抢救记录台帐(麻醉应急预案).doc

*医院手麻科抢救小组组织机构组长：*成员：*工作职责一、 承担院内外危重病人的会诊以及就地抢救工作二、 负责医院急救中心和各临床科室疑、难、重病人的抢救诊治工作三、 配合医院做好院外突发公共卫生事件的应急急救工作四、 建立完善的急救病人治疗信息资料库，完善急救后病人的随访工作五、 定期检查科室抢救工作程序以及设备完好情况六、 负责对科室工作人员进行抢救知识培训工作七、 进行急救的基础和临床研究工作八、 进行急救学医学继续教育，学术论文、指南、著作的编写、修正工作。*医院手麻科应急急救预案及附件为了认真贯彻市卫生局关于加强急救，应急突发卫生公共事件工作的精神，保证*医院外科急救能力，使我科的急救工作能做到快速、有序、高效、安全的目的，特制定本急救预案：一、 成立科室急救应急领导小组：组长：*成员：*职责：在医院应急急救委员会的领导下，负责科室及院外突发卫生公共事件的急救工作，制定相应的规章制度，技术规范，工作程序并监督实施。二、 管理模式：本应急小组，办公场所固定，人员相对集中，统一调度指挥、统一技术规范及工作流程，专业培训上岗的管理模式。为此，要制定出上岗培训计划、调度指挥程序、急救转送程序、防护消毒隔离技术操作规范、工作人员职责及工作纪律、急救物品配置标准，并严格执行。三、 专业培训所有抢救小组人员均接受*卫生局及*急救中心负责培训。四、 调度指挥：本抢救小组由医院医务科及科室抢救领导小组统一指挥，接到呼救，小组成员（院内）5分钟到达现场，（院外）15分钟内到达现场，实施抢救。五、 急救流程：呼救受理下达命令急救人员到达现场按抢救流程实施抢救通知195/120做好转送准备抢救过程记录抢救或转送完闭做好交接记录检查、消毒、补充急救用品待命。附件1：急救设备物品统计表附件2：抢救工作制度附件3：危重患者抢救制度附件4：急诊的范围附件5：各种抢救程序1. 复苏抢救预案 2. 心电除颤操作规程 3. 休克抢救预案 4. 急性左心衰竭抢救预案 5. 急性心肌梗塞抢救预案 6. 心源性休克抢救预案 7. 严重心律失常抢救预案 8. 高血压急症抢救预案 9. 大咯血、窒息的抢救预案 10.成人呼吸窘迫综合征抢救预案 11.呼吸衰竭抢救预案 12.重症哮喘抢救预案 13.气胸抢救预案 14.上消化道出血抢救预案 15.急性肝功能衰竭抢救预案 16.脑出血抢救预案 17.昏迷抢救预案 18.颅高压抢救预案 19.弥漫性血管内凝血（DIC）抢救预案 20.急性粒细胞缺乏症抢救预案 21.急性肾功能衰竭抢救预案 22.糖尿病酮症酸中毒 23.过敏性休克抢救预案 24.急性中毒抢救预案附件1： 急救设备物品统计表药品数目 物品安定注射液5支一次性注射器50ml盐酸氯丙嗪注射液5支一次性注射器20ml尼可刹米注射液5支一次性注射器5ml硫酸阿托品注射液5支一次性注射器1ml速尿注射液5支一次性吸痰管盐酸异丙嗪注射液5支一次性胃管洛贝林注射液5支治疗盘地塞米松注射液5支扳手西地兰注射液5支听诊器利多卡因注射液5支手电筒硫酸镁注射液5支开囗器葡萄糖酸钙注射液5支吸痰器50%葡萄糖注射液20ml5支压舌板肾上腺素注射液5支氧气筒止血敏注射液5支流量表利血平注射液5支湿化瓶安茶碱注射液5支治疗车血压计一次性导尿包一次性胸穿包附件2 抢救工作制度1、组织形式及人员安排医院为了迅速及时地投入对病员的抢救，做到召之即来，来之能战，必须要有严密组织、得力的措施、完整的分工及制度保障。对进行重大抢救须根据病情提出抢救方案，并立即报告院长，凡涉及法律纠纷者，要报告有关部门。科室应由组长、护士长负责组织指挥，组成临时抢救小组。2、保证抢救药品及医疗器械的供应为了保证抢救工作的顺利进行，抢救药品及器材必须力求齐备完好，要确定专人保管，定位放置，定量贮存，用后及时补充。值班的医护人员要熟练地掌握备种器械和仪器性能及使用方法，抢救物品一律不得外借，以保证应急需要。3、实施抢救 参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各种规章制度。抢救所需涉及有关科室部门，亦应全力配合，畅通无阻。 医师未到前，护理人员应根据情况及时测脉搏血压、建立静脉通道、止血、配血、给氧、行人工呼吸、胸外心脏按摩等，并为医师及时提供诊断依据。 