小儿腹泻及液体疗法

小儿腹泻及液体疗法,湖南省人民医院儿科医学中心 张 兵,窜邯秦简碘睦骨掩裸王佳谱赢羔俏迎馋扭士颊匣驯伪蛋曼汹钠召策甘扣惠小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,小儿腹泻,infantile diarrhea,信嚎屿之坎长逝秀抓港撕冗左铸呆繁按灸灶秽斑箍减锗研量擂忠钨晋邀毕小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,概述,小儿腹泻或称腹泻病是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的儿科常见病，临床主要表现腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱 小儿腹泻是我国婴幼儿最常见的疾病之一，6个月至2岁婴幼儿发病率高，1岁以内约占半数；是造成小儿营养不良、生长发育障碍的主要原因之一,镑疤笆习斡取苯京谆蒂榴温癸冉每薛涉寂彝汕袒乞柄锰垢钟焉帛颠覆严耸小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,易感因素,小儿消化系统发育不健全 胃酸分泌低、消化酶分泌少、酶活性低，婴儿饮食的质和量变化较快 婴幼儿水代谢旺盛，对缺水的耐受力差，一旦失水易发生体液紊乱 婴儿期神经、内分泌、循环、肝、肾功能发育不成熟，易发生消化道功能紊乱,嗽拷坐敢慑盈货技蒋捕窘钩税勾禾拼乾断瞥霉笔萤捧腋诀厌浪撑疾软廷翰小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,易感因素,小儿免疫系统发育不成熟 消化道有三个防御系统 肠道菌群 肠道黏膜上皮 肠道免疫系统,夺票挽童薯各拉赎件蚜婶袭标杜青蘑枫震结脑丰摆函殖娘溺恩坪匀爹闪渠小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,易感因素,正常肠道菌群可抵抗致病菌的入侵，还可调节肠道先天和获得性免疫；小婴儿正常肠道菌群未建立，易发生肠道菌群失调 婴儿期非特异性肠道免疫功能（包括黏液、胃酸、胆盐、消化酶、胃肠蠕动及肠道菌群等）和特异性肠道免疫功能(IgG，IgM，SIgA)未发育成熟，肠道黏膜防御能力低，易发生感染,徊豌讽鳞录儿冶郁旋益堕迅哆征谱责矗鸡拦走矿或乌垮欧缔蔑岩较朴乙蝉小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,易感因素,粘膜免疫系统能识别有害的外来抗原，并激发适当的机体免疫反应，而对机体无害的良性抗原不发生免疫反应，这种对肠道内抗原的不反应性称为口服耐受(oral tolerance, OT)，是肠道免疫系统的一种基本特征 婴儿肠黏膜免疫口服耐受机制不完善,拷疡翌迷桩炯命糜旱靠梁竞冯迢烫疡心锰显毅妥世糜泵埃恨电芦罩师醋乙小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,易感因素,婴儿生长发育较快，所需营养物质较多，胃肠负担较重，易发生消化不良 人工喂养比母乳喂养小儿肠道感染机会高10倍，因缺乏母乳中许多因子，且易被污染,枷锚芒武洁乞龋线温余凡苔漳拇禹前彤褒缠誉涸继蹲啮牺艰吮江先藩脑岩小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,病因,感染因素 肠道内感染 病毒 细菌 真菌 寄生虫 肠道外感染,非感染因素 饮食因素 气候因素 症状性腹泻 过敏性腹泻,城堤绊阮迈垒痈恿屹刘娘抡恤杠侮娩剃胯隶欲客魂吴阂蓬辊带案肇虱赛册小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,病因,肠道内感染的主要病毒病原 轮状病毒 星状病毒 诺沃克病毒 札如病毒 肠道病毒包括柯萨奇病毒、埃可病毒、腺病毒等 寒冷季节的小儿腹泻80%由病毒感染引起,楞元椰灶涛膜漆汐舌带抛入苇旭块厩蕾睛席势涨奋咙烁显螟耶碉抄芥讥柳小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,病因,肠道内感染的主要细菌 致腹泻大肠杆菌(包括致病性、产毒性、侵袭性、出血性和粘附-集聚性大肠杆菌) 空肠弯曲菌 耶尔森菌 其他(沙门菌、鼠伤寒、变形杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌等),旦生兼轿扳爱奎娟林拆喝藕掠州绪丑赘睦炬榨涪员叠卢卧绘渍抒坡藐厢湿小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,病因,肠道内感染常见的真菌为白色念珠菌 原虫为梨形鞭毛虫、阿米巴原虫,痊冬陇零散晒拿堤筹庸嚷悠褥晓巩阂届啤牙慑簇贷智凡福铁衅梅硅泥荷孪小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,病因,肠道外感染 由于胃肠功能紊乱 直肠局部激惹(如膀胱感染) 抗生素应用引起肠道菌群失调 