用药安全ppt课件

用,安全,很重要,是药三分毒,药物犹如一把双刃剑,胡锦涛总书记在党的十七大报告中明确提出： “为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务” -这充分说明党中央高度重视和关注医疗安全与医疗质量，也是对医疗卫生工作提出的要求。,“患者安全”越来越受到重视,背 景,2007年8月，卫生部部长陈竺亲自带队督导医院管理年活动时明确指出： 加强医院管理，保证医疗服务质量与安全，是卫生改革与发展的重要内容。保障医疗安全是医院管理工作的重中之重，医疗安全的核心目标就是要保障患者安全,患者安全（Patient Safety）作为医院认证与医疗质量管理的核心（医院管理年督查、患者安全目标、医疗质量万里行等均为要求重点） 用药安全（Medication Safety）已成为国内外研究的热点问题,民间传统思想认为：生病打针吃,用药安全,患者安全,基础 核心,Medication Safety 用药安全,1.5 million preventable adverse drug events happen in the U.S. each year. And the 400,000 that occur in hospitals result in $3.5 billion in additional costs. This issue is not isolated to the U.S., so how can you improve medication safety？ 美国每年发生150万例可以预防的药物不良事件，其中40万例发生在医院，导致35亿美元的医疗费用。 这种情况不仅发生在美国， 因此，我们将如何提高用药安全性？,2009患者安全目标要求,目标二、提高用药安全 【目的】 患者用药安全方面存在的问题，在医疗不良事件报告中约占1/3以上，是患者安全的重点。保障患者用药安全包括从药品采购、储存、调剂、处方、医嘱、使用、观察等各个环节，涉及药师、医师、护师等多个职种，以及患者本人，需要通过各方面共同努力，目标是要做到 确保每一位患者的用药安全，减少不良反应,【主要措施】 （一）诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查应有相应规范；存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。 （二）有误用风险的药品管理制度/规范： 1.高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，禁止与其它药品混合存放，且有醒目标志。 2.临床医护人员对药名、或剂型、或外观等相似或相近的药品具有识别技能。 3.药学部门应定期提供识别技能的培训与警示信息，规范药品名称与缩写标准。 （三）病区药柜的注射药、内服药与外用药应严格分开放置。 （四）所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明 （五）在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。 （六）进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流速、预防输液反应。 （七）病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。 （八）药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。,护士身居临床第一线 是药物治疗的执行者 是病人用药前后的监督者,病人安全是护士工作的核心 在合理、安全用药的过程中担负着非常重要的任务,如何做 怎么做 -才能保障患者用药安全,是每一位医务工作者应思考的问题,病区用药安全的环节管理,1、病区药品储存管理,2、病区药品使用管理,3、药品输液反应与不良反应管理,一、确保病区用药安全的各项制度落实管理,二、用药安全的环节管理,4、预防用药差错管理,一、确保临床用药安全的相关制度落实管理,一.护理质量管理制度 二.病房管理制度 三.抢救工作制度 四.分级护理制度 五.护理交接班制度 六.查对制度 七.给药制度 八.护理查房制度 九.患者健康教育制度 十.护理会诊制度 十一.病房一般消毒隔离管理制度 十二.