严密观察病情，记录及时详细，注明详细时间，用药处置准确。对危重病人应就地抢救，待病情稳定后才能移动。 参加抢救的医护人员对病情变化及抢救经过，各种用药等进行详细交待，为病员建立病历，做好抢救记录、登记。 护士在抢救中，对所用药品须通过二人核对后方可使用，对使用后的空安瓿瓶，须经过二人核对后方可丢弃；执行囗头医嘱时，应加以复述后再实施；严格执行查对制度、交班制度。 抢救完毕，整理抢救器械，按常规进消毒；认真做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。 及时与病员家属、单位取得联系，安排专人日夜守护病员。 抢救完毕，除做好抢救登记、记录和消毒外，并作好抢救小结，总结经验进工作。附件3 危重患者抢救制度一、重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。五、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。六、安排有权威的专门人员及时向家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。七、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。八、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其它特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。十、各科每日须留有12张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。附件4 急诊的范围凡病员由于疾病发作，突然外伤受害及异物侵入体内，身体处于危险状态或非常痛苦的状态时，医院均须进行急诊抢救。例如：急性外伤、脑外伤、骨折、脱臼、撕裂伤、烧伤等。突然之急性腹痛。突发高热。突然出血、吐血、有内出血象征、流产、小儿腹泻、严重脱水、休克者。有抽风症状或昏迷不醒者。耳道、鼻道、咽部、眼内、气管、支气管及食道中有异物者。眼睛急性疼痛、红肿或急性视力障碍。颜面青紫、呼吸困难者。中毒、服毒、刎颈、自缢、淹溺、触电者。急性尿闭者。发病突然、症状剧烈、发病后迅速恶化者。烈性传染病可疑者。急性过敏性疾病。其它经医师认为合于急诊抢救条件者。上列规定，不可机械执行耽误病员，如情况模糊难定，应由医师根据病员全面情况斟酌决定。附件5 各种抢救程序1.心肺复苏抢救预案就地抢救口对口人工呼吸气管内插管心前区扣击胸外按摩心脏骤停静脉内（必要时心内）注射肾上腺素，5%碳酸氢钠静脉注射心电监护护理记录建立输液通道（锁骨下静脉穿刺，其它部位静脉穿刺）测中心静脉压心 室 纤 颤粗颤波心脏停搏 度房传导阻滞电除颤静脉注射低 706 碱 复 脱 氯分 代 性 苏 水 化子 血 液 药 药 考右 浆 体 物 物 的旋松糖酐肾 异 阿 氯 5%上 丙 托 化 碳腺 肾 品 钙 酸素 上 氢腺 钠素静 脉 注 射利 普多 鲁卡 卡因 因酰胺肾上腺素起 搏 器2. 心电监护与除颤的操作规程 心 电 监 护 与 除 颤 的 操 作 规 程 （以XJJ-4型心电监护装置为例） 操 作 流 程一、评估病人病情、仪器性能是否完好二、计划1、 着装整洁，操作前洗手 2、用物：心电监护仪一台，治疗盘内有电极粘贴纸3个，持物钳子、弯盘、生理盐水棉球、生理盐水纱布、记录单、接线板三、实施1、对床号、姓名、解释。2、携物至床边接地线；接电源及监护插座3、检查仪器4、用胜利盐水棉球擦电极粘贴部位5、接导联线，粘贴电极纸。红一胸骨右缘；黄一胸骨左缘；兰一心尖部。6、开机；选导联。7、调节振幅；拉开报警。8、观察监护，根据情况走纸记录。9、电击部位（心尖部、胸骨右级2-3间）平整铺盖胜利盐水纱布。10、选择功率150-300焦耳，电极板置胜利盐水纱布上按充电键，待指示灯亮双手同时按压放电键放电。11、除颤成功，开关至监护位置；继续监护。12、记录除颤情况。13、病情平稳、停机14、记录停机时病人情况。15、整理用物及床单位。四、评价1、整体要求：程序清楚、动作稳准、安全、观察得力。2、动作敏捷、措施好3、回答问题正确。评 估计 划 实 施 评 价3.休克抢救预案症状 一般处理1.