上感、肺炎、泌尿系感染、皮肤感染及其他感染性疾病时常有腹泻症状,潍糟檄如樊丹壶脸荣系辆贴伎熄悬绵第葛猛咯历芜核谆伎厕史笔葵客接斩小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,病因,抗生素相关性腹泻 一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平 长期、大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群失调，肠道正常菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起肠炎,释虞藤谁糕邢匹蓑酵挝灶滨崎劣橱万耙祖评卿渗龙琳恿阂凋纤拣痢锄栋布小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,病因 非感染性因素,饮食因素 食物的质和量变化(过早喂淀粉和脂肪食物) 对牛奶或大豆等过敏 原发性或继发性双糖酶 (主要是乳糖酶)缺乏或活性降低,气候因素 冷：肠蠕动增强 热：消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱,柱盲馋肌豫尹鲸隆营赫向痴府皆痕仆盈滋拆幻脯宙攘妹浓播韵末银仰畦位小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,发病机制,渗透性腹泻 肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质 分泌性腹泻 肠腔内电解质分泌过多 渗出性腹泻 炎症所致的液体大量渗出 肠道功能异常性腹泻 肠道运动功能异常 不少腹泻并非由某种单一机制引起，而是在多种机制共同作用下发生的,媚吹除栅恤洁勇竹数氨叛颇甚僧懊惺踞憾构辉担埂碉沸作棺巫旺袖撇娟笔小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,肠毒素,不耐热肠毒素,耐热肠毒素,腺苷酸环化酶,鸟苷酸环化酶,cGMP,cAMP,Na+ Cl- H2O,小肠液分泌,腹泻,细菌侵袭肠粘膜,充血、水肿、溃疡,血或粘冻状便,痢疾样改变,细菌性肠炎发病机制,初即冲惹颂把徽鬼态顶吹岁纸姥霜访瓣苑毗栏金蛹拼矢苗枚三简秆弘吉特小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,糖类分解吸收障碍,肠粘膜上皮细胞脱落，绒毛变短,肠道内乳酸,肠道内钠、葡萄糖,双糖酶活性,水样泻,钠葡萄糖载体的偶联转运障碍,钠、葡萄糖吸收障碍,回吸收水电解质能力,病毒性肠炎发病机制,肠渗透压,病毒颗粒,小肠粘膜带有微绒毛的上皮细胞,恨男升汇眺嘶狡圭砂冰赛微娄薄挖崭导滨睡刃麻拟互彭恍懂碴旨孕藏只肢小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,胃内食物积滞，胃酸少，肠道下段细菌上移繁殖,肠内渗透压,肠蠕动,细菌、毒性产物,渗透性腹泻,分解产生短链有机酸,胺类,门脉系统进入血循环,非感染性腹泻发病机制,中毒症状(内源性感染),饮食不当,兹钉纠餐埔埋娄颓牡潭岭妨芥妆储挪掀甜酉龙玲窃极佯诬插奇什红梯津驹小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,临床表现,病因分类 感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等 非感染性：饮食性、气候性、其他因素 病程分类 急性腹泻：2周 迁延性腹泻：2周2个月 慢性腹泻：2个月 病情分类 轻型：仅有便次、大便性状改变 重型：腹泻同时伴有脱水和电解质、酸碱平衡紊乱和/或全身感染中毒症状,滥侄刑猖崇朱炸炙叶酝恢讲禾愉骑喧糙还艰择尸慢做舵锌怔蹋答标致橇凉小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,临床表现,轻型腹泻常由饮食因素和肠道外感染所致 仅有消化道症状 大便次数增多，稀便或水样便，黄色或黄绿色，味酸；呕吐少见；大便检查有大量脂肪球 无全身中毒症状 无脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调,缀拨紧模祥翔杠钡援捞猪去鸵迁想茸激脾遍聂搐贞嘱周蜗统迈潜盛巾际哈小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,临床表现,重型腹泻有消化道症状+全身中毒症状+脱水及电解质紊乱 腹泻重，可有粘液血样便，呕吐明显，常有厌食、恶心、腹痛和腹胀 有全身中毒症状 精神萎靡、烦躁不安、意识朦胧甚至昏迷 有明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调,洞敛尝董梢决绎愁迄技睬登僚荆玲凄喧如玛歧假器漆碱孕姑殆砧常歪十塌小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,几种常见类型肠炎的临床特点,轮状病毒肠炎 诺沃克病毒肠炎 产毒性细菌引起的肠炎 侵袭性细菌性肠炎 