整体治疗策略ppt课件

晚期NSCLC治疗策略,NSCLC一线含铂两药化疗的疗效现状,晚期NSCLC一线治疗,近期日益受到重视的预测因子 组织学类型 EGFR突变,ECOG 1594研究显示三代化疗药物的疗效 不受组织学类型的影响，健择的TTP最长,WCLC 2009- Tien Hoang, et al. Abstract # PD6.4.1.,组织学类型对晚期NSCLC治疗策略的影响,组织学类型对治疗策略的影响基于两个方面： 疗效：三项大型III期临床研究证明力比泰的疗效与组织学类型相关 安全性：贝伐单抗和索拉非尼治疗的安全性与组织学类型相关,JMDB研究：力比泰/顺铂,一线对照健择/顺铂治疗晚期NSCLC的III期研究,Scagliotti GV, et al. J Clin Oncol. 2008;26(21): 3543-51,迄今样本最大且唯一入组1600例 晚期NSCLC一线治疗的 前瞻性、随机、双盲、全球多中心的III期研究,JMEN研究：力比泰/BSC,对照安慰剂联合BSC维持治疗的III期临床研究,样本量600例 晚期NSCLC维持治疗的 前瞻性、随机、双盲、全球多中心的III期研究,Ciuleanu T et al., Lancet 2009; 374(9699): 1432-40,JMEI研究：力比泰,对照多西他赛二线治疗晚期NSCLC的III期临床研究,Hanna et al. J Clin Oncol 2004;22:1589-1597.,力比泰是晚期NSCLC非鳞癌患者的最佳选择,力比泰用于非鳞癌的疗效更优,WCLC 2009 Scagliotti et al., Abstract # B2.6,*非鳞癌包括：腺癌、大细胞癌和其他未确定类型的NSCLC,组织学类型与治疗的安全性,化疗贝伐单抗只用于非鳞癌晚期NSCLC治疗 在一项随机II期研究中，有9例患者死于治疗相关毒性，主要原因为大咯血、肺出血、肝衰竭等 在贝伐单抗治疗患者中有6例发生咯血，其中4例为致命性的 该研究中观察到贝伐单抗治疗引起的致命性出血和鳞状细胞组织学间的关联，因此在后期的研究中入组标准排除鳞癌患者,Johnson DH, et al. J Clin Oncol. 2004; 22(11): 2184-91,组织学类型与治疗的安全性,索拉非尼用于NSCLC治疗的探索 研究于2008-2-18宣布提早终止 中期分析没有生存获益(10.7m vs. 10.6m)，而索拉非尼治疗组鳞癌患者的相关死亡增加(HR 1.85),鳞癌,非鳞癌,Scagliotti GV, et al. J Clin Oncol. 2010; 28(11):1835-1842,最新NCCN指南推荐进行NSCLC治疗 应首先确定组织学类型,2010年旧版指南：晚期NSCLC治疗首选进行评估，按照体力状态评分(PS)进行相应治疗 2011年新版指南：晚期NSCLC治疗应首先确定组织学类型,2011 V1 NSCLC NCCN Guideline; 2010 V1 NSCLC NCCN Guideline,Mok T et al. Ann Oncol 2008; 19 (suppl 8): Abstract #LBA2.,IPASS研究显示：EGFR突变状态是EGFR-TKI药物疗效强有力的预测因子,EGFR-TKI用于EGFR突变阳性患者的 临床研究,Mitisudomi T, et al. Lancet Oncol 2010; 362(11): 121-28. Maemondo M, et al. N Engl J Med 2010; 362(25): 2380-8. ESMO 2010-Zhou C. et al. Abstract # LBA13.,晚期NSCLC一线治疗 化疗还是靶向？,EGFR突变阴性患者的缓解率只有1.1%，和安慰剂没有区别,Gefitinib Carboplatin / paclitaxel EGFR M+ odds ratio (95% CI) = 2.75 (1.65, 4.60), p=0.0001 EGFR M- odds ratio (95% CI) = 0.04 (0.01, 0.27), p=0.0013,(n=132),(n=129),(n=91),(n=85),71.2%,47.3%,1.1%,23.5%,Mok et al, N Engl J Med 2009; 361(3): 947-57.,总体反应率(%),TORCH研究: 一线厄洛替尼二线健择/顺铂与一线健择/顺铂二线厄洛替尼治疗晚期NSCLC比较的研究,研究设计：,ASCO 2010 C. Gridelli, et al., Abstract # 7508,E-GP,GP-E,Oral presentation,对于未经选择的患者， 化疗的疗效显著优于EGFR-TKI,ASCO 2010 C. Gridelli, et al., Abstract # 7508,对不同亚组的分析显示：化疗的疗效 显著优于EGFR-TKI,EGFR突变状态未知的患者一线治疗应该首选化疗,ASCO 2010 C. Gridelli, et al., Abstract # 7508,对于EGFR突变阳性的患者， 一线使用EGFR-TKI并未改善 OS,WJTOG 3405,NEJGCG 002,Mitisudomi T, et al. Lancet Oncol 2010; 362(11): 121-28. Maemondo M, et al. N Engl J Med 2010; 362(25): 2380-8.,2010年IPASS：对于EGFR突变阳性的患者， 一线使用EGFR-TKI并未改善 OS,Yang CH, et al. Ann Oncol 2010; 21(S8):viii1-viii12. LBA2.,EGFR突变阳性,晚期NSCLC一线治疗策略,三代化疗药物的疗效不受组织学类型的影响；健择具有延长TTP和降低疾病进展风险的优势，对医保患者是更理想的选择 力比泰是非鳞癌患者的优先选择 对于未经选择或EGFR突变阴性的患者，一线首选化疗 EGFR突变阳性的患者，化疗和EGFR-TKI均可作为一线治疗的选择，其合理的应用能在最大程度上延长患者的生存,是否需要维持治疗？