肺栓塞最新ppt演示课件

.,1,病例,女，64岁，突然胸闷、呼吸困难2h入院，P 120次/分，R 25次/分， BP85/40mmHg, SPO2 90%,全身发绀，颈静脉怒张，双肺底湿啰音。ECG：ST段改变。,.,2,肺血栓栓塞症 (pulmonary thrombo-embolism,PTE),.,3,教学要求,（一）掌握:肺栓塞的概念、病因，常见临床 表现，诊断措施。 （二）熟悉:肺栓塞的发病机制，治疗原则和 预防措施。 （三)了解:常用抗凝和溶栓药物的作用机制和 疗效监测，肺栓塞患者的健康教育。,定 义, 肺血栓栓塞症(PTE)：是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。 可导致肺心病 15%发生肺梗死(PI),相关名词与定 义,肺栓塞：(pulmonary embolism) PE 包括： PTE,脂肪栓塞综合征, 羊水栓塞,空气栓塞等 肺动脉原位血栓形成,.,6,深静脉血栓形成 （deep venous throm-bosis) DVT,静脉血栓栓塞症: （venous thrombo-embolism) VTE DVT-PE VTE,PTE流行病学特征(常见病）,高发病率:西方0.5，23.7万/年 高病死率：美国早期死亡率38.9% 高致残率 高漏诊率 高误诊率 Every year, one in every 1,000 people in the UK develops DVT, and around one in 10 people with untreated DVT will develop a pulmonary embolism.,.,8,VTE/PTE病因, VIRCHOW三角理论,血流,血管壁,血液成分,静脉淤血：肥胖、卧床、妊娠、产后、手术后等； 血管壁损伤：创伤、烧伤、静脉 曲张、下肢手术、败血症等； 血液高凝状态：癌症、肾病综合 症、妊娠、创伤、烧伤、感染、 糖尿病、血液病、避孕药等。,改变,.,9,VTE/PTE的危险因素,肺栓塞病理,血栓来源： 下腔静脉径路：最多见 上腔静脉径路：有增多 右心腔 栓塞部位： 多发多于单发, 双侧多于单侧 下肺多于上肺，右侧多于左侧,.,11,DVT-PTE,肺栓塞病理生理呼吸生理,栓塞部位 血流减少,表面活性 物质减少,通气/血流比例失调,低氧血症,“呼吸困难、胸痛、咯血”三联症,生物活性 物质释放,肺栓塞病理生理血流动力学,肺血管 床减少,血管阻 力增加,肺动脉 高压,急性 右心衰,心输出 量下降,心率加快 血压下降 休克,心绞痛、 晕厥,肺栓塞,缺氧 /神经体液,肺栓塞病理生理神经体液,生物活性 物质释放,TXA2、5-HT、组胺、内皮素-1等,血管、气道受体 神经受体,刺激,肺动脉高压加重 血管通透性增加,临床表现,症状：表现多样、轻重不一、缺乏特异性,肺梗死三联症,咳嗽 心悸、濒死感、晕厥 烦躁不安、惊恐,呼吸困难 胸痛 咯血,临床表现,体征 呼吸系统： 呼吸急促（最常见） 发绀 哮鸣音、细湿罗音、呼吸音减低 合并肺不张和胸腔积液有相应体征,临床表现,循环系统 心动过速 血压变化，重者血压下降、休克 （massive PTE） 颈静脉充盈怒张或异常搏动 P2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音 其他：发热,伴DVT临床表现,患肢肿胀、周径增粗 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 疼痛或压痛 行走后患肢易疲劳或肿胀加重 半数DVT完全无症状、体征（测量双侧下肢周径）,.,19,诊断程序,临床特点、WELLS评分4分,疑诊检查,疑 诊,确 诊 检 查,确 诊,求 因,D二聚体、ECG、胸片、 超声心动图、血气分析、 外周血管超声,CT V/Q显像 MRI PAA,一 项 阳 性,.,20,疑诊,存在易发因素及以下表现者应疑为PE： 1.突发不明原因的劳力性呼吸困难 2. 