护理安全管理制度 十三.护理差错、事故报告制度 十四.术前患者访视制度 。,护士核心工作制度制度,给药制度,一、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。 二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。 三、严格执行三查七对制度。 三查：操作前、操作中、操作后查 七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间 四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。 五、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。,给药制度,六、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。 七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。 八、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。 九、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。,二、用药安全环节管理,（一）病区药品管理 1、药品储存管理 2、效期管理 3、特殊药品的管理 麻醉、精神药品管理 高危药品管理,病区药柜药品管理制度,全国医院工作制度与人员岗位职责(征求意见稿) 三十一、病房小药柜管理制度 1. 病房小药柜所有药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。 2. 病房小药柜，应指定专人管理，负责领药和保管工作。 3. 定期清点、检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀变色、过期、标签模糊等药品时，停止使用并报药剂科处理。 4. 毒、麻、限剧药品，应设专用抽屉存放，严格加锁，并按需要保持一定基数，动用后，由医师开专用处方，向药房领回。每日交接班时，必须交点清楚。 5. 药剂科对病房小药柜，要定期检查核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象，毒、麻、限剧药品管理是否符合规定。,1、病区药品的规范化管理,合理储存保管药品是用要安全的前提 药品在保管过程中，所受各类药品制剂本身的理化特性以及外界因素的作用： 药品外观的变化， 药品变质 有毒物质 是可能危害患者的健康和生命；,所以保障患者用药安全，必须重视病区药品的管理,引起,加速,产生,更严重的,中华人民共和国药品管理法 第四章第二十八条 医疗机构必须制定和执行药品保管制度，采取必要的措施，保证药品质量。,冷藏,避光,病区药品管理主要做到,影,响,因,素,环境因素,药品因素,人为因素,其他,影响药品质量的因素,环境因素对药品质量的影响,影响药品质量的五种环境因素：温度 、湿度 、日光、空气、时间。 日光中的紫外线：对药品变化常起着催化作用，能加速药品的氧化和分解。 空气中的氧气和二氧化碳：对药品质量影响很大。 湿度对药品的影响：湿度太大也容易使某些药品潮解、液化、变质或霉烂；湿度太小也容易使某些药品风化。 温度对药品的影响：温度过高促使某些药品的挥发、变形、氧化、水解以及微生物的寄生等；温度过低易引起冻结或析出沉淀而失效。 药品自身性质或效价不稳定：尽管贮存条件适宜，但时间过久会逐渐变质。,储存中应严格遵守：,1、内服药与外用药，必须分开存放； 2、性能相互影响，容易串味，名称容易搞错的药品也应分开存放； 3、药品按效期远近，按批号，依次摆放； 4、需堆垛的大输液应严格遵守药品外包装标记的要求摆放，安全操作； 5、使用中要严格贯彻“先进先出”，“近期先出”和“易变先出”的原则； 6、把好药品使用关，变质和过期药品严禁使用。,某些药品保管中应注意：,多数药品在空气中、日光下会氧化变质，如维生素B2、维生素C、硝酸甘油及多数的抗生素，这些药物要盛在棕色或深色的瓶子里。 某些药品在空气潮湿的环境中，极易吸收水分而分解变质，故应密封存放。如阿斯匹林、维生素B1等吸水后片形变软、变质；某些中成药受潮后出现霉变等。 