,一线治疗后部分患者在进展后无法接受后续治疗,近期研究显示，约50%的患者一线治疗进展后，不能接受二线治疗,持续维持治疗的主要III期临床研究,*维持阶段的PFS,Broodowicz T et al, Lung Cancer 2006; 52:155-163. Belani CP,et al. J Clin Oncol 2003; 21:29332939. Sandler A, et al. N Engl J Med 2006, 355(24): 2542-50. Pirker R, et al. Lancet 2009; 373(9674): 1525-31. ASCO 2010 C. P. Belani, et al., Abstract # 7506. ASCO 2010 M. Perol, et al., Abstract # 7507.,健择 /顺铂一线化疗获益患者 以健择单药维持治疗,研究目的 比较晚期NSCLC患者健择顺铂一线化疗后，继以健择单药维持治疗与BSC相比，是否能改善疾病进展时间 次要终点 缓解率、缓解持续时间、总体生存期、毒性反应和症状控制,Broodowicz T et al, Lung Cancer 2006; 52:155-163.,研究设计,健择/顺铂一线化疗获益患者以健择单药 维持治疗可使KPS80患者的总生存达到25.3个月,Broodowicz T et al, Lung Cancer 2006; 52:155-163.,IFCT-GFPC 0502研究,研究设计,ASCO 2010 M. Perol, et al., Abstract # 7507,PD: 结束,IIIB(湿性)/IV期NSCLC 年龄: 18-70岁 ECOG PS 0-1 无症状脑转移患者也可入组 分层因素： 性别/年龄/吸烟状态/中心/对诱导化疗的反应,健择 /顺铂4个周期化疗,观察,健择 1.25g/m2D1/8, q3w,未进展,随机 N=464,PD,厄洛替尼 150 mg,力比泰,PD,力比泰,PD,力比泰,维持治疗,二线治疗,A,B,C,N=154,N=155,N=155,首要终点：PFS 次要终点：OS、安全性及症状控制等,Oral presentation,健择维持治疗显著延长PFS,ASCO 2010 M. Perol, et al., Abstract # 7507,与对照组相比，健择和厄洛替尼维持治疗均可显著延长PFS，但健择维持治疗的数据更优,Paramount的临床研究结果值得期待,力比泰一线诱导化疗之后继以力比泰维持治疗的研究,R,CR/PR/SD,力比泰 500mg/m2 D1 q3w BSC,安慰剂 D1 q3w BSC,力比泰 500mg/m2 D1 顺铂 75 mg/m2 D1 4 cycles, q3w N=900,N=558,相关研究结果将在今年ASCO会议中报道,转换维持治疗的主要III期临床研究,Westeel V, et al. J Natl Cancer Inst 2005; 97:499-506. Fidias PM, et al. J Clin Oncol 2009; 27(4): 591-8. ASCO 2010 C. P. Belani, et al., Abstract # 7506 Cappuzzo F, et al. ASCO 2009. Abstract 8001.,JMEN研究,研究设计：多中心、双盲、安慰剂对照期临床研究,B/期NSCLC患者 ECOG PS 0-1 既往接受4周期含铂诱导化疗未进展,2:1比例随机化,力比泰 500 mg/m2 (d1,q21d) + BSC* N=441,安慰剂 (d1, q21d)+ BSC N=222,*BSC: 所有患者均接受VB12、叶酸和地塞米松,Ciuleanu T et al., Lancet 2009; 374(9699): 1432-40,总体人群：力比泰组较对照组显著延长 生存期2.8个月，降低死亡风险达21%,Ciuleanu T et al., Lancet 2009; 374(9699): 1432-40,非鳞癌亚组：力比泰组较对照组显著 延长PFS近2个月，降低进展风险56%,Ciuleanu T et al., Lancet 2009; 374(9699): 1432-40,非鳞癌亚组：力比泰组较对照组显著延长 生存期超过5个月，降低死亡风险达30%,Ciuleanu T et al., Lancet 2009; 374(9699): 1432-40,力比泰,安慰剂,P0.05 for grade 3/4 rates of neutropenia and fatigue,力比泰维持治疗的耐受性良好,Ciuleanu T et al., Lancet 2009; 374(9699): 1432-40,JMEN研究,研究结论： 这是第一项证明维持治疗可显著延长NSCLC患者OS的随机、双盲、安慰剂对照研究，也证明了力比泰维持治疗的疗效 再次证明：非鳞癌组织类型可作为力比泰治疗NSCLC疗效的预测指标 力比泰在维持治疗应用中具有良好的安全性和耐受性,Ciuleanu T et al., Lancet 2009; 374(9699): 1432-40,Soon YY et al, J Clin Oncol 2009; 27(20): 3277-83,维持化疗在一定程度上延长了生存期(HR 0.92；95% CI，0.86-0.99；P =0.03)，但如果去掉力比泰维持治疗的数据，HR 