平卧或下肢抬高30度、保暖2.静脉穿刺或切开输液，建立静脉通道3.CVP或pcwp.BP测量 SaO2调节4.吸氧5.留置导尿管6.镇静、止痛7.血检验，动脉血气分析8.调节水电电解质和酸碱平衡9.必要时行气管切开1.血压：收缩压12Kpa，脉压2.7Kpa或血压下降20%2.脉搏细速3.微循环改变(1)四肢湿冷 (2)尿量25ml/h (3)面色苍白或紫绀4.烦燥，意识障碍明白原因：1.病史2.休检3.必要时腹腔或胸腔穿刺出血性 创伤性 感染性 过敏性 心源性快速输液 补充血容量 补充血容量 抗过敏治疗 按照不同病补充血容量 因对症处理 低右或706代 外科处理 低右或706代血桨缩血管药物： 急症处理血桨或平衡液 肾上腺素和地米输 血 抗感染：大剂量联合 血管活性药物 应用广谱抗生素多巴胺 清除感染灶阿拉明 补充血容量：准备手术 肾上腺皮质激素阿托品 平衡液 短期大剂量 低右 应用氢考或地米 706代血桨 输血纠正代谢性酸中毒4.急性左心衰竭抢救预案1 症状：1.1 高度气急，呼吸浅速，端坐呼吸，咯白色或粉红色泡沫痰。1.2 面色灰白，大汉淋漓，烦躁不安。1.3 晕厥，四肢抽搐，紫绀。2 体征：2.1 左心室增大，心尖搏动向左下移位。2.2 心率增快，心尖区有舒张期奔马律及收缩期杂音。2.3 肺部湿罗音。3 实验室检查：3.1 X线表现：可见自肺门伸向肺野中部及周围的扇形云雾状阴影。3.2 心电图：各种心律失常。4 治疗原则：4.1 半坐卧位，两腿下垂。4.2 吸氧。4.3 镇静：哌替啶50100mg肌内注射或吗啡510mg皮下注射。4.4 强心苷：快速洋地黄负荷量，可选用毛花甙C。4.5 利尿剂：袢利尿剂：速尿2040mg。4.6 血管扩张剂：硝酸甘油、硝普钠，酚妥拉明静滴。4.7 氨茶碱0.25静注。4.8 必要时静注地塞米松1020mg。cAMP依赖性正性肌力药：受体激动剂：多巴胺与多巴酚丁胺，210g/(kgmin)，间歇静滴。磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农等。5.急性心肌梗塞抢救预案1 临床症状及体征：1.1 胸痛，常发生于安静时，程度较重，持续时间较长，休息和含服硝酸甘油多不能缓解。1.2 全身症状可有发热、出汗、全身乏力。1.3 疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛。1.4 可有各种心律失常。2 实验室检查：2.1 心电图表现：2.1.1 特征性改变：宽而深的Q波，在面向透壁心肌坏死区的导联上出现；ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现；T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。2.1.2 动态性改变：起病数小时内，可尚无异常或出现异常高大两肢不对称的T波；数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线。12日内出现病理性Q波，同时R波减低，Q波在34日内稳定不变；ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平；T波在数周至数月内倒置，两肢对称，波谷尖锐，由浅变深，36周最深以后逐渐变浅。2.1.3 肌酸磷酸激酶（CPK）在起病6小时内升高，24小时达高峰，34日恢复正常；天门冬酸氨基转移酶（AST）在起病612小时后升高，2448小时达高峰，36日恢复正常；乳酸脱氢酶（LDH）在起病810小时后升高，达到高峰时间在23日，持续12周才恢复正常；CPK的同工酶CPK-MB和LDH的同工酶LDH1的诊断特异性最强。3 治疗原则：3.1 及早发现、及早处理。3.2 休息；吸氧；监测生命体征；护理。3.3 解除疼痛：哌替啶50100mg肌内注射或吗啡510mg皮下注射，哌替啶25mg和异丙嗪12.5mg肌内注射，安定10mg肌内注射。3.4 扩张冠脉：硝酸酯类药物：硝酸甘油或硝酸异山梨醇静滴3.5 钙通道阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂3.6 溶栓治疗：链激酶150万U，3040分钟静滴，尿激酶150万U，30分钟静滴，组织型纤溶酶原激活剂100mg，乙酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物30U，510分钟静脉推注，3.7 经皮经腔冠状动脉成形术。