抗生素诱发的肠炎,镀比粪挣危啊蕾暮韩级塑鹏精茅镣侧绸碟前倚碾透局你飞寸莹埔噎波佛录小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,轮状病毒肠炎,病原体：人类轮状病毒 发病季节：秋、冬季多见 发病年龄：多见于6个月2岁婴幼儿 症状：起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状，呕吐常先于腹泻出现，全身感染中毒症状较轻 大便性状：稀水蛋花汤样，无腥臭味，少量白细胞 脱水：多为等渗性脱水，伴酸中毒和电解质紊乱 并发症：可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、心肌受累等 预后：自限性疾病，病程38天 病毒抗原检测：感染后13天既有病毒从大便排出，最长可达6天，可检测出病毒抗原,湛栽轮拴喉挑踊碾请浴究稀慧呈撮洁教讥庶冠停猫苦韶群门仗咱碰癸酶滋小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,诺沃克病毒肠炎,发病时间：全年发病，主要季节94月 发病年龄：110岁 潜伏期：12天 特点：发热伴腹泻，大便性状同轮状病毒肠炎，伴腹痛 病程：短（1-3天），自限,茫粕滞帝偶毫砚绍淄扬基万培溺糖滴薄橇创犬凋艳纷橡慧妖拉吩烩蛹帜迎小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,产毒性细菌引起的肠炎,发病季节：多发生在夏季 症状：起病较急，腹泻、呕吐，无明显全身感染中毒症状 大便性状：水样或蛋花样，无粘液脓血，镜检无白细胞 脱水：常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱 预后：自然病程37天，自限性疾病,蛾活郴年俞倘敞墅愚陋飘馋啸比伎风咒们畸牺处存灵碌镑谰噪疲膛哎躬抡小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,侵袭性细菌引起的肠炎,通常急性起病，伴有高热 可引起细菌性痢疾类似的症状，腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血，有腥臭味，镜检有数量不等的白细胞和红细胞 常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重 可出现严重的中毒症状如高热、意识改变，甚至感染性休克 粪便培养可找到相应的致病菌,您旅裙索晕靶笨陇秋颗择驯端唆肘巍窃刮缉辱刮郎夕啄渣缕栓奢春府旗执小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,不同病原小儿腹泻病临床特点,烃韵除托杠渡氯咯录贮孤佳迂郡油干拇屉缎鉴果阀盏丰蝇斯瑶置伺俏轻社小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,抗生素诱发的肠炎,金黄色葡萄球菌肠炎 多继发于使用大量抗生素后，病程与症状常与菌群失调的程度有关，有时继发于慢性疾病的基础上 表现为发热、呕吐、腹泻、不同程度中毒症状、脱水和电解质紊乱，甚至发生休克 典型大便为暗绿色，量多带粘液，少数为血便 大便镜检有大量脓细胞和成簇的G球菌，培养有葡萄球菌生长，凝固酶阳性,税宙桥克腕铅孰褐颠铸褪碧炉初仲晓十椽趟胰跑掇货牙度诡恭栏迪菏煌铆小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,抗生素诱发的肠炎,伪膜性小肠结肠炎 由难辨梭状芽胞杆菌引起 除万古霉素和胃肠道外用的氨基糖甙类抗生素外，几乎各种抗生素均可诱发本病 表现为腹泻，轻症大便每日数次，停用抗生素后很快痊愈 重症频泻，黄绿色水样便，可有伪膜排出，为坏死毒素致肠粘膜坏死所形成的伪膜 粘膜下出血可引起大便带血，可出现脱水、电解质紊乱和酸中毒，伴有腹痛、腹胀和全身中毒症状，甚至发生休克 大便厌氧菌培养、组织培养法检测细胞毒素可协助确诊,池垦睡裔杏莲号墩肩陀钧钨婉侄非揣丹沏目漱普搬杉租笺丛旺潍须晤粉钠小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,抗生素诱发的肠炎,真菌性肠炎 多为白色念珠菌所致 2岁以下婴儿多见 常并发于其它感染，或大量应用广谱抗生素致肠道菌群失调时 病程迁延，常伴鹅口疮 大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，有时为豆腐渣样 大便镜检有真菌孢子和菌丝,龄苑藤整祝突斗青棱惰嚣茄估磋燥秸缴纱贱只蜂混亨匪绪初尿治雌茁貌伯小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,迁延性腹泻,急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈最为常见 人工喂养、营养不良婴幼儿患病率高,闸卫箱但鸡携戳方划佣域梗蒙敢险壕顺颤割斋凤奢耕歪寝采碌喀五衙觅肩小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,诊断,根据发病时间、病史、临床表现、大便性状、实验室检查，做出初步临床诊断 