易受热而变质的药品,如生物、生化制剂应低温保存，但不能冰冻；易蚀、易挥发的药品也应低温存放。,3、低温储存,2、防潮保存,1、避光保存,还应注意：,抗生素、生物制品和酶制剂因其化学性质不稳定，厂家在包装盒或瓶上均注明“有效期”或“失效期”，过了期的药品决不能再使用。 药品过期一定要销毁淘汰，对于药品外观上出现变化（如白色片剂变色，表面出现花斑、粘连、发霉等）都应作为变质药处理掉，绝不能再使用。 不要将药物换到其他容器中保存。若一定要换，则应将药物名称、药品效期、使用方法在容器上标明（最好使用药品原标签），并定期进行检查。,4、出厂日期及有效日期,5、经常清理变质过期药品,6、避免误服,中国药典（2005年版）有关药品贮藏术语的含义 避 光：指用不透光的容器包装，如棕色容器或黑纸包裹的无色透明、 半透明容器； 密 闭：指将容器密闭，以防尘土及异物进入； 密 封：指将容器密封，以防风化、吸潮、挥发或异物进入； 熔封或严封：指将容器熔封存或用适宜材料严封，以防空气与水分的 侵入并防止污染； 阴凉处：指不超过20； 凉暗处：指避光并不超过20； 冷 处：指210。（说明书一般是2-8 ） 相对湿度：一般应保持在45-75,药品贮藏术语说明,储存原则： 病区药品管理人员必须了解各类药品制剂本身的理化性质及外界因素对药品可能引起的不良影响，严格按照：,进行贮存保管。,药品说明书规定的贮存条件和要求,药物的种类,综述：病区药物的种类、领取和保管,内服药 注射药 外用药 新型制剂,药物的领取方法,病室内常用药物 患者使用的贵重药物 或特殊药物 剧毒药、麻醉药,药物的保管,药柜应放在光线明亮处，但不宜 阳光直射。药柜要保持整洁，由 专人负责，定期检查药品的质量， 若发现疑误应及时处理，以确保 安全。,药品应按内服、外用、注射、剧 毒等分类保管。并先领先用，以 防失效。贵重药、麻醉药、剧毒 药应有明显标记，加锁保管，使 用专本登记，并列入交班内容。,药瓶上应有明显标签。 内服药标签为蓝色边 外用药标签为红色边 剧毒药标签为黑色边 标签上标明药名、浓度、剂量。 摘自色标的国际通用标识,药物如有沉淀、混浊、异味、 潮解、霉变或标签脱落，难以 辨认等现象，应立即停止使用,各类药物根据不同性质、妥善 保存。,易挥发、潮解或风化的药物，须装瓶、盖紧。,易氧化和遇光变质的药物，应装在有色密盖瓶中，或放在黑纸遮光的纸盒内，放阴凉处。,易被热破坏的某些生物制品、抗生素等，应根据其性质和对贮藏条件的要求，分别放置于干燥阴凉（约20）处或冷藏于210处保存。,易过期的药物，应定期检查，按有效期时限的先后，有计划地使用，避免浪费。,易燃、易爆的药物，应单独存放，注意密闭并置于阴凉处，远离明火。,各种中草药应放于阴凉干燥处，芳香性药品应密盖保存。,患者的个人专用药物，应注明床 号、姓名，单独存放,药品识别知识,（一）药品批号的识别 识别效期药品标示的批号及效期也是效期药品质量管理的重要因素，药品批号一般均采用6位数字表示。,表示药品生产日期的一种编号,表示这批药品是同一次投料、同一生产工艺所生产的产品,药品批号的涵义,国产药品批号的识别： 药品说明书和标签管理规定（局令第24号）第二十三条 药品标签中的有效期应当按照年、月、日的顺序标注，年份用四位数字表示，月、日用两位数表示。,国产药品批号的识别 进口药品有效期年、月、日的顺序不同于国产药品。我国进口效期药品常见的有日本、欧洲和美国的，其效期年、月、日顺序一般为; 欧洲: 日/月/年顺序排列 美国: 月/日/年顺序排列 日本：年、月、日排列顺序与国产药品相同,要熟悉进口药品其批号、制造日期、失效日期等的缩写,如Exp，Date：Feb1992，则表示失效期是1992年2月，药品可使用到1992年1月31日,效期的识别,1、有效期若标注到日，应当为起算日期对应年月日的前一天； 例如：药品生产日期为2004年10月20日，有效期两年，则有效 期标注为“有效期至：2006年10月19日”； 2、失效期标注到日，应当为起算日期对应年月日的当天； 例如：药品失效期为2004年10月20日，有效期两年，则有效期标注为“失效期至：2006年10月20日”； 3、若标注到月，应当为起算月份对应年月的前一月。 例药品生产日期为040501，有效期为一年，其有效期应标为：“有效 期至：2005年4月，药品至2005年4月30日24时以前有效 。,药品质量一般识别,药品的外观质量检查是通过人的视觉，触觉，嗅觉等感官来判断，对药品的外观性状进行检查，检查时对药品的剂型，包括形态、颜色、味道、气味等情况进行检查。 