小儿液体疗法课件要点

1.小儿液体平衡的特点,体液平衡包括 组成体液的主要物质即电解质之间的平衡 分布在各区之间体液的渗透压平衡（张力平衡） 每日液体出入量的平衡 酸碱平衡即H+浓度稳定,调节器官 神经、内分泌、肺，肾脏,间 质 液,血 浆,细 胞 内 液,1.1 体液的总量与分布 不同年龄的体液与分布(占体重的),1.2.体液的电解质组成,C1 HC03 蛋白,Na+ K+ Ca2+ Mg2+,细胞内液,血浆,K+ Ca2+ Mg2+ 和Na+,蛋白质 HC03 HPO42- Cl,阳离子,阳离子,阴离子,阴离子,1.3.儿童水的代谢特点,小儿每日水的需要量,不同年龄儿童的不显性失水量,水平衡的调节 小儿的体液调节功能相对不成熟小儿年龄愈小，肾脏的浓缩和稀释功能愈不成熟。 新生儿和幼婴最大的浓缩能力 700mOsmL(比重1020) 成人最大的浓缩能力 1400 mOsm L(比重1035),血浆渗透压变化,下丘脑渗透压感受器,垂体释放ADH,肾小管吸收水分量改变,尿量改变,2.水与电解质平衡失调,2.1.脱水 是指水分摄人不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量和电解质的减少。 脱水的程度 以丢失液体量占体重的百分比来表示 脱水的性质 反映水和电解质的相对丢失量（血清钠及血浆渗 透压水平对其进行评估）,脱水程度分类,脱水的性质分类,婴幼儿脱水观察判定内容 皮肤粘膜干燥程度 皮肤弹性 前囟眼窝凹陷程度 末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量） 精神状态,轻度 中度 重度 失水量 50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg （占体重） 5% 5%10% 10% 神志精神 精神稍差 萎靡 极萎靡 略烦躁 烦躁 淡漠、昏睡昏迷 皮肤 皮肤略干 皮肤干燥苍白 皮肤发灰、发花 弹性稍差 弹性较差 干燥、弹性极差 粘膜 唇粘膜略干 唇干燥 唇极干 前囟眼窝 稍凹 明显凹陷 深度凹陷 眼泪 有泪 泪少 无泪 尿量 稍少 明显减少 极少或无 末梢循环 正常 四肢稍凉 四肢厥冷、脉弱、休克,脱水程度及表现,低钾血症,神经肌肉兴奋性降低 心血管症状 肾损害,临床表现,病因,摄入不足 消化道丢失过多 肾脏排钾过多 钾在体内分布异常,2.2.钾代谢异常 低钾血症 血清钾浓度低于35mmolL 高钾血症 血清钾浓度55mmolL,低钾血症的治疗 补钾 剂量 钾3mmolkg/d，严重者46mmolkg/d 给药途径 口服 更安全 静脉应 应精确计算补充的速度与浓度 浓度小于40mmolL(03) 见尿才能补钾,2.3.酸碱平衡紊乱（儿童血pH值735745）,调节酸碱平衡 保持一定的H+浓度 PH维持在 735745,代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 混合性酸碱平衡紊乱,缓冲系统肺 肾,正常HCO3和H2C03比值201,代谢性酸中毒 病因 细胞外液酸的产生过多； 细胞外液碳酸氢盐的丢失 ； 摄入酸性物质过多 症状 呼吸深快、精神萎靡、烦躁不安、 樱桃红唇、恶心呕吐、呼出酮味 分度 轻度 Hco3- 18-13mmol/L 中度 Hco3- 13-9mmol/L 重度 Hco3- 9mmol/L,代谢性酸中毒的治疗 积极治疗缺氧、组织低灌注、腹泻等原发疾病 碳酸氢钠等碱性药物增加碱储备、中和H+ 一般主张当血气分析的pH值730时用碱性药物,3.液体疗法时常用补液溶液,非电解质溶液 葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳，被认为是无张液体；用以补充水分和能量。 5%葡萄糖溶液 10%葡萄糖溶液,电解质溶液 0.9%氯化钠 (NS)： 为等渗液，含氯比血浆高，大量输入可致高氯血 症； 3%氯化钠溶液： 用于纠正低钠血症； 5%碳酸氢钠（NB)： 碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀释3.6倍的1.4% 溶液为等渗液； 10%氯化钾： 配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症,血浆电解质,Na+ 142 mmol/L K+ 5 mmol/L C1- 103 mmol/L hco3-24 mmol/L,渗透压 300,常用混合溶液的成分和简易配制 溶液 成分比例 简易配制 (ml) NS 10%GS 1.4%NB 10%GS 10%NaCl 5%NB 10%KCl 2:1 等张含钠液. 2 1 500 30 47 1:1 液 (1/2张) 1 1 500 20 2:3:1液 (1/2张) 2 3 1 500 15 24 4:3:2液 (2/3张) 4 3 2 500 20 33 1:2液 (1/3张) 1 2 500 15 1:4液 (1/5张) 1 4 500 9 生理维持液 (1/3张) 1 4 500 9 7.5,WHO推荐2002年推荐的低渗透压ORS配方 成分 含量 (克) NaCl 2.6 枸橼酸钠 2.9 KCl 1.5 葡萄糖 13.5 水 1000ml 该配方中各种电解质浓度为：Na+ 75mmol/L， K+ 20 mmol/L，C1- 65 mmol/L，枸橼酸根 10mmol/L，葡萄糖75mmol/L。