小儿常见危重症.

小儿常见危重症 (Pediatric Critical Care),第一附属医院儿科学教研室 孙 新,基本内容 儿科危重病学概述 儿童心肺复苏 儿童急性中毒,基本要求 说出小儿心跳呼吸骤停的病因 阐述儿童心跳呼吸骤停的诊断 阐述心肺复苏术的治疗原则 说出急性中毒毒物的清除方法 重点 儿童心跳呼吸骤停的诊断 儿童心肺复苏术的主要操作步骤,儿科危重病学 （Pediatric critical care medicine）,儿童危重监护病房(PICU),新生儿监护病房(NICU),(pediatric intensive care unit ),(neonatal intensive care unit ),PICU设置及管理,PICU的特点 人员配置过硬 医疗设备精良 转运能力强大 PICU的人员配备和职责分工 护士：护患比=23：1 医生：医患比=1：23（包括中间监护） 训练有素，熟练掌握各种操作技术,PICU转入标准 需要创伤性监测 神经、呼吸、心血管等系统的危重症 PICU转出标准 病情缓解 不需创伤性监测 能自我保护其气道通畅 血液动力学稳定,PICU 常见危重症,中枢神经系统疾病 呼吸系统疾病 各种休克和多脏器功能不全综合征 大出血 严重肾脏疾病 各种中毒 心血管系统疾病 严重代谢紊乱 创伤意外,PICU常用监护仪及诊疗技术,生命体征监护,体温监测,心率呼吸监护仪,血压监护,血压监护仪,有创血压监测系统,氧合或通气状态的评估,经皮PO2、PCO2测定仪,脉率及血氧饱和度仪,中心静脉压监测,颅内压监测,监护仪的中央工作站,体液及生化监护,血气分析仪,自动生化分析仪,监护室常用诊断设备,床边X线摄片机,床边超声诊断仪,生命支持的相关技术,机械通气 常频机械通气 高频通气：HFO、HFJV、HFFI 部分液体通气（PLV） 体外膜肺（ECMO） 一氧化氮气体（NO）吸入 连续静脉血滤（CVVH）,其他常用设备,辐射加温床,暖箱、蓝光箱,儿童心肺复苏,Pediatric cardiopulmonary resuscitation,概 念,心跳呼吸骤停：突然呼吸及循环功能停止 心肺复苏术（ cardiopulmonary resuscitation, CPR） 采用一组简单的技术 ， 使生命得以维持的方法。,心肺复苏术发展史,1947年美国Claude Beek教授首次报道为一例室颤患者进行电击除颤成功 1958年美国Peter Safar发明了口对口呼吸法，经实验证实此法简单易行，可产生较大的潮气量，被确定为呼吸复苏的首先方法 1960年William Kouwenhoven等发表了第一篇有关胸外心脏按压的文章，被称为心肺复苏的里程碑,小儿心跳呼吸骤停的流行病学特点,美国每年有16,000个儿童死于意外心跳呼吸骤停（cardiopulmonary arrest, CPA） 1岁以下婴儿占CPA儿童总数一半。男性儿童占总数62% 儿童CPA人数占院外CPR总人数的5%10%。院外CPA儿童31%被目击，其中30%被路人给予CPR,时间就是生命,心跳停止3s头晕 心跳停止1020s晕厥或抽搐 心跳停止1min呼吸停止，瞳孔散大 心跳停止46min大脑不可逆损伤 心跳停止30min心肌不可逆损伤,心肺复苏技术,基本生命支持 basic life support，BLS 高级生命支持 advanced life support，ACLS 稳定及复苏后的监护,儿童生存链,小儿心跳呼吸骤停病因,心血管系统状态不稳定 急速进展的肺部疾病 外科术后早期 气管插管堵塞或脱开 神经系统疾病急剧恶化 临床操作 气道吸引 物理治疗不当 呼吸支持的撤离 镇静剂使用 腰穿等操作 迷走神经兴奋性增加,心跳呼吸骤停的诊断,突然昏迷，瞳孔散大和对光反射消失 