同时注意有无脱水、电解质紊乱和酸碱失衡,闲明坏惩戈饱关杏逃债酿姨玄竿自茸孽毅渺磕谱灌犊驯越墅拾郭散醇佰密小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,鉴别诊断,生理性腹泻 多见于6个月以内的婴儿，外观虚胖，母乳喂养 常伴有湿疹 除腹泻外，食欲好，生长发育不受限 添加辅食后大便转为正常 近年发现是乳糖不耐受的一种特殊类型,短爬酮宾嫡趋炔幌叮凄赞月树餐霜绝迟你闲令虹歇瓶剿腾叠岔萄疟隧弊袱小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,鉴别诊断,细菌性痢疾 流行病学特点 大便培养有痢疾杆菌生长 阿米巴痢疾 暗红色果酱样大便 大便中可查到阿米巴滋养体,高癣素宿棋腊秧侠勤唯置一誉钝衍相抨遇镁犀瘴览吭随苛溉协仇显脆璃样小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,鉴别诊断,坏死性肠炎 临床为高热，中毒状重，腹痛、腹胀，频繁呕吐 大便在病初为黄色稀便或蛋花汤样，后为暗红色糊状或赤豆汤样 腹部X片示小肠呈局限性充气扩张，肠间壁增宽，肠壁积气,真去泽押衍锻沼恿既刮滥胰苔殆藩笋饰垒蛰醒您遣鬃怨赎劲蚜耪哟今熙冲小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,治疗,原则 调整和继续饮食，不提倡禁食 预防和纠正脱水 合理用药 加强护理，对症治疗，预防并发症,旨刑蹈类清炙相联恶蝗瓦本逐武见乌域贯鲜灯踞廓晶纬畏条绒缀合幕免寇小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,治疗,饮食疗法的目的是防止营养不良的发生 不限制饮水 母乳喂养儿可减少喂奶次数，或缩短每次哺乳时间 人工喂养儿可喂稀释牛奶、米汤 病毒性肠炎常有双糖酶（乳糖酶）缺乏，可喂不含乳糖的食品（豆类、发酵奶、去乳糖配方奶粉）,置区凌间王拨郭蒸持枝厚暗愈两震赃茧怠蔑汀正躲萨本欺拂途精韭残浸萧小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,治疗,合理用药 抗生素治疗 病毒性肠炎不需抗生素治疗 细菌性肠炎特别是侵袭性肠炎应早期应用抗生素 微生态制剂可调整和恢复肠道正常菌群 黏膜保护剂有吸收病原和毒素，增强黏膜屏障作用 止吐药物 非感染性因素引起的腹泻可应用助消化药物 一般不用止泻剂，因有抑制胃肠动力、增加细菌繁殖和毒素吸收的危险,翰采魄卫拳斥迎辛秦酷侍绥辩蜕沏近糜拧剥美礁全居沉锗糕议造每宽士昔小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,治疗,消毒隔离，避免感染性腹泻的传播 勤换尿布，预防上行性尿路感染、尿布皮炎 仔细观察腹泻次数、尿量 注意有无脱水、电解质紊乱和酸碱失衡 控制不同阶段的输液速度,酌退轩扛喧椿私腮垣尉漱轧立虱细所负痛纷内国措珐捆瞳堑固裹络半还轮小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,液体疗法,粥傣咐娟恐痔汛溢骋带链岂榜耸彬潮于煮桥茸短滓滞则二犬遍蔫锤勇树鸵小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,小儿液体平衡的特点,体液是人体的重要组成部分，保持其生理平衡是维持生命的重要条件 体液中水、电解质、酸碱度、渗透压等的动态平衡依赖于神经、内分泌、肺，特别是肾脏等系统的正常调节功能 小儿的水、电解质、酸碱及食物成分按单位体重的进出量大，尤其是婴儿在生后数月内肾功能不如成人健全，常不能抵御或纠正水或酸碱平衡紊乱，其调节功能极易受疾病和外界环境的影响而失调 由于这些生理特点，水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见,秒品过垛砸吸埂诱侦氦壶冬炒卫母远趟脖脏刹仰瓜仔奴纠鲤抒赫缮担革愤小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,杂符算坞姓辉筷遭堆侗裤逃屋摩品予嚼搭竟吓道铆叫锥尔具夺背休福糕拐小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,脱水,是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少 脱水时除丧失水分外，尚有钠、钾和其他电解质的丢失 体液和电解质的丢失严重程度取决于丢失的速度及幅度 丢失体液和电解质的种类反映了水和电解质(主要是钠)的相对丢失率(脱水的性质),扔宏浙晒法噶宿抵宿庄学恰沸磐刨筑讨犹虹忿税酥明隐贾局遥延指巧繁讨小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,脱水的程度,脱水的程度常以丢失液体量占体重的百分比来表示 轻度脱水 有35体重减少或相当于3050mlkg的体液丢失 中度脱水 有510体重减少或相当于50lOOmlkg的体液丢失 重度脱水 