3.8 心律失常的治疗（详见心律失常）。3.9 急性心力衰竭的治疗（详见心力衰竭）。3.10 治疗心源性休克（详见心源性休克）。6.心源性休克抢救预案1 一般治疗：1.1 立即就地抢救，尽量避免搬动。1.2 立即吸氧，使氧分压达70100mmHg以上。1.3 立即建立静脉输液通路，心电监测，必要时行血流动力学监测。1.4 充分镇静，止痛，给予吗啡，度冷丁，婴杰硷。2 纠正休克：2.1 缩血管药物应用2.1.1 首选多巴胺，以210g/kg/min（5%葡萄糖500ml加多巴胺300mg，其浓度为10g/kg/min，按60kg计算）若2030g/kg/min血压仍不上升者加用阿拉明。2.1.2 阿拉明20100mg溶于5葡萄糖500ml，若达20mg/100ml时不应再继续加入剂量。2.1.3 去甲肾上腺素18mg溶于5%葡萄糖500ml，速度为1ml/分。2.1.4 新福林1020mg溶于250500ml液体中静脉滴注。2.1.5 美速克新命：510mg/次，静注。2.2 扩血管药物应用2.2.1 硝普钠50200g/min浓度滴注（50mg溶于5%葡萄糖500ml其浓度为100ug/min）。2.2.2 酚妥拉明10200mg/ing加入510%葡萄糖100ml，静脉滴注。3 补充血管容量及纠正酸中毒3.1 中心静脉 压保持在812cmH2O， 33.8kPa(260mmHg)，舒张压15.6kPa（120mmHg)1.2 眼 底：出血、渗出、视乳头水肿1.3 神经系统：头痛、精神错乱、嗜睡、淡漠、视力模糊、视力丧失、癫痫发作、昏迷1.4 心 脏：心尖搏动增加、心脏增大、心力衰竭1.5 肾 脏：少尿、氮质血症1.6 胃 肠 道：恶心、呕吐2 处理原则：在24小时内降低血压严重高血压（舒张压24kPa）无有按高血压急症处理按重度高血压处理暂无严重症状有严重症状例：高血压脑病例：加速型-恶性高血压 脑出血围手术期高血压主动脉夹层动脉瘤新的或进行性靶器官损害（心、脑、肾、动脉、眼底等）急性肺水肿不稳定心绞痛心肌梗塞妊娠子痫按高血压急症处理（24小时内降低血压）按高血压急症处理（24小时内降低血压）经静脉降压经静脉降压高血压急症的药物选择选 用 避 免 用硝普纳拉贝洛尔降压嗪 阻滞剂长压定利急进型-恶性高血压酚妥拉明三甲噻方 尿剂硝普钠拉贝洛尔三甲噻方 甲基多巴利血平钙高血压脑病尼卡地酚妥拉明 拮抗剂硝普钠酚妥拉明拉贝洛尔 肼苯哒嗪利血平脑栓塞或脑血栓形成 阻滞剂长压定降压三甲噻方 钙拮抗剂 肼苯哒嗪利血平脑出血或蛛网膜下腔出血硝普钠拉贝洛尔 阻滞剂长压定降压嗪钙拮抗剂主动脉夹层硝普钠+普萘洛尔 隆压嗪长压定肼三甲噻方+普萘洛尔 苯哒嗪左心衰竭（肺水肿）硝普纳+襻利尿剂酚妥拉明 肼苯哒嗪长压定硝酸甘油+襻利尿剂 -阻滞剂拉贝洛尔肼苯哒嗪长压定急性心肌梗死硝酸甘油硝普钠拉贝洛尔降压嗪 降压嗪三甲噻方妊娠子痫肼苯哒嗪硝普钠拉贝洛尔 利尿剂卡托普利钙拮抗剂甲基多巴阻滞剂肾功能衰竭 硝普钠拉贝洛尔降压嗪 阻滞剂三甲噻方嗜铬细胞瘤酚妥拉明硝普钠拉贝洛尔 阻滞剂三甲噻方降压药撤停综合征 硝普钠酚妥拉明拉贝洛尔烧伤硝普钠酚妥拉明9.大咯血、窒息的抢救预案1 定义：大咯血是指24小时内咯血量达500毫升以上，或1小时内出血量达100毫升以上。2 治疗：2.1 严格卧床休息，胸部放置冰袋，并配血备用。2.2 药物及其他治疗2.2.1 脑垂体后叶素 如无禁忌应首选使用。剂量：垂体后叶素10加于2030ml生理盐水或葡萄糖液中，缓慢静脉注入（1520分钟），然后以1020于5%葡萄糖500ml中静脉点滴维持治疗。禁忌症：高血压、冠心病和妊娠。2.2.2 普鲁卡因 不宜用垂体后叶素时可选用。一般剂量为0.25%普鲁卡因2030ml静脉缓慢注入，尔后以0.25%普鲁卡因100ml于5%葡萄糖300ml中静脉点滴维持。2.2.3 酚妥拉明 常规剂量：酚妥拉明1020mg加于5%葡萄糖250500ml中静脉缓慢滴注，可起到良好的止血作用。但需要监测血压和保证足够的血容量。