突发呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三联征 3. 不明原因的心力衰竭 4. 不明原因肺炎样或急性胸膜炎样表现,.,21,表：WELLS肺栓塞的临床评分,临床可能性：低度，01分;中度，26分；高度，7分,单纯应用临床特征 诊断PE的准确性较 差，2007年美国医 师协会推荐此表作 为进一步采用试验 室和影象学检查的 依据！,疑诊检查,血浆D-二聚体（D-dimer） 动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 超声心动图 下肢深静脉超声检查,.,23,血浆D-二聚体（D-dimer）,D-D是血浆中交联纤维蛋白降解产物，升高提示体内存在血栓，正常参考值为500g/L。 D-D诊断PE敏感性高，特异性低，不能区分PE、深静脉血栓，甚至感染、肿瘤等也能导致D-Dimer升高。但可作为临床初步筛查试验。 D-二聚体阴性基本可排除PE。,心电图,窦性心动过速（最常见） 肺动脉及右心压力增高： V1-4 T波倒置和ST段异常； SQT征； (即I导联s波加深，III导联有小Q波和T波倒置) 肺型P波； 完全或不完全性右束支传导阻滞； 电轴右偏，顺钟向转位等。,ECG 示SIQIIITIII,I导 II导 III导,动脉血气分析,低氧血症 P(A-a)O2增大：正常值：5-15mmHg 低碳酸血症：PH升高 也可完全正常,胸部X线平片,（1）肺动脉阻塞征 肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加 （2）肺动脉高压征及右心扩大征 右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆， 右心室增大。 （3）肺组织继发改变： 肺野局部浸润影，尖端指向肺门楔型阴影，肺不 张，患侧横膈抬高等，胸腔积液等。,多在发病后12 36小时或数天内出现X 线改变。,异常征象占72%-80%，有症状的PE多有多有异常改变,.,28,肺 动 脉 阻 塞 征,肺 梗 死,超声检查,心脏超声 直接征象有：右心血栓；+临床表现符合PTE 诊断 间接征象有：右室壁局部运动幅度降低, 右心室和 (或)右心房扩大, 室间隔左移和运动 异常, 近端肺动脉扩张,三尖瓣返流速 增快等。,肺动脉近端发现血栓可以确诊PTE,.,31,外周血管超声 直接征象：静脉不能被压陷或静脉内无血流信号 间接征象：下肢深静脉瓣膜功能不全或深静脉血 流速度缓慢、淤滞及云絮状回声,左、右肺动脉内的血栓,CTPA（直接征象）,.,33,CT（间接征象）,右肺中外段梗塞，与锥形实变外缘范围一致 的局限性胸膜肥厚，同侧少量胸水。,肺梗死,.,34,肺 肺 栓 通 塞 气 患 显 者 像 影 V,正 常,肺 肺 栓 灌 塞 注 患 显 者 像 影 Q,放射性核素肺通气/灌注扫描（V/Q显像）,异常,V/Q显像不匹配（mismatch） 达85%以上 -高度可疑,.,36,溶栓前Q,溶栓后Q,磁共振成像（MRI）,对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性较高，可以显示分布于肺小动脉分支内的栓子。 适用于碘造影剂过敏的患者,.,38,80岁老年患者PTE MRI,肺动脉造影（PAA）,是诊断肺栓塞的“金标准” 敏感性98%,特异性95%98% 它属于有创检查,应严格掌握适应证。,.,40,肺动脉造影,.,41,肺动脉造影,.,42,求 因,1.明确有无DVT 2.寻找发生DVT 和PTE的诱发因素,.,43,VTE/PTE的危险因素,.,44,临床分型,一、急性肺血栓栓塞症 1、大面积PTE：低血压、休克、猝死 2、非大面积PTE： 二、慢性肺血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH) 1、肺动脉高压 2、肺心病,？,低血容量 梗阻性 分布性 心源性,鉴别诊断,1、心脏病：冠心病（心内膜下心肌梗死、冠状动脉供血不足、心性猝死）、心肌炎、心肌病、左心衰竭（肺水肿）、主动脉夹层、原发性肺动脉高压。 