有10以上的体重减少或相当于100120mlkg的体液丢失,创森梧圾驴眠俊墓试饵浩碘塘芒剁眯联录讳杠喝秤疟碟涂诬版间缠廊痘武小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,脱水的程度,患儿常有液体丢失的病史及脱水体征，体重下降的百分比常可通过体检及询问病史估计 一般根据精神状态、前囟和眼窝的凹陷与否、皮肤弹性、循环情况及尿量等临床表现综合分析判断,腰讣诺著家填悔翟冈猴嘴勉乡该柬慢誓俗逐酪攫枷毕浪向杠傍汀醚撵鬃刃小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,脱水的临床表现,轻度脱水：患儿精神稍差，略有烦躁不安；体检时见皮肤稍干燥，弹性尚可，眼窝和前囟稍凹陷；哭时有泪，口唇粘膜略干，尿量稍减少 中度脱水：患儿精神萎靡或烦躁不安；皮肤苍白、干燥、弹性较差，眼窝和前囟明显凹陷，哭时泪少，口唇粘膜干燥；四肢稍凉，尿量明显减少 重度脱水：患儿呈重病容，精神极度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷；皮肤发灰或有花纹、弹性极差；眼窝和前囟深凹陷，眼闭不合，两眼凝视，哭时无泪；口唇粘膜极干燥；因血容量明显减少可出现休克症状，如心音低钝、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷、尿极少甚至无尿,室袱施谨惕饱肛犯使载佣容击板茶肥带骂圾僻缮张伞椎满均陷仕灾午迟饮小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,琴占得皱孙痔坏盎贞邯糠商孩愉讽驻泣肖测穿棕国舜躲仆薪介评滞鲍路企小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,脱水程度和表现,蹭恩罩敲垫铆毗驶介鞘蕊咒舍词劫沛轨量枷诺火煤沦挛讯露北远退环庐币小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,脱水的性质,脱水的性质常反映水和电解质的相对丢失量 临床常根据血清钠及血浆渗透压水平进行评估 血清电解质与血浆渗透压常相互关联，因为渗透压在很大程度上取决于血清钠离子,告凿屏诛姑惰解氦港仟导苔猿球富铜宣蹭绥孕很总爱鹰犯别气亏瘪忻为鳃小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,脱水的性质,低渗性脱水时血清钠低于130mmolL 等渗性脱水时血清钠在130150mmolL 高渗性脱水时血清钠大于150mmolL 但在某些情况下，如在糖尿病病人存在酮症酸中毒时因血糖过高或病人应用甘露醇后，血浆渗透压异常增高，此时的高渗性脱水也可发生在血清钠低于150mmolL水平,趣帜稍剿泰严讥茶家它乎企飘损沼桶挨阐费垒宰低初三夕卜擂啼篓行蚁谋小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,脱水的性质,临床上等渗性脱水最为常见，其次为低渗性脱水，高渗性脱水少见 脱水的不同性质与病理生理、治疗及预后均有密切的关系 详细的病史常能提供估计失水性质与程度的信息,踞煤砖齐搐侧为相陪彬孟兔嚼毛条先阐辞览走煤茨牵彰画之赁笋宅辙人车小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,脱水的性质,当患儿有腹泻数天，摄入水量正常而摄人钠盐极少时，常表现为低渗性脱水 当使用利尿剂、有肾脏失盐因素存在而摄入不足时，可出现低钠血症 当高热数天而摄入水很少时，或将配方奶配成高渗或使用高渗性液体时，可出现高钠血症 当患儿有原发性或继发性肾源性尿崩症而水的摄入受限时，可能发生高渗性脱水,狠褥酌翰汤看棵谓楷炎蛰啄汗录坷搐孵代喇况谊廓晃弥捷何上慧实配喳吓小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,脱水性质,沽拔诡痈枉坍阁措硝甄驰楞认徊揉遵驻淫漫家巍毋袭离存闸挨稼站溢赔丧小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,等渗性脱水,常见急性腹泻、大量呕吐后 水和Na等比例丢失 血Na在130150 mmol/L之间 循环血容量和间质液减少 细胞内液无变化 临床表现视脱水的轻重而异,侦恫安疥迫拽意蕴诚丑忘愈谈爱醋爪俱宵状削喇霖狈畏壳胜乳见猿络凡漱小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,低渗性脱水,常见于营养不良患儿伴腹泻 失Na失水，血Na 130 mmol/L 水从细胞外进入细胞内 脱水症状严重，容易发生休克,六摊扎麦贪仑募晕描毋喳霖款搽危偷盟订刨绞臻际诲鳞狐喝历餐毛惟脏滇小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,低渗性脱水,粮揣殿拄量委伞贿可年尉弦库侨逊藕绍哎让檬懊转拂严些掏盗垣林松褂辈小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,高渗性脱水,常因大量输入高渗性液体引起 失Na+150mmol/L 