注射剂：注射剂一般（中成药和少部分化学药除外）是无色透明的，若出现浅黄色，或乳白色、有沉淀杂质者或有结晶析出，说明药已变质。 片剂：片剂若变色，出现花斑，发霉、松散、表面粗糙、凹凸不平、潮解等，说明已变质。丸剂若出现发霉、粘连、变色、松散，也表明已变质等。,特殊药品的管理,麻醉、精神药品的管理,麻醉、精神药品（一类精神药品）需要严格五专管理：,专柜加锁,专用帐册,专册登记,专用处方,麻醉、精神药品的管理规范,专人负责,严格麻醉药品的四相符管理：,实物与帐目相符,帐目与逐日消耗相符,逐日消耗与处方相符,处方与病历相符,高危药品的管理,高危药品定义： 是指那些本身毒性大、不良反应严重、药理作用显著且迅速或因使用不当极易导致严重后果甚至危及生命的药品。,高危药品分类（主要包括以下三类）：,1.没有固定规则化使用剂量的药品； 2.安全指数半数致死量LD50/半数有效量ED50（越大越安全）, 狭窄的药品； 3.成分复杂、质量难控、易引起不良反应的药品，如中药注射剂等。,高危药品管理原则,1.高危药品主要包括高浓度电解质制剂、神经肌肉阻滞剂及细胞毒化药品等。 2.高危药品应设置专门的存放药架，单独存放，不得与其他药品混合存放。 3.护士站备用的高危药品药盒上，贴上高危药品警示标签，提醒护理人员注意。 4.高危药品调配发放要实行双人复核，确保发放准确无误。 5.对高危药品实行严格的数量管理，做到定期清点和帐物相符；同时加强高危药品的效期管理，保持先进先出，保持安全有效。 6.在使用高危药品过程中，必须提高警惕。在给药时，要严格执行给药前的5R原则 核对病人（Right patient） 核对药品（Right drug） 核对剂量（Right dose） 核对给药时间（Right time） 核对给药途经（Right route） 7. 各护士站必须严格跟踪特殊高危药品的使用，实行执行护士签字制，确保准确给药。,高危药品管理制度,高危药品警示标签,2、病区药品使用管理,（1）口服药的合理应用 （2）注射剂的合理应用 （3）预防差错管理,药品使用查对制度,一、医嘱查对制度 1、处理医嘱应做到班班查对，下一班查对上一班医嘱。 2、处理医嘱者及查对者，均需签全名。 3、临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。 4、抢救病人时，医师下达的口头医嘱，执行者须复诵一遍然后执行，并保留用过的空安瓿，经两人核对后方可弃去。 5、重整医嘱单后，必须经第二人查对，重整者要签全名。 6、护士长组织每天大查对医嘱一次，并做好记录。,药品使用查对制度,二、服药、注射、处置查对制度 1、服药、注射、处置前必须严格执行“三查七对”制度，（处置前、处置中、处置后查，对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法） 2、备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、针剂有无裂痕，液体瓶口有无松动，有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。 3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。 4、易致过敏药物给药前要询问有无过敏史，有过敏者应在床头作明显标记；使用毒麻、精神药物时，要反复核对，用后保留安瓿，以备检查；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 5、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查对，无误后方可执行。 6、晨间输液需经三班查对，输液时再查对一遍后方可操作。输液记录单放在病人床尾，更换液体时要注明更换药物名称、时间、配药者，并签全名，输液完毕由查对者签全名。,医嘱常用拉丁文缩写词,拉丁文缩写 中文意义 ac 饭前 pc 饭后 sos 需要时，限用一次 prn 必要时，长期备用医嘱 st 立即，急速 qN 每晚 qd 每日一次 Bid 每日二次 tid 每日三次 Qid 每日四次 Q6h 每6小时一次,拉丁文缩写 中文意义 aa 各 po 口服 sig 用法 NPO 禁食 Rp 取 lnj 注射剂 Tab 片剂 iH 皮下注射 im 肌肉注射 iv 静脉注射 iv.gtt,iv.drip 静脉滴注,一、剂量、剂型、制剂与给药途径,不同给药途径的药物的吸收速度,同一药物可有不同剂型适用于不同给药途径的药物的吸收速度不同，一般规律： i.v.