使按压有效，按压时应“有力、快速”、连续性。 松开时间与压下基本相等。 快速定位判断为赢得抢救时间简化步骤。 简化人工呼吸程序：所有人工呼吸（无论口对口还是口对面罩等均应持续吹气1秒以上，以保证足够的气体进入并使胸廓有明显抬高。）,30:2 意义,正确胸外心脏按压可产生6080mmHg脉压 心脏骤停时，冠状动脉灌注压随着连续的胸外挤压而增加；30次比15次冠状动脉压高。 增加按压次数，减少过度通气，减少因人工呼吸的按压中断。,2005CPR新指南成人BLS流程图,1 没有运动或反应,2 拨打911或急救电话，取得AED或让另一个救助者去（如果可能）,3 开放气道，检查呼吸,4 如果没有呼吸，进