2、胸肺疾病：肺炎、胸腔积液、ARDS、支气管炎、支气管哮喘。 3、高通气总合征（焦虑症）。 4、其他：血管神经性晕厥、癫痫、休克等。,PTE的治疗原则,一般处理与呼吸循环支持治疗 溶栓治疗 抗凝治疗 手术及介入治疗 病因治疗,.,47,急性肺栓塞的治疗,一、一般处理与呼吸循环支持治疗 l. 一般处理：宜进行重症监护，卧床1-2 周，通便， 避免用力； 剧烈胸痛者给止痛剂、镇静剂。 2. 改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要 时气管插管人工通气。 3. 纠正急性右心衰竭（多巴胺等）。 4. 防治休克。,.,48,二、溶栓治疗 1、溶栓指征：大面积PTE在2周内 (Why?) 2、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自 发性颅内出血 相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾 病、细菌性心内膜炎、严重高血压等。,对于危及生命的PTE，上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证,溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行,.,49,3、溶栓并发症及注意事项： 主要的并发症是出血，发生率约为18-27。 注意： （1）在溶栓期间应避免作穿刺，要使用保留针头。 （2）要监测血小板，D-二聚休，凝血酶原时间 (PT)，活化的部分疑血活酶时间APTT。 （3）如有出血时予以羟基苄胺或6-氨基已酸治疗； 严重者可补充纤维蛋白原或输新鲜全血。,.,50,4、常用溶栓药物：,.,51,三、抗凝治疗： 为PTE和DVT基本治疗，防止血栓再形成和复发， 为机体发挥自身的纤溶机制溶解血栓创造条件。,并发 症？,四、手术和介入治疗,1、肺动脉血栓摘除术： 致命大面积PTE内科无效、溶栓禁忌 2、经肺动脉导管碎解和抽吸血栓： 主要适用于大面积PTE、溶栓抗凝禁忌、内科无效、缺乏手术条件。 3、放置腔静脉滤器： 4、肺动脉血栓内膜剥脱术 -CTEPH,肺栓塞的预防,机械预防 药物预防,.,54,总结,1、PE、PTE定义 2、PTE病因 3、临床表现（典型症状、体征） 4、诊断措施（疑诊检查、确诊检查） 5、常用溶栓、抗凝药物 6、预防(高危人群评估危险性）,.,55,1 .以下哪项检查结果可排除肺血栓栓塞( ) A动脉血气分析结果正常 B心电图正常 C胸部X线平片无肺不张表现 D超声心动图未发现右心室和右心房扩大 E血浆D-二聚体含量低于500g/L 2.某疑似肺血栓栓塞症患者，应进行哪一项检查以明确诊断( ) A心电图 B胸部X线平片 C超声心动图 D核素肺通气/灌注扫描 E动脉血气分析,E,D,.,56,3.关于肺血栓栓塞，下述哪一项是正确的( ) A肺血栓栓塞是临床综合征的总称 B肺梗死是支气管动脉发生栓塞引起组织缺血所致 C肺血栓栓塞症主要症状是胸痛、呼吸困难和咯血 D肺血栓栓塞发病率低，但死亡率高 E由于肺血栓栓塞临床表现多很典型，其漏诊率和 误诊率较低 4.关于静脉血栓栓塞症的继发性危险因素有( ) A口服避孕药B骨折 C恶性肿瘤D手术E以上都是,C,E,.,57,5.女性，50岁。因肺炎入院，使用抗生素3天，体温仍未退，呼吸困难，咳痰带鲜血，伴胸痛，右下肢肿胀。最可能的疾病是( ) A肺血栓栓塞症 B冠状动脉硬化性心脏病 C原发性肺动脉高压 D肺炎E肺结核,A,.,58,6.以下哪一项是诊断大面积肺血栓栓塞症的必备依据( ) A体循环动脉收缩压小于90mmHg，或较基础值下降幅度大于或等于40mmHg，持续15分钟以上 B体温上升超出38 C血浆D-二聚体(D-dimer)升高 D肺动脉高压 E胸膜炎样胸痛,A,.,59,7.肺血栓栓塞症最常见的体征为( ) A血压下降 B心动过速 C发热 D胸腔积液 E呼吸急促,E,.,60,8.用溶栓药治