《肺脓肿内科学》PPT课件.ppt

肺 脓 肿 (Lung Abscess),中山一院 黄建强,中山一院黄建强,2,概述 肺组织的局灶性液化坏死性病变 坏死性肺炎(有多个直径2 cm的空洞) 多种病原菌所引起 高热、咳嗽、大量脓臭痰 X线示含气液平的空洞 男多于女,中山一院黄建强,3,病 因 病原体感染所致 常为混合感染，90%合并厌氧菌感染 感染菌种类与感染途径、机体状态有关,病因、临床分型和发病机制,中山一院黄建强,4,发病机制,咽部菌落,胃部菌落,呼吸道吸入,细菌的数量及毒力 呼吸道防御机制,肺脓肿,周围器官感染,空气病原,肺继发感染,菌血症,中山一院黄建强,5,临床分型,中山一院黄建强,6,一、吸入(原发)性肺脓肿 1. 发病机制 口腔、上呼吸道感染物吸入 意识障碍 全身/气道局部防御功能下降 咳嗽反射异常 吞咽障碍 2. 特点 单发性多见 部位：与体位和支气管解剖有关 致病菌：常来自上呼吸道、口腔的定植菌 合并厌氧菌感染率高达90%,中山一院黄建强,7,1.发病机制：继发感染 继发于某些肺部疾病：细菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、结核空洞、支气管异物阻塞等 肺部邻近器官化脓性炎症蔓延 2. 特点 部位/致病菌：与原发病变有关,二、继发性肺脓肿,中山一院黄建强,8,1.发病机制 肺外感染病灶： 皮肤创伤感染、疖痈 静脉毒瘾者右心内膜炎 腹腔、盆腔某器官感染 2. 特点 多发 部位：好发于双肺边缘部 致病菌：金黄色葡萄球菌、表皮葡 萄球菌、链球菌 有明显脓毒败血症表现,三、血源性肺脓肿,菌血症细菌、脓毒栓子、栓塞肺小血管肺脓肿,中山一院黄建强,9,中山一院黄建强,10,早期: 细支气管阻塞，小血管炎性栓塞肺组织发炎、化脓、坏死形成肺脓肿。 菌栓使局部组织缺血，助长厌氧菌感染,病理,中山一院黄建强,11,中山一院黄建强,12,后期： 破溃到支气管内，形成脓腔空洞、气液平面，大量脓痰。 近胸膜脓肿： 可发生局限性纤维蛋白性胸膜炎、脓气胸、支气管胸膜瘘 慢性肺脓肿： 周围细支气管受累则致变形或扩张。 血管瘤、肉芽组织,中山一院黄建强,13,一、症状 1.急性吸入性肺脓肿 病史 早期： 全身中毒症状/呼吸道症状 后期（10 14天） 脓肿形成的临床表现：大量脓臭痰，分层 2.血源性肺脓肿 早期：全身脓毒血症表现 后期：经数日至2周才出现肺部症状，且较轻 3.慢性肺脓肿 慢性呼吸道感染症状/慢性消耗病态,临床表现,中山一院黄建强,14,体征与肺脓肿的大小和部位有关 浊或实音，湿啰音，支气管呼吸音，空瓮音 血源性肺脓肿体征大多阴性。 慢性肺脓患者胸廓略塌陷，叩浊音，呼吸音减低，可有杵状指(趾),二、体征,中山一院黄建强,15,实验室检查,一、周围血象： 急性肺脓肿WBC，中性分类，核左移 慢性肺脓肿白细胞可无明显改变，可轻度贫血。 二、痰液特点： 脓性、黄色、可夹血 留置后分层,上层为泡沫样痰 中层为粘液样成份 下层为坏死组织,中山一院黄建强,16,三、痰、胸腔积液和血的病原体检查,痰涂片染色 痰细菌培养+药物敏感试验 取痰方法： 咳痰送检 纤支镜取痰 经环甲膜穿刺取痰 经皮细针肺穿刺取痰 血、胸水培养,中山一院黄建强,17,X线检查 注意与病理的关系,X线胸部平片 表现根据类型、病期、支气管引流是否通畅以及有无胸膜并发症而不同 胸部CT 断层照片（已不用）,中山一院黄建强,18,。,X线检查2,1.吸入性肺脓肿 早期 化脓性炎症阶段 X线征象为大片浓密度模糊炎性浸润阴影，边缘不清，分布在一个或数个肺段,中山一院黄建强,19,肺脓肿形成后 大片浓密炎性阴影中出现圆形透亮区及液平面 消散期 脓肿周围炎症渐吸收，脓腔缩小而消失，最后残留少许纤维条索阴影。