面色灰暗或发绀 大动脉搏动消失，听诊心音消失 呼吸停止,不能超过10s,心肺复苏程序,A: 气道（Airway） B: 呼吸（Breathing） C: 循环（Circulation） D: 药物（Drugs） E: 电击除颤复律（Electricity）,Airway保持呼吸道通畅,成人,儿童,仰头举颏法,仰头举颏法,头不要过伸,头位于正中位,不要让嘴闭上,不要推下颌的软组织,Airway保持呼吸道通畅,成人,儿童,Heimlich法,Heimlich法,异物吸入,儿童,Breathing建立呼吸,呼吸道通畅体位,胸廓抬起,成人,口对口 复苏囊 气管插管,口对口或 口对口鼻（1岁） 复苏囊 气管插管,Circulation循环支持,成人,双掌按压 乳头连线中点 胸廓1/31/2 100次/min,儿童,8岁双掌 婴儿乳头连线中点下 胸廓1/31/2 100次/min,按压与通气比 单人30：2 双人15：2 插管后5：1,心肺复苏有效指征,可触及大动脉搏动，出现心跳 瞳孔缩小，对光反射出现 口唇、甲床、面色转红 出现自主呼吸，肌张力增强，有不自主运动,肾上腺素 胺碘酮 阿托品 碳酸氢钠 钙剂,Drugs药物治疗,成人,儿童,肾上腺素 利多卡因 阿托品 碳酸氢钠 钙剂,Broselow急救尺 （Pediatric Emergency Tape）,Electricity电击除颤复律,成人,早除颤,儿童,1岁不推荐使用 18岁 2minCPR后用,室颤, VF （ventricular fibrillation）,心肺复苏停止指征,脑死亡 深度昏迷（对疼痛刺激无任何反应，无自主活动） 自主呼吸停止 瞳孔固定 脑干反射消失（瞳孔对光、角膜、吞咽、瞬目、呕吐） 脑电图平波 无心搏及脉搏 心肺复苏持续30分钟,婴儿心肺复苏术视频,重点总结,心肺复苏术进行呼吸循环停止判断时间 心肺复苏术胸外按压的频率 心肺复苏术胸外按压与通气比 心肺复苏术首选的药物,小儿心肺复苏指南 呼叫前心肺复苏时间,2000年,1minCPR后呼叫,2005年,2minCPR后呼叫,B 人工呼吸,2000年,深吸气后吹气 按压通气比 单人15:2 双人5:1,2005年,正常吸气后吹气 有效通气胸廓抬起 按压通气比 单人30:2 双人15:2,C 人工循环,2000年,疲劳后换人 频率80100次/min,2005年,2min换人5s内完成 尽早有效胸外按压 用力按压1/31/2 快速按压100次/min 胸廓完全回复 不中断按压,2000年,1岁单手 部位:乳头连线下一横指,2005年,1岁单双掌 部位:乳头连线中点上 1岁双指，拇指环抱 部位:乳头连线中点下方 环抱法时其余四指反压力和挤压胸廓,C 人工循环,D 药物治疗,2000年,肾上腺素首次： 0.01mg/kg 第二次及以后： 0.1mg/kg,2005年,静脉及骨髓腔给药 肾上腺素每次均为0.01mg/kg 气管给药脂溶性药物 肾上腺素:0.1mg/kg 利多卡因:23mg/kg 阿托品:0.03mg/kg 纳洛酮:0.1mg/kg,E 除颤仪复律,2000年,连续3次后1minCPR,2005年,1次后2minCPR 1岁使用 1岁不推荐使用,2010年最新进展,最大变化：,A-B-C C-A-B,成人生存链,儿童生存链,CPR步骤,胸部按压深度,呼吸评估,除颤与AED使用,复苏后的氧气限制,强调在整个心跳停止发生前后期间，为患儿进行持续的呼出气二氧化碳浓度监测,其他问题,药物使用：强调在没有低血钙，钙离子阻断剂过量、高血镁或高血钾的情况下，不能给予钙剂。依托咪酯虽然能加快气管插管的操作，但不建议用于有感染性休克迹象的患儿 低温治疗：强调对于复苏后处于昏睡状态的婴儿和儿童，可以考虑低温治疗（32-34）。