2.2.4 鱼精蛋白注射液 对有凝血机制障碍或肝功能不良的中小量咯血效果较好。对其他原因引起者亦有一定效果。剂量：每次50100mg于50%葡萄糖40ml中静脉缓慢注入，每日12次，连续应用不得超过72小时。2.2.5 肾上腺皮质激素 咯血病人经上述治疗无效时可考虑使用。剂量：泼尼松30mg/d，12周为一疗程。2.2.6 止血、凝血药物 常用药物有6-氨基已酸、对羧基卡胺、止血敏、安络血、维生素K族、云南白药等。2.3 纤维支气管镜止血：凡上述治疗无效者可经纤维支气管镜检查发现出血部位，去甲肾上腺素24mg+4生理盐水1020ml局部滴入。在大咯血时还可用支气管镜放置Forgarty气囊导管（外径1mm顶端气囊414mm，充气0.55.0ml）堵塞出血部位止血。24小时后放松气囊，观察数小时无再出血即可拔管。此外尚可用凝血酶或纤维蛋白原经纤维支气管镜灌洗止血，方法：将纤维支气管镜插入出血部位后，注入1000/ml的凝血酶溶液510ml或给予2%纤维蛋白原510ml，尔后再注入1000/ml凝血酶原510ml，保留5分钟，证明出血已停止时，再拔管观察。但一般认为在大咯血时不宜作纤维支气管镜检查和止血治疗，必要时一定作好抢救的充分准备。2.4 人工气腹：人工气腹对顽固性咯血，经常规治疗无效者，可试用，有的患者取得良好的效果。2.4.1 首次注气500600ml，34天后再注入同量气体。2.5 气管动脉栓塞术：对不宜手术、而保守治疗无效、致命性大咯血者有重要意义。方法：由股动脉插管，先行支气管动脉造影，确定出血部位，确认动脉导管已进入需栓塞的动脉口，注入抗生素，然后用明胶海绵、聚四氟乙烯或金属栓子等进行动脉栓塞。栓子大小为0.52.0mm。但需注意防止脊髓损伤。3 咯血窒息的防治：咯血窒息是咯血致死的主要原因，需严加防范，并积极准备抢救。3.1 咯血窒息的原因3.1.1 大量咯血阻塞呼吸道。3.1.2 体弱，咳嗽无力，或咳嗽反射功能低下，无力将血液咯出。3.1.3 病人极度紧张，诱发喉头痉挛。3.2 咯血窒息前症状：胸闷、气憋、唇甲苍白、冷汗淋漓、烦躁不安。3.3 紧急抢救措施3.3.1 体位引流 采取头低脚高45的俯卧位，迅速排出积血。3.3.2 气管插管 将有侧孔的较粗鼻导管迅速插入气管内，边进边吸，深度要达到隆突部位。3.3.3 支气管镜插入吸引 多采用硬质气管镜吸引，因纤维支气管镜内径较小，管壁较软，易被血块阻塞。3.3.4 必要时输入血液。10.成人呼吸窘迫综合征抢救预案1. 诊断要点：1.1 病史 注意有无休克，严重感染、创伤、手术，补液过量、大量输入库存血、误吸胃液；或溺水、药物过量、吸入有毒气体（如高浓度氧、氯气等）、血液系统疾病、代谢性疾病及心脏病等病史。1.2 体检 注意呼吸是否频数（大于28次/min）有无发绀及胸部异常体征。1.3 胸部X线检查 两肺有无肺纹理增加、斑片状阴影或两肺广泛密度增加及呈“白肺”外观。1.4 血气分析PaO2吸空气小于8.0kPa（60mmHg），吸纯氧小于46.5kPa（350mmHg）；PaCO2：吸空所大于6.65kPa（50mmHg），吸纯氧大于13.3kPa(100mmHg)；PaO2/F1O240kpa（300mmHg）诊断为急性肺损伤，而PaO2/F1O226.7kPa(200mmHg)则诊断为ARDS；PaCO2：早期降低，小于4kPa(30mmHg)，晚期升高，大于6.0kPa(45mmHg0)。1.5 注意有无DIC情况，有条件时进行中心静脉压、SwanGabz导管检查以测定混合静脉血氧分压和肺毛细血管楔压以及静动脉分流占总血流量百分数（Qs/Qt）、血液胶体渗透压监测等，了解心、肺及血液胶体情况。1.6 排除慢性肺疾病、心源性肺水肿等疾病。2 治疗2.1 纠正低氧血症2.1.1 氧疗：立即给氧并积极清除呼吸道分泌物，保持呼吸道湿化。吸空气时PaO26.65kPa(50mmHg)，吸氧时9.3kPa（70mmHg）时，应进行气管插管或所管切开行机械通气。2.1.2 机械通气：先用间歇正压通气（IPPV），如吸氧浓度需50%才能使Pao2达理想水平时，应用呼气未期正压通气（PEEP）。IPPV吸气末压力一般用0.781.47kPa(815cmH2O)，PEEP采用呼吸频率2030/min，吸气压约为3.7kPa (40cmH2O)，呼气末压0.491.47kPa(515cmH2O)。