治疗时机及剂量ppt课件

CRRT的治疗时机及剂量,合肥市第一人民医院ICU 张 琳,概 述,什么是CRRT CRRT的基本作用原理 CRRT的治疗时机 CRRT的治疗剂量,一、什么是CRRT？,CRRT=Continuous Renal Replacement Therapy 连续性肾脏替代治疗 CRRT是采用每天连续24h或接近24h的一种长时间的连续的体外血液净化治疗方法以替代受损的肾功能 不单用于急性肾衰，还是救治许多危重病症的有力辅助手段,CRRT特点,血流动力学稳定 -CRRT连续、缓慢、等渗等清除水分和溶质，能不断调节液体平衡，可以清除更多的液体量，更符合生理状况，能较好的维持血流动力血的稳定性 溶质清除率高 -CRRT更加符合生理学的状况，在整个治疗中，CRRT清除的尿毒症毒素累积量明显优于每周4次IHD所达到的效果 -CRRT能使氮质血症控制在稳定水平，且尿毒症毒素浓度较低，而IHD氮质血症存在峰值和谷值，且尿毒症毒素平均浓度较高,营养支持 -IHD对氮质血症和容量平衡的控制不够满意，限制了营养支持治疗，重症患者存在明显的负氮平衡，热能摄入不足 -CRRT不仅为营养支持准备了”空间”，同时控制了代谢产物的水平，代谢性酸中毒，为营养支持及静脉用药提供了充足的保障 清除炎性介质 -近年来研究证实，CRRT可以清除炎性介质，给治疗MODS带来了新观念,CRRT的缺点,需要连续抗凝 间断性治疗会降低疗效 滤过可以丢失有益物质,如抗炎性介质 乳酸盐对肝功能衰竭患者不利 能清除小分子量或蛋白结合率低的药物,故其剂量需要调整 费用较高 尚无确实证据说明CRRT可以改善预后,二、CRRT的基本作用原理,透析：弥散基础上的溶质清除 滤过：对流基础上的溶质与水分清除 吸附：炎性介质、内毒素,目前CRRT常用的治疗模式,SCUF-缓慢连续超滤 Slow Continuous Ultrafiltration CVVH-连续静静脉血液滤过 Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD-连续静静脉血液透析 Continuous Veno-Venous HemoDialysis CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration,SCUF的模式图,CVVH的模式图,CVVH前后稀释的比较,CVVHD的模式图,CVVHDF的模式图,应用CRRT模式选择,临床上应根据病情严重程度以及不同病因采取相应的CRRT模式及设定参数 SCUF和CVVH可用于清除过多液体为主的治疗 CVVHD用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者 CVVHDF有利于清除炎症介质，适用于脓毒症患者,血液净化标准操作规程（2010版）,三、何时开始CRRT？,目前没有统一的标准：“时间”、指标等均不统一 Getting等报道：早期开始BUN 42.6mg/dl比晚期BUN 94.5mg/dl的生存率高39%-20 %,治疗时机对生存率的影响,CVVH开始时，生存者的尿素氮（BUN）更低（更低的BUN = 更早的开始) 无论治疗剂量大小，早期治疗均能提高生存率,Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF - Ronco & Bellomo study. Lancet. july 00,A. Jrres, U. Frei; Internist 2001, 42: 379-403,肾小球滤过率vs血清肌酐含量,ADQI 的ARF分级,Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) group ARF分级系统RIFLE Risk of renal failure Injury to the kidney Failure of kidney function Loss of kidney function End stage renal failure,RIFLE: ARF的标尺,Risk,Injury,Failure,Loss,ESRD,Increased creatinine x1.5 or GFR decrease 25%,End Stage Renal Disease,GFR Criteria*,Urine Output Criteria,UO .3ml/kg/h x 24 hr or Anuria x 12 hrs,UO .5ml/kg/h x 12 hr,UO .5ml/kg/h x 6 hr,Increased creatinine x2 or GFR decrease 50%,Increase creatinine x3 or GFR decrease 75%,High Sensitivity,High Specificity,Persistent ARF* = complete loss of renal function 4 weeks,Kellum et al, Curr Opin Crit Care 2002,早期开始,RIFLE 不同分级下CRRT疗效,Bell, et al, Nephrol Dial Transplant 2005,合计,衰竭,损伤,风险,没有急性肾损伤,连续性变量以中值（四分位数间距 ）表示，而分类变数则以百分数表示。