吸入i.m.i.H.舌下直肠 p.o.贴皮。,口服 的合理应用,原则： 严格遵照医嘱 不随意加减剂量及服药次数,不同剂型口服药物正确服用,冲剂加开水溶解后冲服。 胶囊有软、硬及肠衣胶囊，均应整粒服用。 片剂薄膜片、普通片可嚼碎或溶化后服。 肠衣片不可嚼碎或溶化后服。 控释片、缓释片、多层片-必须整片吞服，不能掰开或研碎、溶化后 服用，否则破坏结构，影响疗效。 泡腾片、咀嚼片用水溶解或嚼碎后服，以增加吸收面积，见效快。,如何把握好服药的时间间隔,1、每日一次（拉丁文缩写qd）：每日清晨或晚上，并保持每天在同一时间，但某些药物要在特定的时间内服用，如地塞米松或泼尼松（强的松），应在早餐后服用，可增加疗效和减少不良反应，吡啶类的降压药如络活喜（苯磺酸氨氯地平）也应该在早晨服用，可以减少高血压患者在早上发生心血管事件的危险。 2、每日两次（拉丁文缩写bid）：每日的早晨晚上各一次，相隔约12小时。但也有特例，如抗抑郁药黛力新的服用时间应该是早上和中午，因为该药下午4点以后服用会影响睡眠。 3、每日三次（拉丁文缩写tid）：大家普遍认为每日三次是我们吃饭的三餐前后，这是不正确的，其意思是将一天24小时平均分成3段，每8小时服药一次。 4、一天四次（qid）：即是将一天24小时平均分成4段，每六小时服药一次。,5、有些药不能和其他药同时服用： 活菌制剂不能和抗生素同服，因为抗生素会破坏活菌，降低其活性，所以要隔2-4个小时以上吃。 中西药联用中，在用药时间上，中西药虽能联用，但一般不宜同时使用（口服中西药最好间隔时间一小时） ，以免产生配伍禁忌。 如：如大黄、虎杖、五倍子、石榴皮、侧柏、地榆等，中成药牛黄解毒片（丸）、麻仁丸等含鞣质的中药及其复方，不宜与红霉素、四环素、利福平等抗菌药联用，因为鞣质具有吸附作用，可使这些抗菌药透膜吸收量降低；不宜与地高辛等强心药同用，若同用易生成鞣酸盐沉淀，难于吸收，药效降低；不宜与维生素B1、维生素B6同服，否则可与维生素B1、维生素B6形成缔合物，使后两者均不能发挥各自的作用。,常用药物的服药时间点,1、饭前服药（进餐前30-60分钟，拉丁文缩写ac）：需要空腹服用以利吸收，如果饭前吃很多零食就不是空腹。需要在空腹时服用的药有：利福平（清晨空服）、阿莫西林、红霉素、四环素、息斯敏、胃舒平、吗丁啉、莫沙必利、碳酸氢钠、异烟肼、格列比嗪、大部分滋补性中药或中成药等。 2、饭后服药（进餐后15-30分钟，拉丁文缩写pc）：利用食物来减少药物对胃肠的刺激或促进胃肠对药物的吸收。需要饭后服用的药有：阿司匹林、消炎痛、复方新若明、磺胺吡啶、环丙沙星、扑尔敏、黄连素、心得安、维生素B2、鱼肝油、西比灵、血脂康、螺内酯等。 3、饭时服药：能及时发挥药力、加上油类食物有助于药物的吸收。适宜饭时服用的药有：阿卡波糖（拜糖平）、万爽力、洛丁新等,常用药物的服药时间点,4、睡前（睡前30分钟，拉丁文缩写hs）：如镇静催眠药。他丁类降脂药、雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉唑、雷贝拉唑。缓泻药、驱虫药等。 5、必要时服药（拉丁文缩写sos）：多指发热、疼痛时。服用一些对症治疗的退热药和止痛药。 6、顿服：指病情需要一次性服药。如肾病综合症。需要顿服的药有激素类如地塞米松、强的松、保太松等，又有吡啶类降压药如络活喜、厄贝沙坦等，又有糖尿病类药如达美康、瑞易宁等。,服药体位也很重要,作为医护人员掌握临床口服给药的关键环节，对提高药物疗效十分重要，服药体位不当，不仅药效得不到很好发挥， 还可能对身体造成损害。 正确的服药体位： 一般而言， 服用大多数药物时， 最好采用直立体位或端坐体位， 尤其是大药片和胶囊制剂， 这样的体位可使药物顺利经过食道进入胃。 卧病在床的患者， 如果仰卧吞服片剂、胶囊剂， 则易使药物粘在食道上， 药物直接刺激食道黏膜会引发炎症和溃疡， 药物不能进入胃肠道也会影响疗效。因此， 如果病情允许， 患者最好在服药后稍做轻微活动， 这样可以避免药物滞留于食道。, 有些药物则比较特殊， 需要患者刻意采取卧位服用。 