总渗透压为245 mOsm/L,口服补液盐 Oral rehydration salt (ORS),小肠的Na+葡萄糖偶联转运吸收机制,Na+-葡萄糖 载体,Na+ 葡萄糖,Na+-葡萄糖 吸收,水、Cl-吸收,小肠上皮细胞 刷状缘,转运,促进,细胞内 细胞间隙 血液,Na+（钠泵） 细胞间隙（ Cl-） 渗透压 水分进入血液,4.液体疗法,液体疗法 是通过补充不同种类的液体来纠正水、电解质、酸碱平 紊乱的治疗方法。,纠正已经存在的水 电解质紊乱,恢复和维持血容量、渗透压 酸碱度和电解质成分,恢复正常的生理功能,液体疗法目的,静脉补液适应症,严重呕吐腹泻伴中重度脱水 口服补液效果不好者,ORS使用适应证,轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀 用于补充累积损失和继续损失 用于预防腹泻引起脱水,补液总量（累积损失量、继续丢失量、生理需要量） 补液种类 补液速度 尿量、酸中毒、皮肤弹性 先快后慢、先浓后淡、见尿补钾、抽搐补钙,三定,治疗时观察内容,补液原则,累积损失量 的补充,定量,定性,定速度,轻度50 ml/kg 中度50100ml/kg 重度100120ml/kg,扩容用2：1含钠液。余量按脱水的性质给2/3张、1/2张或1/3张液,扩容用2:1等张含钠液或1.4%碳酸氢钠20ml/kg，总量不超过 300ml，1/21h输入。余量812h输完,继续损失量 补充,确定补液量,确定补液成分,确定补液速度,约为10-30ml/kg,一般按1/2-1/3给,补完累积损失后16h均匀滴入 24h内均匀给入,生理需要量补充,确定补液量,确定补液速度,确定补液成分,60-80ml/kg/d 包括口服,1/5-1/4张液,补完累积损失后16h均匀滴入 24h内均匀给入,有累积损失患儿补液方法 补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液 累积损失量 继续损失量 生理维持液 总量(ml) 轻度脱水 50 1030 6080 90120 中度脱水 50100 1030 6080 120150 重度脱水 100120 1030 6080 150180 （累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据此判断脱水程度）,第一天补液,液体种类选择 累积损失量 等渗性脱水 1/2张 常用1:1液 低渗性脱水 2/3张 常用4：3：2液 高渗性脱水 1/51/3张 常用生理维持液； 继续损失量 继续腹泻呕吐脱水量 ，1/2张液体，常用1:1液； 生理维持量 排尿排便含水，出汗、皮肤不感蒸泄、肺呼吸丢失， 1/31/5张液体，常用生理维持液。,补液速度 扩容阶段 适用重度脱水有循环障碍者 目的 快速补充循环血量和恢复或改善肾功能 液体 用2:1等张含钠液 或1.4%碳酸氢钠 20ml/kg，总量不超过 300ml； 速度 3060分钟内静脉注入；,总量的1/2 在头8-12h内滴入 约810ml/（kgh）,扩容 30-60min,余下液体12-16h滴入 约为5ml/（kgh）,第一阶段,第二阶段,补充累积损失量 扩容后或不需要扩容者从本阶段开始， 目的是在812小时内纠正脱水。 补充量 取决于脱水程度 =总量-扩容直推量，约为总量的1/2； 液体选择 取决于脱水性质； 速度：812小时内滴完， 约810ml/（kgh）， 高渗性脱水补液速度宜稍慢,维持补液阶段：脱水已基本纠正 ，补充生理和继续损失量 补充量 =总量-累积损失量（约为总量的1/2） 液体选择： 1/21/3张含钠液 速度：余下的1216小时输完， 约为5ml/（kgh）。,纠正酸中毒 轻度酸中毒入已用2：1液或3：2：1液不再用碱性液体纠酸 简易计算公式 5%NB ml=(40-CO2CP) 0.5 BW(kg) 5%NB ml=-ABE 0.5 BW(kg) * BW: 体重。 先给半量之后，可根据血气分析进行调节； 紧急情况下可以给5%NB 5ml/kg或1.4% NB 20ml/kg 均可提高HCO3- 5mmol/L,纠正低钾 补钾: 补氯化钾 轻度低钾血症：200300mg/（kgd） 23ml/（kgd） 10% KCl 严重低钾血症：300450mg/（kgd） 34.5ml/kg.d 10% KCl 轻症患者可口服补钾,补钾原则（注意事项） 见尿补钾，或来诊前6小时曾排过尿； 补钾浓度0.150.3%（0.3% ）； 禁忌：静脉直推，可能引起心肌抑制、死亡！ 一日补钾总量：静脉输液时间不能少于68小时； 静脉补钾时间： 46天 （因钾为细胞内离子，为平衡细胞内外液钾补充）,钙、镁补充 出现抽搐： 10% Calcium Gluconate 10ml+25% Glucose 10ml IV 抽搐无好转： 25% Mg.Sulfas 0.20.4ml/kg 深部 IM Q6h 注意： 心率HR：低于80次/分，停用！ 不要漏到血管外！ 与洋地黄间隔使用！ 不能皮下或肌肉注射！,主要补充生理维持液和继续损失量 生理维持量：6080ml/kg 1/5张 继续损失量：丢多少补多少