应选择最佳压力以维持足够的氧合及足够的心排血量。慎防压力过高引起气胸和纵膈气肿。2.1.3 高频正压通气（HFPV）、模式人工肺（ECMO）：两者疗效均末完全肯定，且前者易引起CO2潴留，后者可破坏血液的有形成分，故都只能在有心功能不全时短时间应用。2.2 消除肺水肿2.3 早期应用大剂量糖皮质激素：地塞米松40mg，1次/6h，静注，或甲基氢化波尼松200400mg，每6h 1次，静注。维持4872h。2.4 改善微循环：酚妥拉明510mg加入葡萄糖液500ml，静滴，每12h/次，可扩张肺血管，降低肺楔压，减轻肺淤血；有DIC存在时可用肝素。2.5 保持液体平衡：限制入量，保持水的负平衡（每日出量入量500ml）；利尿剂应用：呋塞米40mg，每6h 1次静注；强心剂应用：肺楔压3.3kPa(25mmHg)时应给予快速洋地黄制剂静注；低盐白蛋白应用：疗效可疑，多主张肺毛细血管通透性改善后再给予。2.6 防治肺泡群不张：除PEEP可减少肺泡不张外，也可应用肺表面活性物质所管内滴入或雾化吸入，以改善和减少肺泡群不张，进而增加通所量，改善低氧血症。2.7 注意各脏器功能衰竭的防治。2.8 积极进行病因治疗。11.呼吸衰竭抢救预案1 诊断：1.1 呼吸困难，辅助肌参与呼吸，出现三凹症，提肩呼吸，点头呼吸，频率增快，幅度表浅，重时节律不整。1.2 紫绀。1.3 心务管系统：心率增快，脉洪大，心律不齐（房早、室早、室上速、房颤），右心衰或合并左心衰表现。1.4 皮肤粘膜：皮肤血管扩张致皮肤红润、温暖、多汗，球结膜充血、水肿、部分病人可有视乳头水肿，伴脑血管扩张时可有搏动性头痛。1.5 神经系统：轻者仅有注意力不集中，智力减退，定向力障碍，重者可出现烦燥不定，神志恍惚，谵妄甚至昏迷。1.6 血气：呼吸空气PaO28kPa (60mmHg)，PaCO26.67kPa(50mmHg)即可诊断为呼吸衰竭伴有PaCO2增高者为II型、不伴PaCO2增高者为I型。2 治疗：2.1 病因和诱因的治疗：查明呼吸衰竭的诱因，并作相应治疗。诱因可包括：大咯血窒息、肺部感染、气道阻塞、安眠药过量、高浓度吸氧、不适当利尿、气胸、补液过量等，应作相应治疗。2.2 有活动性肺结核要使用抗结核药物。急性恶化者多源于继发感染，应合理使用抗生素。2.3 氧疗：2.3.1 方法：经鼻导管、鼻塞、氧帐、面罩吸氧或呼吸机供氧。2.3.2 吸氧浓度：可分为低浓度（24%-35%O2），中浓度（35%-60%O2），高浓度（60%-100%O2）和高压氧（2-3atm）。对无二氧化碳潴留的急性呼吸衰竭可用较高浓度，但不宜长时间高浓度给氧。对既有缺氧又有高碳酸血症，供氧浓度应控制在35%以下。2.4 保持呼吸道通畅：2.4.1 分泌物的处理：鼓励病人咳嗽并争取各种方法促使排痰或排出血块等，包括翻身、变换体位、轻轻拍击等方法，对咳嗽无力者可用鼻导管接吸引器吸出管道分泌物，并通过机械刺激引起有效咳嗽以助排出分泌物。吸引过程中不能中断氧供。2.4.2 气管插管和气管切开：对病情严重、气道分泌物多，经一般处理无效者则需及时进行气管插管，一般采用经口插管；若估计需要较长时间（7-10天）机械通气支持者，则需行气管切开。2.5 支气管扩张剂的应用：如喘定、氨茶碱等。2.6 改善通气：2.6.1 呼吸兴奋剂 ：常用药物有：尼可刹米（可拉明）、洛贝林（山梗茶碱）、利他林（哌甲酯）、多沙普仑及阿米嗪等。 2.6.2 机械通气：在使用药物治疗后症状继续恶化者则可使用机械通气（见有关章节）。2.7 控制呼吸道感染： 初始经验性抗菌治疗要求覆盖常见主要致病菌（如铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠杆菌科细菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等），一旦明确病原菌则尽早改用针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素。2.8 并发症的控制2.8.1 电解质和酸碱平衡紊乱：pH低于7.20时，可适当给予碳酸氢钠，一般给予剂为计算值的1/3-1/2。对仅为呼吸酸中毒者补碱应慎重。