1如： 硝酸甘油能扩张外周血管、降低血压， 患者含服硝酸甘油时如采取站立体位则可能因体位性低血压而昏倒， 因此， 含服硝酸甘油应采取半卧位； 2如：服用睡眠诱导期短的安眠药，患者应在服用后立即躺卧，以免发生意外； 3如：服用胃黏膜保护剂治疗胃体后侧壁溃疡时，患者应采取左侧卧位， 根据溃疡部位的不同采取不同的卧位，从而使药物与胃黏液中的黏蛋白结合形成保护膜，覆盖溃疡面，以促进溃疡面的愈合。,注射剂的合理应用,关于多种药物在一个输液袋中混合用药的说明： 目前没有证据说明药物单独使用的安全性和稳定性不如混合用药，因此，建议单独用药； 使用前请阅读说明书，那才是“标准答案”！,静脉注射给药特别说明,注射剂稀释用溶媒的选择,注射剂稀释液的选择应遵循药品说明书,原则：,稀释用溶媒的选择,常用溶媒的pH值 常用抗菌药物溶媒的选择和稳定性 其他,常用溶媒的PH值,中国药典.二部S.2005,常用抗菌药物溶媒的选择和稳定性,常用抗菌药物溶媒的选择和稳定性,常用抗菌药物溶媒的选择和稳定性,常用抗菌药物溶媒的选择和稳定性,其 他,胸腺肽1（ih），绒促性素（im），组织胺丙种球蛋白（ih）用0.9%氯化钠注射液作溶媒注射可减轻病人疼痛程度，比注射用水更适于临床应用； 青霉素、链霉素、氨苄西林、精破抗（TAT）皮试液，不宜用注射用水配制，因其出现假阳性率明显高于生理盐水为溶媒的皮试液；（如何降低皮试假阳性？） 硝普钠只能用5%葡萄糖注射液稀释：先用2ml的5%葡萄糖注射液溶解，再用5001000ml的5%葡萄糖注射液稀释。,其 他,硫酸抗敌素以2ml注射用水溶解后，用5001000ml葡萄糖溶液稀释。 利福霉素只能用5%葡萄糖注射液稀释。 吉西他滨推荐用0.9%氯化钠注射液稀释。 泮托拉唑钠应该用0.9%氯化钠注射液稀释。,注射剂的配伍,药物配伍可能出现的问题及对策,1 药物沉淀 导致药物沉淀的主要原因有溶剂的性质改变、PH改变和离子改变产生了不溶性盐等。 1.1 溶剂的性质改变 多数药物的注射液是以水为溶剂的,少数药物在水中溶解度小或不稳定,其注射液中常加有乙醇,丙二醇等有机溶剂。当它们与以水为溶剂的注射液相混合时,如若水的总量不能满足溶解要求或混合方法不当,即可发生混浊和沉淀。 如氯霉素在水中的溶解度为0.25g/100ml,其注射液(含乙醇、丙二醇等)的规格为0.25g/2ml,至少需要用100ml溶液来稀释,并且在加药时必须充分振摇,方能良好溶解。 对于这类注射液的稀释,方法要领为:水的总量必须满足药物溶解的要求,最好能多一点,以利充分溶解。药液混合时应充分振摇,使立即分散,以免发生局部浓度过高情况。,1.2 PH变化 一些弱酸类药物,易溶于碱性液体,当PH下降时常可发生不溶解情况,反之,弱碱类药物则易溶于酸性液体,PH上升则产生混浊或沉淀。葡萄糖输液中含有少量盐酸,其PH为3.25.5,当加入其它弱酸弱碱盐的注射液,常可发生弱酸的不溶性沉淀。 中性成分的输液(氯化钠注射液)中,加入多种药物时,常可因加入药物引起PH变化,而使其它的药物产生沉淀。 解决的方法:(1)避免这些配伍;(2)适当调整药液的PH 如：乳糖酸红霉素滴注液的配制，一般用加灭菌注射用水溶解，然后加入生理盐水或其它电解质溶液中稀释，缓慢静脉滴注。溶解液也可加入含葡萄糖的溶液稀释，但因葡萄糖溶液偏酸性（溶解液加入至葡萄糖中由于PH变化，会出现浑浊，故必须每100ml溶液中加入4%碳酸氢钠1ml调整PH。,1.3 产生不溶性盐 阳离子型药物遇某些阴离子或阴离子型药物遇某些阳离子常可产生不溶性盐。例如乳糖酸红霉素粉末（如未先加灭菌注射用水溶解）,加入0.9%氯化钠注射液,常可产生红霉素盐酸盐的不溶性沉淀。 解决方法: (1)避免可产生不溶性盐的配伍。 (2)对乳糖酸红霉素,可先用少量注射用水溶解,再加多量氯化钠注射液稀释,并注意充分振摇使药物迅速分散,可避免产生沉淀。,2 药物变色,注射液配伍时发生变色的主要原因是氧化还原反应, 氧化还原反应的发生,需要有一定的条件,一般有: 2.1 氧化剂和还原剂同存于溶液中 例如维生素K3(其它维生素K同)与维生素C可相互反应,维生素K3还原成邻二酚式化合物,而维生素C则氧化成去氢抗坏血酸。 解决的方法: 避免两者配伍。,2.2 PH条件 许多氧化还原的发生都与药液的pH密切相关, 如止血敏(酚磺乙胺)分子中有对二酚的结构,在碱性溶液中,易被氧化(水中溶解的氧与之作用)而生成有色的化合物。 解决方法: 注意PH条件对一些还原性药物的影响,多数的有机还原性药物,在碱性条件下易发生氧化,应避免配伍或调节pH。