满36周的新生儿中重度HIE建议进行诱导低温治疗（ 33.5-34.5 ）,其他问题,BLS流程,ACLS流程,最新成人心肺复苏术视频,儿童急性中毒,（Pediatric acute poisoning）,中毒的概念,某些物质接触人体或进入体内后，与体液和组织相互作用，破坏机体正常的生理功能，引起暂时或永久性的病理状态或死亡的过程称为中毒 多发生在婴幼儿期至学龄前期 婴幼儿期常为误服药物，学龄前期则是有毒物质 与周围环境密切相关,中毒的途径,消化道吸收：最常见，90% 皮肤接触 呼吸道吸入 注入吸收 经创口、创面吸收,中毒的机制,干扰酶系统 抑制血红蛋白的携氧能力 直接化学性损伤 作用于核酸 变态反应 麻醉作用 干扰细胞膜或细胞器的生理功能 其他,毒物在人体内的分布与排泄,毒物的分布：体液和组织 毒物的排泄：肾脏、胆道 、肠道； 汗腺、唾液腺、乳汁； 肺（气体）,中毒的诊断,病史：家属陈述病史非常重要 症状：腹痛、腹泻、呕吐、惊厥、昏迷 体征： 呼气、呕吐物特殊气味 口唇甲床发绀、樱红 出汗 皮肤色泽； 呼吸 瞳孔 心律失常 毒源调查及检查：呕吐物、血、尿 、粪便、 可疑含毒物行毒物鉴定,中毒的处理原则,处理原则：发生急性中毒，立即治疗 一般治疗原则： 排除毒物 维持呼吸、循环等生命器官的功能 减少毒物吸收 促进毒物排泄,中毒的处理,现场急救使患儿稳定 毒物的清除 特异性解毒剂的应用 其他对症治疗,毒物的清除,排除尚未吸收的毒物 促进已吸收毒物的排除,毒物的清除,排除尚未吸收的毒物：液体30min固体1-2h内 催吐 洗胃 导泻 全肠灌洗 皮肤、黏膜的毒物清除 吸入中毒 止血带,毒物的清除,排除尚未吸收的毒物 催吐： 适应症：年龄较大、神志清楚的消化道中毒患儿 禁忌症：严重心脏病、食管静脉曲张 、溃疡病、昏迷惊厥、强酸强碱中毒、小于6个月 方法：刺激咽部引起反射性呕吐 最佳时机：中毒后4-6h以内，越早越好,毒物的清除,洗胃： 适应症：催吐不成功、昏迷、惊厥、需要洗胃患儿 禁忌症：强酸、强碱、腐蚀性毒物 方法：经口或鼻插入胃管用50ml注射器抽吸至清澈 毒物鉴定：首次抽出物 洗胃液：生理盐水（牛奶中和；活性碳）,毒物的清除,导泻： 适应症 ：消化道中毒 方法：口服或胃管注入 常用导泻剂：25%硫酸镁 最佳时机：应用活性炭后 注意事项：脱水和电解质平衡,毒物的清除,全肠灌洗： 适应症：时间较久的消化道中毒 方法：大量液体（1500-3000ml）高位连续灌洗 洗肠液：生理盐水+活性炭 注意事项：电解质平衡,毒物的清除,皮肤、黏膜的毒物清除： 适应症：接触中毒 方法：脱去衣服 用大量清水冲洗接触部位10min,毒物的清除,吸入中毒的处理 适应症：吸入中毒 方法： 移离现场 放置在通风良好、空气新鲜的环境 清理呼吸道分泌物 氧气吸入,毒物的清除,止血带的应用 适应症：注射中毒或有毒动物咬伤 方法：肢体近心端加止血带 每10-30min放松一次,毒物的清除,促进已吸收毒物的排除 利尿 碱化或酸化尿液 血液净化方法 高压氧的应用,毒物的清除,利尿： 方法：静脉输液5%葡萄糖液或大量饮水 应用利尿剂速尿或甘露醇 注意事项：补钾，监测出入量和电解质,毒物的清除,碱化或酸化尿液： 方法： 碱化：碳酸氢钠 酸化：维生素C,毒物的清除,血液净化方法 透析疗法：腹膜透析和血液透析 血液灌流法 换血疗法 血浆置换,毒物的清除,高压氧的应用： 适应症： 一氧化碳 硫化氢 氰化物 氨气中毒,中毒的处理,现场急救使患儿稳定 毒物的清除 特异性解毒剂的应用 其他对症治疗,中毒的预防,管好药品：药品用量、用法或存放 农村或家庭管好剧毒药品 做好识别有毒药物的宣传工作 禁止小儿玩耍毒物用具 普及预防教育的健康知识教育,一氧化碳中毒,途径：呼吸道吸入