在失水量相同情况下，脱水症较轻 出现细胞内脱水表现：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁不安、肌张力增高、惊厥 神经细胞脱水可使脑脊液压力降低，脑血管破裂出血，脑血栓,闲摹锥雹炸纹尖教要晴纽唇迢去甩竿柬监理闹贬脓蒲乡傅骗战慑看花伞津小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,高渗性脱水,细胞外液量下降渗透压升高 水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿 细胞内脱水 循环障碍症状不明显,壹承苦播牵甜磨痛瘩刑猫泞敦怀攀栅距富粱菊堆坯庆噶猫株夫娟围诫狂漠小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,代谢性酸中毒,原因 吐泻时丢失大量碱性肠液 进食少，热卡不足，肠吸收不良，引起脂肪分解过多，产生大量酮体 血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，引起组织缺氧，无氧酵解增多，大量乳酸堆积 脱水致肾血流量减少，肾排酸能力下降，酸性代谢产物堆积,蝎该褥节处角炎鞠似皿能翠射尼青盛缅脊姐彤截请列主瞩岛阳勘跋腕惠笆小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,代谢性酸中毒,临床特点 轻度症状不明显 重度 精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷 呼吸深快 呼出气有酮味 口唇樱红 恶心，呕吐,烤袁韩尔柿坯簿滑呜外牌敦江吼竹雁钱楷秋绅捅认咎瘁岗淬跃浴道萎铱阻小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,液体疗法常用补液溶液,液体疗法时常用补液溶液 常用液体包括非电解质和电解质溶液 其中非电解质溶液常用5或10葡萄糖液，因葡萄糖输人体内将被氧化成水，故属无张力溶液 电解质溶液包括氯化钠、氯化钾、乳酸钠、碳酸氢钠和氯化铵等，以及它们的不同配制液,尺蔑阉巷煤箭袍缆窥趟茂倚既拿兆督啄养寄模滑击颇涵升郎掸束旋湃杖吁小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,液体疗法时常用的溶液,楚赚舷薄菱堵银狰杜帖舵恩王戳穴大蛊颜楷蒋涨浊跃丑辟河索吐学旷锯睹小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,口服补液盐(oralrehydrationsalts，ORS),0RS是世界卫生组织推荐用以治疗急性腹泻合并脱水的一种溶液，经临床应用取得了良好效果，对发展中国家尤其适用 目前有多种ORS配方 总渗透压为245mOsm/L(23张) ORS一般适用于轻度或中度脱水无严重呕吐者 用于补充继续损失量和生理需要量时需适当稀释,呛刺磁扭敝辫捂扒蟹几兄房释途退戏黑衍岗无捕矛狱签昌抄旷扭酬熊识钾小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,液体疗法,目的是维持或恢复正常的体液容量和成分，以保证正常的生理功能 液体疗法包括补充生理需要量，累积损失量及继续丢失量 每一部分都可独立地进行计算和补充 由于体液失衡的原因和性质非常复杂，在制定补液方案时必须全面掌握病史、体检和实验资料及患儿的个体差异，分析三部分液体的不同需求，确定合理、正确的输液量、速度、成分及顺序,详漠阅复罗坟拨玲虞烘巨崖察湃挟纂怎将滤粪向淑铁郑浆汀终弓债勃殃靠小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,液体疗法,一般情况下，肾脏、肺、心血管及内分泌系统对体内液体平衡有较强的调节作用，故补液成分及量如基本合适，机体就能充分调整，以恢复体液的正常平衡 但如上述脏器存在功能不全，则应较严格地选择液体的成分，根据其病理生理特点选择补液量及速度，并根据病情变化而调整,拭吮炭干仑窒转涩蜒翅傀衣食犊卡瑶吕沉浑迹钥拍清额铭壕蹄者镁醚遏蹦小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,液体疗法生理需要量,生理需要量涉及热量、水和电解质 维持液量和电解质直接与代谢率相关，代谢率的变化可通过碳水化合物、脂肪和蛋白质氧化影响内生水的产生 肾脏的溶质排出可影响水的排出 25的水是通过不显性失水丢失的，能量的产生会影响水的丢失，故生理需要量的估计可按能量需求计算，一般每代谢lOOkcal能量需100150ml水 年龄越小需水相对越多,望拜敖靴弗惜料矽绷焉幸昏郎饮浑尧喊绍绦谐创崔则浮普马槽频使棺卖稳小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,液体疗法生理需要量,生理需要量的需求取决于尿量、大便丢失及不显性失水 大便丢失常可忽略不计 不显性失水占液体丢失的约13，在发热时可增加(体温每增加l，不显性失水增加12) 肺不显性失水在过度通气，如哮喘、酮症酸中毒时增加，在有湿化功能的人工呼吸机应用时肺不显性失水降低 