,2.3 光线影响 阳光中的紫外线,对于某些氧化还原可起触媒作用,如对氨基水杨酸钠溶液易受光线影响而变色,即使是散射光线也会有影响。 解决的方法: 对氨基水杨酸钠溶解于输液后,应该用黑色的纸包裹输液瓶和管道,以避免遇光变色。,蓝色： （有文献支持 肯定）,黄色：（说明书要求）,3 药物降解,有时,注射液配伍后并不发生沉淀或变色,而药物成分发生分解而效价降低。 如青霉素类药物在溶解后可逐渐分解,其-内酰胺环裂解而失效,药物的降解,常与溶液的pH和所含的其它成分相关。PG在注射用水或氯化钠注射液中较稳定,如溶于pH低于5.5或高于7.5的药液中,则迅速分解,静注时可用注射用水溶解,并且要注意应该现配现用,不可溶解后保存备用,也不宜与其它药物配伍同用。,配伍禁忌案例：,输液速度的选择,概述, 输液速度应根据患者年龄、病情、输液总量、输液目的和药物性质等多方面情况来确定，是有“硬性规定”，不能随便调整的。 一般要求，（无特殊输注要求的药品）成年人输液速度在6080滴/分钟，儿童、老年人速度不宜超过2040滴/分。 患有心脏(特别是心功能不全)或肺部疾病的患者，输液速度要更慢，以免因心脏负荷加重而引起急性心衰或肺水肿。,分 类,一般速度: 5ml/min左右 60-80滴/min 快 速: 15ml/min左右 慢 速: 1ml/min左右 随时调速,一般速度,补充每日正常生理消耗量的液体以及为了输入某些药物（如抗菌药物、激素 、维生素、止血药、治疗肝脏疾病的药物等）时，一般每分钟5ml左右，相当于60-80滴/min。,快 速,严重脱水病人，如心肺功能良好，一般10ml/min左右的速度进行补救，全日总输入量宜在6-8h内完成，以便输液完毕后病人得以休息。 血容量不足的的休克病人，抢救开始12h内输液速度15ml/min以上。,慢 速,颅脑、心肺疾患者及老年人输液均宜以慢速滴入。 缓慢输液的速度一般要求24ml/min以下，有些甚至需要在1ml/min（15滴左右）以下。,需随时调速,据治疗要求不同,输液须按实际需要随时调节滴速。如脱水病人补液时应先快后慢。输液血管活性药的速度应以既能保持血压的一定水平（80100/6080mmHg）又不致使血压过分升高为宜。 -去甲肾上腺素滴速可维持在4-20g/min -间羟胺滴速维持在30-800g/min等。,临床应用时注意滴速的药物,肠外营养药物 血药浓度超过安全范围可引起毒性反应的药物 易刺激血管引起静脉炎的药物 调节水、电解质及酸碱平衡药物 其他,肠外营养药物,氨基酸类药物 0.1g/kg/hr 若滴速过快，高渗作用可造成人体细胞内脱水，使细胞间液减少，增加细胞外液容量，从而血容量急剧增加，破坏红细胞，增加循环系统负担，本品输注速度过快时，可产生恶心、呕吐、发热等不良反应，低血压、心动过速或过缓等现象，应加注意。对老年、心肺功能差的病人尤应注意。特别是一些肾病患者，更应控制滴速。,肠外营养药物,脂肪乳，0.15g/kg/hr 脂肪乳的不良反应多与滴速过快有关。急性反应症状有：发热、发冷、恶心、心悸、呼吸困难、休克等，长时间大量输注可引起循环超负荷综合征。脂肪乳的滴注速度及剂量应根据患者廓清脂肪的能力来调整，以免输注速度过快，引起脂肪代谢紊乱，特别是肝、肾功能不全、严重的高脂血症患者。,血药浓度超过安全范围可 引起毒性反应的药物,氨茶碱、林可霉素、氨基糖苷类抗生素、苯巴比妥、利多卡因、普鲁卡因等，这些药物治疗安全范围窄，药动学的个体差异大，引起的毒性反应对个体有很大伤害，甚至引起死亡，是治疗药物监测的主要对象。 -万古霉素滴注过快可引起“红人综合征”。所以每次静滴应在60分钟以上 。 -氨基糖苷类抗生素，持续高浓度引起的耳毒性反应可致永久性耳聋。,易刺激血管引起静脉炎的药物,此类药物有红霉素、磷霉素、万古霉素、两性霉素B等。 例：0.9g红霉素加入500ml液体，患者自行加快速度，1h内滴入后出现上肢肿胀，随后逐渐出现手指活动受限及桡侧肌肉萎缩。 适宜滴速在40滴/min左右，以免刺激周围神经，而且，红霉素输注过快一部分患者还会出现肠胃不适恶心、呕吐等症状。,调节电解质平衡的药物,氯化钾使用时应注意患者血钾水平和输液的钾含量。输入血浆中的钾离子向细胞内转移需要一定时间，如果输入过快，则钾离子来不及向细胞内转移，过量后出现疲乏、肌张力降低、反射消失、周围循环衰竭、心率减慢甚至心脏停搏。控制0.75g/hr。 钠盐也不能过快，以免引起各种神经毒性反应，如嗜睡、神经错乱和幻觉、惊厥、蛛网膜炎、昏迷及致死性脑病等。 