,X线检查3,中山一院黄建强,20,X线检查5,2.血源性肺脓肿 多发性 一肺或两肺边缘 小片状炎症阴影 脓腔、气液平面,中山一院黄建强,21,X线检查4,3. 慢性肺脓肿 腔壁增厚，内壁不规则，周围炎症略消散，伴纤维组织显著增生，并有不同程度的肺叶收缩，胸膜增厚，健肺代偿性肺气肿。,中山一院黄建强,22,肺脓肿CT表现,对脓肿壁的显示较平片清晰 易于观察脓腔周围情况,中山一院黄建强,23,纤维支气管镜检查,中山一院黄建强,24,1.诊断（病因/病原学） 如见到异物可摘出，使引流恢复通畅。 肿瘤可病理活检 取痰标本 借助纤支镜双套防污染毛刷采样细菌培养作病原诊断。 2.吸引脓液，冲洗支气管，注入药物,纤维支气管镜检查2,诊断和鉴别诊断,诊断依据 病史： 口腔手术，昏迷呕吐、异物吸入等 急性发作的畏寒、高热、大量脓臭痰史 X线征象： 脓腔、气液平面 鉴别 细菌性肺炎 空洞性肺结核 支气管肺癌 肺囊肿继发感染,中山一院黄建强,26,鉴别诊断,一、细菌性肺炎 无大量脓臭痰 X线胸片无空洞形成 二、空洞性肺结核 慢性结核中毒症状 ，无大量脓痰 X线示空洞壁较厚，一般无液平 周围可见结核多形性病灶 痰中找到抗酸杆菌可确诊 继发感染时,中山一院黄建强,27,鉴别诊断2,三、支气管肺癌 支气管肺癌致肺脓肿 常无或仅有低度毒性症状，病程较长，易反复 支气管鳞癌形成空洞 空洞常呈偏心、壁较厚、内壁凹凸不平 周围少炎症浸润 肺门部淋巴结可肿大 纤支镜肺组织活检、痰脱落细胞检查可确诊 四、肺囊肿断发感染 炎症反应相对轻，常无明显毒性或咳较多脓痰 胸片呈圆形、壁薄光洁而整齐面的囊腔，与以往对照,中山一院黄建强,28,大 叶 性 肺 炎,浸 润 型 肺 结 核,治疗前,抗痨6个月后,中山一院黄建强,30,肺 癌,中山一院黄建强,31,肺 囊 肿,中山一院黄建强,32,治 疗,治疗原则 一、抗生素治疗 二、脓液引流 1. 体位引流 2. 纤支镜冲洗引流 三、外科治疗 四、对症支持治疗,抗感染 痰液引流,中山一院黄建强,33,一、抗生素治疗,1. 全身用药 经验用药：大多数感染细菌包括厌氧菌对青霉素敏感，首选PG，疗程一般812周 药敏试验 疗程：8 12周 停药标准 (1)临床症状完全消失，(2)X线显示脓腔及炎性病变完全消散，仅少量残留条状纤维阴影。 2. 局部抗生素治疗,中山一院黄建强,34,抗生素应用注意事项,1. 肺脓肿常为需氧与厌氧混合感染，即使培养仅有单一菌种，选用抗菌药物也应考虑针对厌氧菌联合治疗； 2. 一般体温在治疗后310天降至正常，疗程812周，直至空洞和炎症消失； 3. 疗效不佳须考虑脓腔过大，患者整体情况不良、支气管堵塞引流不畅、合并脓胸或抗菌药物选用不当等因素； 4. 并发脓胸及早胸腔闭式引流。,40岁男性，发烧38-39度，持续咳嗽咳痰,抗菌素治疗前,治疗2周后,中山一院黄建强,36,二、脓液引流,体位引流 1. 发挥抗生素疗效重要配合措施； 2. 依脓肿部位病人取相应体位， 3. 患者尽可能配合用力吸气并用力咳出脓性痰液； 4. 每日至少2次，早餐前及晚上临睡前进行。各种体位至少坚持3分钟以上； 5. 引流前配合雾化吸入，可增强引流效果； 6. 如患者体质虚弱或有大咯血时则暂不宜体位引流，以免引起窒息。 纤维支气管镜冲洗引流,中山一院黄建强,37,中山一院黄建强,38,中山一院黄建强,39,中山一院黄建强,40,三、外科治疗适应征,1. 慢性肺脓肿经内科治疗3个月，脓腔仍不缩小或脓腔