0.94，P=0.1，证明力比泰维持治疗数据对总生存受益有重大意义，是第一个维持治疗总生存获得阳性结果的药物,同样维持化疗明显延长PFS(HR 0.75；95% CI，0.69-0.81；P=0.00001),SATURN研究,研究设计,Cappuzzo F, et al. ASCO 2009. Abstract 8001.,主要终点PFS*: 所有患者 (ITT),PFS probability,1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0,0 8 16 24 32 40 48 56 64 72 80 88 96,Time (weeks),HR=0.71 (0.620.82) Log-rank p0.0001,*PFS从随机化开始接受维持治疗计算；每6周评估一次,F. Cappuzzo. et al, J Clin Oncol 27:7s, 2009 (suppl; abstr 8001),OS: 所有患者(ITT),0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36,Time (months),OS probability,1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0,Erlotinib (n=438) Placebo (n=451),11.0,12.0,HR=0.81 (0.700.95) Log-rank p=0.0088,OS probability,1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0,0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36,Time (months),9.6,11.9,1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0,0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36,Time (months),12.0,12.5,Log-rank p=0.0019,HR=0.72 (0.590.89),Log-rank p=0.6181,HR=0.94 (0.741.20),SD,CR/PR,Measured from time of randomization into the maintenance phase,OS因一线化疗的疗效不同而不同(ITT人群),Multivariate HR for OS in SD population 0.71, p=0.0019,Coudert et al. ELCC 2010; Abstract 204O,NSCL的维持治疗,为什么要维持治疗？ 延缓疾病进展，推迟症状出现的时间 证据显示健择、力比泰和厄罗替尼可以延长总生存，一定程度上反应了治疗模式的合理性 为什么不要维持治疗？ 生存时间可能等同于疾病进展后的二线治疗 没有证据证明能改善生存质量 并非所有患者均适合维持治疗 成本太高,是否需要维持治疗？ 要有选择的应用,适合进行维持治疗之实践观点,患者肿瘤负荷大，症状由疾病引起 患者可能没有机会接受二线治疗 患者有强烈的治疗意愿 如果症状由疾病引起，改善PFS有意义，如果能耐受药物的话，可以考虑维持治疗 如果症状由治疗所引起或PS处在临界状态，紧密观察最为合理,晚期NSCLC二线治疗,晚期NSCLC二线治疗概览,Fossella, FV. et al. J Clin Oncol 2000; 18(12): 2354-2362. Hanna N, et al. J Clin Oncol 2004; 22(9): 158997. Kim ES et al. Lancet 2008; 372(9652): 1809-18. Thatcher N, et al. Lancet 2005; 366(9496): 1527-37. Shepherd FA, et al. N Engl J Med 2005; 353(2): 123-32.,晚期NSCLC二线治疗的考虑因素,PS评分(2分二线无化疗获益证据) 一线治疗的疗效 组织学类型 EGFR基因的状态 后续治疗的可能性,多线治疗VS一线治疗(生存比较),Sun JM, et al. Journal of Thoracic Cancer. 2010; 5(4): 540-545.,哪些患者能有机会进入后续治疗？,状况好，一线化疗疗效好，肿瘤负荷小更易进入后续,Sun JM, et al. Journal of Thoracic Cancer. 2010; 5(4): 540-545.,JMEI试验-不同组织学对药物的不同反应,WCLC 2007 Peterson P et al., Abstract # P2-328,力比泰与厄洛替尼用于晚期NSCLC 二线治疗比较的临床研究,研究设计：,厄洛替尼150mg/d,力比泰 500mg/m2, d1, q3w,组织学或细胞学确诊的IIIB/IV期NSCLC* 年龄18 既往接受铂类为基础的化疗患者年龄65岁 ECOG PS 0-2 332例,*自2008年7月后只入组腺癌患者,主要终点：TTP 次要终点：ORR、OS和安全性数据,随机分组,ASCO 2010 L. Vamvakas, et al., Abstract # 7519,总体人群，力比泰组的TTP和OS 与厄洛替尼组相近,TTP和OS,ASCO 2010 L. Vamvakas, et al., Abstract # 7519,对于非鳞癌患者，力比泰组的DCR 显著优于厄洛替尼组,ASCO 2010 L. Vamvakas, et al., Abstract # 7519,EGFR突变状态不同EGFR-TKI药物的疗效不同,Hirsch FR, et al. J Clin O