镁、钙等其他血清电解质的浓度超出正常值也会引起严重的不良反应，治疗酸中毒的乳酸钠应根据病人的二氧化碳结合力计算用量，速度控制在50滴/min内。,其 他,多巴胺、间羟胺、异丙肾上腺素等血管活性药物输注时，应密切观察病人血压、心率、脉搏、四肢温度及尿量等。根据病情变化，调整滴速，使血压维持在正常水平。 -内酰胺类抗生素中很多品种，有安全性好、不良反应小等优点，为了提高疗效，以充分发挥其繁殖期杀菌剂的优势，可高浓度快速输入，同时还可减少药物的降解。 甘露醇在用于降低颅内压时，需快速滴入使血浆形成高渗状态，输入速度可达120滴/min以上（但为让患者有一适应过程，避免即刻过度刺激血管，在输液开始的5 min内仍应保持一般输液速度）。,预防输液反应与合理用药,引起输液反应的原因是多方面的： 一是药物本身的质量问题； 二是输液过程中发生的问题,其中有的是由于不合理用药所所造成的,有的与给药技术有关。,1 体外因素所致的输液反应,引起输液反应的体外原因除了细菌内毒素等致热原、不溶性异物(如橡胶微粒、隔膜脱落等)等因素外,与合理用药有关的因素有以下几方面: 与输液中含有蛋白质物质或配伍易致敏的药物有关：在输入白蛋白，干冻血浆或青霉素、细胞色素C、普鲁卡因时，应特别警惕发生输液反应。 与配制的输液放置过久有关：静滴青霉素应临用时新配，放置时间不得超过68h，并应争取在4h内滴完。如果配制的青霉素输液放置过久，不但能使抗菌效能降低，而且可使致敏物质(青霉素烯酸等)增多，以致引起过敏反应的可能性增加。, 与输液量和输液速度有关：输液量过大或输液速度过快，可使循环血量突然增加，加重心脏负担，引起心力衰竭和肺水肿。 与输液温度有关：输液过程中，当病人的体温调节中枢缺乏对外来异常温度进行调节时，也可能造成输液反应。极冷的刺激可使血管收缩，张力增加而出现血压升高和血管痉挛等症状。相反，极热的刺激可使血管扩张，甚至血压下降。因此输液温度一般应维持在2030之间为宜。 与联合用药的配伍禁忌有关：联合用药的配伍禁忌和体内相互作用可引起输液反应。,体内因素所致的输液反应,与机体兴奋有关：当中枢神经系统机能状态处于兴奋期，如喝热咖啡后；应用中枢兴奋药后，受兴奋性刺激后，这时机体对外来刺激的反应性敏感，因而易发生输液反应。为此在输液前15min，应嘱病人卧床休息，避免躁动，以减少输液反应。 与垂体-肾上腺皮质机能低下有关：垂体肾上腺质系统机能处于低下状态时，如长期使用皮质激素或其他免疫抑制剂者，对各种有害因子敏感，易发生输液反应。特别是老年人的应激反应更为敏感，最易发生输液反应。 与营养状态有关：一般营养状态较好者，其抗原的生成和免疫反应要相对强些，故易发生输液反应。营养状态较差者，相反不易发生输液反应。,四、药品不良反应与用药安全,根据药品不良反应报告和监测管理办法第二十九条，本办法下列用语的含义是：药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。 药品的不良反应主要有： a：对人体有害的副作用。如阿托品被用于解除胃肠痉挛而引起口干等。 b：毒性反应。如引起失眠、耳鸣、贫血、肝功能损害等。 c：过敏反应。 d：其他不良反应。如药物依赖性、致畸、致突变、致癌等。,构成不良反应有四个前提： 第一 必须是合格药品 第二 必须在正常用法用量下出现 第三 必须与用药目的无关的或意外的反应 第四 必须是有害的反应,重点介绍以下几种不良反应:,副作用 一种药物常具多种作用，在正常的用法和用剂量时出现与用药目的无关的反应为副作用。一般较轻微，多为可逆性的机能变化，停药后很快消失，例如阿托品作为术前用药（麻醉前），目的是抑制腺体分泌，但术后的肠胀气、尿潴留则成为副作用。注射后心悸、口干也是副作用。 毒性反应 是药物引起机体发生较严重的生理、生化机能异常或结构的病理变化的反应。毒性反应可发生在人体各组织、器官。毒性反应严重程度与药物剂量有关，剂量越大，毒性反应越强。药品毒性反应造成的机能障碍和器质性病变在停药后恢复较慢，有的终身不愈。例如氨基糖苷类抗生素对第8对颅神经的损害所致的听力减退或永久性耳聋。,变态反应（过敏反应） 是病人对药物的特殊反应。当药物或药物在体内的代谢产物成为抗原，引起人体内产生特异性抗体而发生的反应可造成组织损伤、功能紊乱。主要表现为用药后皮疹、红斑、血管神经性水肿、哮喘、血清病综合症，甚至出现过敏性休克。 例如青霉素过敏反应。 药物依赖性 是因