所给剂量可按下列公式计算：正常BE值（mmol/l）-实测BE值（mmol/l）0.24体重（kg）=所需碳酸氢钠毫当量数2.8.2 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒者，可适当补充氯化钾或氯化钠溶液，血清电解质浓度异常者酌情治疗。2.8.3 上消化道出血：见出血治疗的SOP。2.8.4 肾脏衰竭：浮肿、尿少者应低盐饮食，并用氢氧噻嗪（双氢克尿塞）25mg，口服，每日3次；或肤塞米（速尿）20-40mg静注，若有高血钾，可静滴高渗葡萄糖液，葡萄糖中加入正规胰岛素，必要时作透析治疗。2.8.5 营养不良： 经胃肠道摄入不足者，可合并静脉营养，三大营养的比例一般为：碳水化合物50%-60%，蛋白质15%-20%，脂肪20%-30%。呼吸肌疲劳的治疗：最主要措施是休息，在急性高碳酸血症呼吸衰竭时，至少需12小时的完全通气支持。12.重症哮喘抢救预案1 定义：常规治疗无效的哮喘急性发作，或呈暴发性发作，发作后短时间进入危重状态。2 症状：突然气促、咳嗽、胸闷，常进行性加重、呼吸窘迫、活动受限、生活难以自理。3 体征：3.1 端坐呼吸。3.2 说话不能连成句。3.3 焦虑、烦燥或嗜睡、意识丧失。3.4 出冷汗或大汗淋漓，四肢发凉。3.5 唇甲紫绀。3.6 辅助呼吸肌参与呼吸，或呈三凹征，甚至胸腹部矛盾运动。3.7 双肺常闻及响亮的哮鸣音，呼吸音减弱至消失。3.8 静息状态下也出现呼吸困难；呼吸30次/分，幅度变浅，节律异常。3.9 心率120次/分，心律不齐，或心动徐缓。3.10 奇脉。4 治疗4.1 氧疗4.2 纠正水电解质酸碱失衡 每日补液量不少于2.5L，PH7.2， 暂无有效增加通气手段或有代谢性酸中毒时可适量给予5%碳酸氢钠，监测动脉血气分析血PH值调整用量。4.3 肾上腺皮质激素4.3.1 琥珀氢酸钠考的松首剂48mg/kg，总量200400mg，以后4mg/kg/，每6h静注。4.3.2 甲强龙首剂40mg。4.3.3 地塞米松4.4 茶碱类4.4.1 首剂5.6mg/kg，1530分钟滴完，0.81mg/kg/h维持静滴。4.4.2 500ml生理盐水+氨茶碱0.25g， VD，维持。4.5 肾上腺素0.3mg，皮下注射，30分钟后可重复，总量1mg。4.6 舒喘灵1mg+250500ml生理盐水，缓慢静滴，必要时68小时重复1次。4.7 异丙托品（爱喘乐）吸入。4.8 抗生素 根据病情选择。4.9 机械通气PEEP持续正压CPAP，低频率大潮气量，吸/呼为1：2，及早撤机。13.气胸抢救预案1 症状：1.1 呼吸困难。1.2 胸痛。1.3 刺激性干咳。2 体征：2.1 呼吸增快，紫绀。2.2 患侧呼吸音减弱，扣诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失。3 实验室检查：胸片示无肺纹理的均匀透亮区，可见气胸带，气管纵隔向健侧移位。4 治疗4.1 一般治疗：重者卧床休息，吸氧，止咳。4.2 应及时测胸腔压力。4.3 抽气。4.3.1 闭合性气胸肺压缩25%症状明显者可胸腔穿刺，用气胸箱测压抽气。4.3.2 交通性气胸可行胸腔闭式引流。4.3.3 张力性气胸症状重，立即用气胸箱测压，排气。排气量一次不能过多过快，而后行闭式引流。4.3.4 闭式引流管勿与大气相通，以防外界空气进入胸腔。4.3.5 引流管末端应插在消毒瓶中液面下12cm，并观察引流管是否有气泡溢出以及液面随呼吸的波动。4.3.6 对恢复不好的病例，可行负压吸引，可加0.49kPa(5cmH2O)或稍大些的负压，持续吸引。4.3.7 当闭式引流管中无气体溢出，症状消失或好转，胸片仅见少量气胸，胸腔内已呈负压时，可将引流管夹闭，观察24小时，如无不良变化，可拔去引流管。4.4 胸腔粘连术 反复发生的气胸可行胸膜粘连术，方法如下：4.4.1 四环素0.25-0.5g，溶解后加生理盐水20ml，注入胸腔。为缓解疼痛可同时注入2%普鲁卡因5ml。4.4.2 自身血液，不抗凝，20-40ml，注入胸腔。4.4.3 注入粘连剂后要求病人变换体位，使注入液体能均匀地分布到胸膜上。4.5 手术治疗：适用于：4.5.1 反复发作的气胸伴有多发性肺大泡。4.5.2 经引流排气无效的张力性气胸。4.5.3 经引流排气肺脏不能复张者。