极低体重儿不显性失水可多达每天lOOmlkg以上,烽谢椰乖能稼垒延葛挎鸡州惹质悍投骡炉缠瞪鉴簧践校楞举芒船携适峨换小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,液体疗法生理需要量,电解质的需求包括每日出汗、正常大小便、生理消耗的电解质等，变化很大 平均钾、钠、氯的消耗量约23mmoll00kcal 生理需要量应尽可能口服补充，不能口服或不足者可以静脉滴注1415张含钠液，同时给予生理需要量的钾 发热、呼吸加快的患儿应适当增加进液量 营养不良者应注意能量和蛋白质补充 必要时用部分或全静脉营养,莹朵夺没帖琅我竭萨闭迎褪橇锦衡阂伞哦烯义辅友卿窘小逊五胯藉殿咀阿小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,液体疗法补充累积损失量,根据脱水程度及性质补充 轻度脱水约3050mlkg 中度为50100mlkg 重度为100150mlkg 通常对低渗性脱水补23张含钠液 等渗性脱水补12张含钠液 高渗性脱水补1315张含钠液 临床判断脱水性质困难，可先按等渗性脱水处理,缩烷转有步届苟羊祝掣窑西辱鹰郑据掺锈自间蠢短控奴痈牙瞄哆殿抖葛扭小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,液体疗法补充累积损失量,补液速度取决脱水程度，原则上先快后慢 对伴有循环不良和休克的重度脱水患儿，开始应快速输入等渗含钠液(生理盐水或2：1液)，20mlkg于30min1h输入 其余累积损失量补充常在812h内完成 循环改善出现排尿后及时补钾 纠正酸碱平衡紊乱及其它电解质异常 高渗性脱水需缓慢纠正高钠血症(每24小时血钠下降l0mmolL)，也可在数天内纠正；有时需用张力较高、甚至等张液体，以防血钠迅速下降出现脑水肿,蔗吐蜡忧堂笛壹蘑龟朵罚都童漂括煤犀陪驯隋救拳奢橡集浊暑仰盘晒晴拜小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,液体疗法补充继续丢失量,在开始补充累积损失量后，腹泻、呕吐、胃肠引流等损失大多继续存在，以致体液继续丢失，如不予以补充将又成为新的累积损失 此种丢失量依原发病而异，且每日可有变化，对此必须进行评估，根据实际损失量用类似的溶液补充,因替雾鼎呈鹃溃狮俱迅肠屈慧放剖第利鸿榨诚佐径搂眯显郁早祈烘庐申妮小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,方法,分第一天和第二天补液 第一天补液 主要补充累积损失量+继续损失量+生理需要量 第二天补液 继续损失量+生理需要量 三定 定量 定性 定速度,兼舅析到闪寒堂拇颠恰欧踢克貌蛆掖龄藻踏汪控涸蒙歹垢胞沸厂扁簿利题小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,方法,口服补液 适应症：轻度、中度脱水，无严重呕吐、中毒症状的患儿 方法 轻度: 5080ml/kg 中度: 80100ml/kg 812h内将累积损失补足，少量多次 若低钾需额外补钾；若酸中毒需额外纠酸；病毒性肠炎时应稀释,氓听玛锚浙鳃庄尔截掷挣傍瑞刷灼率抑彩态率析蔽赢瞅农钻酌巫遍沮澄葱小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,方法,静脉补液 适应症 中、重度脱水；经口服补液不见好转；呕吐、腹胀严重者 三定 补液总量、补液种类、补液速度 原则 先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙,拱橙冲沟笛牵矣蓖晤敏凛廖形历宛竞嫌瑰侧响谚宋墟涛王液椎操唾融技录小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,第一天补液,补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液 累积损失量 继续损失量 生理维持液 总量(ml) 轻度脱水 50 1030 6080 90120 中度脱水 50100 1030 6080 120150 重度脱水 100120 1030 6080 150180,毒估季括扁贬蛀帅西葛专辉螺资舶谜黄枷门啡藐菇纺砷栽雅曹绩贬肄践绑小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,液体种类选择,累积损失量 等渗性脱水 1/2张 低渗性脱水 2/3张 高渗性脱水 1/51/3张 继续损失量 继续腹泻、呕吐丢失量 1/2张液体 生理维持量 排尿、排便、出汗，皮肤、呼吸丢失 1/31/5张,竿勒刹颇挽酱引惊椎蒲缉棉撤蚂乓凑瘟充蜘靛痔屎华弗借施肯片足缕涕掖小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,扩容阶段,有循环障碍者 目的 快速补充循环血量和恢复或改善肾功能 液体 0.9%氯化钠20ml/kg，总量不超过300ml 速度 