LOS，住院时间；ICU，重症监护病房。*P= 0.001在无急性肾损伤、RIFLE类风险、 RIFLE类损伤及 RIFLE类衰竭等四个子群之间,在 ADQI “RIFLE” 分级中的患者结局参数,Hoste et al, Crit Care 2006;10(3)R73,住院死亡率: 5.5% 8.8% 11.4% 26.3% 13.3%,CRRT开始的时机对预后的影响,Gettings et al., Intensive Care Med 1999,Gettings 等人的研究展示了早期开始对预后的益处，研究人员就早期开始 CRRT 对住院时间(LOS)、CRRT时间、肾功能恢复和生存率的影响进行了研究。虽然对大多数其他参数的影响并不显著，但最重要的参数（生存率）却例外。在早期开始组中，生存率明显更高。,CRRT开始时机,急性单纯性肾损伤患者血清肌酐354mol/L，或尿量 0.3ml/(kg.h)，持续24 小时以上，或无尿达12 小时； 急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平23 倍，或尿量0.5ml/(kg.h), 时间达12 小时，即可行CRRT。 对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病患者应及早开始CRRT 治疗。 当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。,四、CRRT治疗剂量如何定义？,治疗剂量是指CRRT过程中净化血液的总量 治疗剂量目前尚无统一的标准，主要指标有24h的置换液总量、24h滤出液的总量、单位时间使用置换液的量（常以每小时每公斤体重置换液量来表示）等。这些方法均不能精确反应实际治疗剂量。 目前多数学者用超滤率（ml/Kg/h）来表示治疗剂量（透析除外）,CRRT剂量的争论,“什么剂量对于ARF病人是足够的？”,剂量结局,35ml/kg/h剂量优于20ml/kg/h 45ml/kg/h治疗剂量可以改善脓毒症患者的存活率,因此Ronco提出CRRT剂量应分为 “替代肾脏治疗的剂量”20-35ml/kg/h用于纠正氮质血症及水、电解质、酸碱失衡 “治疗脓毒症的剂量”42.8ml/kg/h清除脓毒症和多脏器功能障碍综合征中炎症介质,急性肾功能衰竭试验网络（ATN）研究,英国皇家珀斯医院David Morgan 博士 2008 发表,ATN研究是一项包括1124例危重症患者的多中心、前瞻性、随机试验（ 2003-2007 ） 研究受试者被随机分配到强化剂量组或非强化剂量组。 根据贯序器官衰竭评估（Sequential Organ Failure Assessment, SOFA）评分将研究受试者分为血流动力学稳定或不稳定，然后分配适当的治疗模式。,N Engl J Med 2008 359(1):7-20,强化治疗组: CVVHDF 35ml/kg.hr or SLED 6/w；IHD 6/w 稍强治疗组: CVVHDF 20ml/kg.hr or SLED 3/w；IHD 3/w 终点指标：60天全因病死率,53.6%,51.5%,P=0.47,N Engl J Med 2008 359(1):7-20,结果显示强化治疗较非强化治疗组在60d全因死亡率，肾功能恢复以及减少其他脏器功能衰竭上无显著优势,2005-2008 前瞻随机平行对照研究（澳大利亚和新西兰35个ICU） CVVHDF，后稀释; 透析液:置换液=1:1 治疗剂量为 40 ml/kg/hr 和 25ml/kg/hr BFR 150 ml/min 主要终点：90天病死率 次要终点包括：28天病死率，ICU病死率，住院病死率，终止肾脏替代治疗，ICU住院日，总住院日，机械通气时间，肾脏替代治疗时间，90天时透析状态，新出现器官功能衰竭,N Engl J Med 2009 361(17):1627-38,44.7% vs. 44.7%,N Engl J Med 2009 361(17):1627-38,结果显示： 高剂量40ml/kg/h与 低剂量25ml/kg/h比 较并不能改善患者 90d存活率,CRRT剂量之争,是背道而驰还是殊途同归？,RENAL 和 ATN 研究的阴性结果并不意味着 RRT 的治疗强度不重要 RRT强度与预后关系密切 仅表明，当达到一定的治疗剂量后，增加治疗强度不能进一步改善预后 目前如何评价剂量及如何确定阈值剂量还并不清楚,N Engl J Med 2009 361(17):1699-701,结 论,多项研究结果不尽