4.5.4 治疗合并症状 主要为皮下气肿和纵隔气肿，气体量少，可不处理。大量气体、压迫症状明显者可在胸骨切迹或在两锁骨上作皮肤切口，使气体排出，缓解压迫症状。为防止细菌感染，可给抗生素。14.上消化道出血抢救预案 诊断要点 1. 有呕血黑便、大便潜血阳性的临床表现。 2. 常见病因为：溃疡病、急性胃粘膜病变、胃癌，肝硬化，食管及胃底静脉曲张破裂。 3. 行内镜、X线胃肠钡餐造影、血管造影等。 抢救措施 1 一般治疗：卧床休息；观察神志和肢体皮肤是否温冷或温暖；记录血压、脉搏、出血量与每小时尿量；保持脉通路并测定中心静脉压，保持病人呼吸道畅通，避免呕时窒息。大量出血者应禁食 2 补充血容量 当血红蛋白（Hb）60g/L，收缩压90mmHg时，应立即输入足够量的全血。肝硬化患者应输入新鲜血。 3 胃内降压 胃管以1014冷水反复灌洗胃腔而使胃降压。 4 口服止血剂 去甲肾上腺素8mg+冷生理盐水100ml。 5 抑制胃酸分泌和保护胃黏膜的药物治疗。 6 内镜直视下止血。 7 静脉曲张破破裂者予三腔双囊管压迫止血。 8 除低门静脉压力的药物治疗。使用血管加压素及其衍生物。 9 手术治疗。15.急性肝功能衰竭抢救预案原有肝脏疾病的患者或由于抗结核药物中毒，在短时间内肝细胞大量坏死引起。1 症状与体征1.1 腹痛、恶心、呕吐。1.2 黄疸。1.3 神经系统障碍，早期为性格改变如躁狂、嗜睡，后可出现扑翼样震颤、昏迷。2 实验室检查：2.1 血清胆红素：可进行性升高。2.2 血清转氨酶：明显升高，如胆红素持续升高而转氨酶下降提示预后不佳。3 治疗：3.1 一般处理：停用抗结核药物和其它可引起肝功能损伤的药物。3.2 补充足够的热量，应用1025的葡萄糖液3.3 改善肝功能 还原型谷胱甘肽、甘草酸二铵降转氨酶；门冬氨酸钾镁、熊去氧胆酸等促进黄疸消退。3.4 过敏性肝损害时可酌情使用肾上腺皮质激素。3.5 静脉补充氨基酸、白蛋白等。3.6 肝细胞生长素3.7 并发症的处理3.7.1 出血：维生素K1，凝血因子、血小板悬液。3.7.2 纠正水、电解质、酸碱平衡失调。3.7.3 DIC的处理（见相关章节）。3.7.4 肝性脑病：3.7.4.4 限制蛋白质的摄入。3.7.4.5 清洁肠道：口服乳果糖或灌肠。3.7.4.6 纠正氨基酸失衡：口服或静注支链氨基酸。3.7.4.7 降氨：谷氨酸钠或谷氨酸钾，每日4支静滴，合并代谢性碱中毒可用精氨酸1020g。16.脑出血抢救预案1 症状：1.1 突然起病。1.2 头痛呕吐等颅内高压征象。1.3 意识障碍1.4 因出血部位不同而出现局部症状，如对侧偏瘫、偏身感觉障碍，失语等2 体征：2.1 脑膜刺激征。2.2 椎体外系病理征阳性。3 实验室检查：脑CT和核磁共振可确诊。4 治疗4.1 控制脑水肿，防止脑疝发生4.1.1 20%甘露醇250ml静滴1/6h或25%山梨醇250ml静滴1/6h，一周为一疗程。4.1.2 10%甘油溶液250ml静滴，1/12h，一周为一疗程。或速尿2040mg静注或肌注。4.1.3 氟炎桦（地塞米松）30mg静脉注入，继以15mg 1/2h静注，二天后减为10mg，1/2h，第五天起5mg， 1/12静注，一周为一疗程。或氢化考的松300mg， 加入10%葡萄糖500ml静滴， 1/1日。4.2 止血：立止血 1ku静注，30分钟后立止血 1ku皮下注射。止血芳酸（对羟基苄胺）100300mg或6-氨基已酸48g加入10%葡萄糖中静滴，或加用维生素K、安络血肌注。4.3 控制血压，使血压维持在150180/90110mmHg左右。如血压过高，可给利血平0.51mg，肌注或静注，但不宜应用大量氯丙嗪。4.4 防治感染：体温38以上，意识障碍，痰多而粘稠有明显痰鸣或肺部水泡音等呼吸道感染征象，应用抗素，并加强翻身、叩背、吸痰及口腔护理。如呼吸道阻塞不畅，可考虑气管切开。4.5 证实有血小板明显下降者，如无禁忌，可予以单采血小板悬液输注。4.6 外科治疗：CT检查证实为小脑出血，血肿直经3cm以上，壳部出血50ml以上，及皮质下出血50ml以上者，可考虑行血肿清除术。如无CT设备，可根据临床表现，脑血管造影证实有血肿，无禁忌症者，可行手术治疗。4.7 对症处理4.7.1 保持安静、卧床，避免强刺激，23小时翻身一次，有躁动者注意有否膀胱过度充盈，并给予苯巴比妥钠0.2g