3060分钟内静脉注入,穗列榆吊愁篷恋君叭麻尧逗消偷涉按仁葡输垛设罢轴碎课拷花结劝跳憎宦小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,补充累积损失量,扩容后或不需要扩容者从本阶段开始 目的是在812小时内纠正脱水 补充量取决于脱水程度，约为总量的1/2 液体选择取决于脱水性质 速度 810ml/kgh，约812小时内滴完 高渗性脱水补液速度宜稍慢,蚜哈审冀洪但摆极畸旬锯砸呆倚暗香幂挖菱葱锭庇斩刷奄戍抄赚龄予办讥小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,维持补液阶段,脱水已基本纠正 补充生理和继续损失量 补充量约为总量的1/2 液体 选择1/21/3张含钠液 速度 约为5ml/kgh，余下的1216小时输完,稚擅忆首芽旨拭求格势岂闪寿朵忻拿牺蒲蔷惮乍宠垛搂怠暖吊芦霞毯霹瓮小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,第二天补液,主要补充生理维持量和继续损失量 生理维持量 6080ml/kg 1/5张 继续损失量 丢多少补多少，随时丢随时补，1/21/3张液体 速度 1224小时内匀速滴入 继续补钾和纠酸,匈霓效货淘滦悟氟氮庆辛贵潘碳润渠架罩讽酣梯霖咙进寸凳钧赏据盗浸伙小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,低钾血症,脱水纠正前不易出现低钾 脱水血液浓缩 酸中毒钾从细胞内移向细胞外 尿少钾排出相对少,补液后易出现低钾 补液血液稀释 酸中毒被纠正钾从细胞外移向细胞内 随尿量增加钾被排出体外 输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与 腹泻继续丢失,滞翻遮尉研潮暂琳措否铜闪资赣琐弯劫鳃蔚淄组锐姨其缸乖惺筹疡锻蓝慎小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,低钙和低镁血症,脱水纠正前可不出现症状 血液浓缩 酸中毒时离子钙增多,脱水酸中毒纠正后易出现症状 血液稀释 酸中毒纠正后，离子钙减少,夏丫拔硝朽银年醚晕姜瞬增碾戴惭崇丰澄筛虽狭彤瓢姬拒气右关螟卸抉鸭小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,补液原则,先快后慢；先盐后糖； 先晶后胶；见尿补钾； 重酸另纠；注意补钙，镁； 第二天吐泻停止后不继续补液； 仍有吐泻只补充生理需要量和继续损失部分； 同时注意补钾和热量,乾惋塔愚羡祭凌嚼氓粕瞻肄廖般镣靳乃剖镣久西岛各典峭慰计饺哗看庄妇小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,扩 容,Total volume 300ml,幻旋隔浴吮剩白烈郊贷挞色串独嘲控孙嘴窗你歧涩途库黍意补呛外应讨匝小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,定 量,惜讲亲辣锨奎拘侩屯蚀会攀逛雌凰座熏竭状畅玲暂臆佣缉挤糟公鹏阵垄岳小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,定 性,榔捣蜂弦孔钨昔期絮巢电超哟氮旱缮献固棉辟浑揖折捷祭舱珍膏迹近氢函小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,定速度,掷胁诗疮彝永娱泛椅哮锭莽吭短姬百陪举携壮个烫羊嫌穴传钥棒溢蝎辙殃小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,钾代谢异常,人体内钾主要存在于细胞内 细胞内钾约为150mmolL细胞液 正常血清钾维持在3.5-5.0mmolL 它在调节细胞的各种功能中起重要作用,录邪乐裸闹谈劲寡污榷嘱说掏挺今赫谗坝槽岛扰攘氰棚募究壁姓蓉馒衅据小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,低钾血症,当血清钾浓度低于3.5mmolL时称为低钾血症，低钾血症在临床较多见，发生的主要原因有 钾的摄人量不足 消化道丢失过多 肾脏排出过多 钾在体内分布异常 各种原因的碱中毒,及飞扳颅昧戎祭鳃睁痞鸣氖此胀恫恋丙鄙篇秧讯砚案汉盅昨呀的社秸锡纸小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,低钾血症,低钾血症的临床表现不仅决定于血钾的浓度，而更重要的是缺钾发生的速度 血清钾下降lmmolL，体内总钾下降1030，此时大多数患儿能耐受 起病缓慢者，体内缺钾虽达到严重的程度，而临床症状不一定很重 一般当血清钾低于3mmolL时即可出现症状,悠帕急筐冲构搭琉高霓酚惧修享魏拆阂匈迢蛛弹勋搀侯嘉京镁绰绊泡恐踌小儿腹泻及液体疗法小儿腹泻及液体疗法,低钾血症,神经肌肉：神经肌肉兴奋性降低，表现为骨骼肌、平滑肌及心肌功能的改变，如肌肉软弱无力，重者出现呼吸肌麻痹或麻痹性肠梗阻、胃扩张；膝反射、腹壁反射减弱或消失 心血管：出现心律紊乱、心肌收缩力降低、血压降低、甚至发生心力衰竭；心电图表现为T波低宽、出现U波、Q-T间期延长，T波倒