老外科围手术期相关感染（刘朝阳ppt课件

,老年外科围手术期 感染及抗生素应用,外科围手术期预防使用抗生素的一般性原则 一、预防使用抗生素的目的和相关因素 二、手术切口类别 三、预防性应用抗生素的基本原则 四、抗菌药品种选择和使用方法 老年外科围手术期感染常见的临床问题及对策 一、经验性治疗 二、导管相关感染 三、多重耐药菌感染 四、重症感染,外科围手术期预防使用抗生素的一般性原则,预防用药目的,主要是预防手术部位感染。 包括：浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染。 不包括：与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。,抗菌药物的预防性应用并不能代替 无菌原则： 严格的消毒 灭菌技术 精细的无菌操作 其它预防措施： 术中保温 血糖控制 ,预防用药决定因素,手术切口类别 手术创伤程度 可能的污染细菌种类 手术持续时间 感染发生机会和后果严重程度 抗菌药物预防效果的循证医学证据 对细菌耐药性的影响和经济学评估 ,手术切口类别,围手术期预防感染抗生素使用原则,抗菌药物临床应用指导原则 （2015 年版） 国卫办医发，钟南山,围手术期抗菌药物的预防性应用 侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用,预防性应用抗生素的基本原则,清洁手术 原则上不需用抗生素,切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据,手术范围大、时间长、失血量大、污染机会多者 手术涉及重要脏器（头颅、心脏、眼） 异物植入手术（人工瓣膜、人工关节、疝补片） 高龄或免疫缺陷等高危人群,预防性应用抗生素,清洁-污染手术 污染手术,抗菌药物品种选择,应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。 不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。 鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。,预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌， 头孢菌素列为首选： 心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物，首先一代头孢菌素。 结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物，可以用一代头孢，但考虑到深部器官或腔隙感染常由G-杆菌引起，临床上多用二代头孢，少数复杂、大型手术也用三代头孢。,头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。 对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者该机构 MRSA发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。,给药方法,术前0.5-1小时 麻醉开始时,手术时间超过3小时 失血量大(1500 ml) 超过药物半衰期的 2 倍,不超过24小时,抗菌药物能有效覆盖整个手术过程,老年围手术感染的相关问题,一、经验性应用抗生素,经验性应用抗生素个人习惯滥用抗生素,2019/4/18,GONGLU,16,抗生素,发热炎症感染,术后发热原因分析,切口部位感染 肺部感染 尿路感染 导管相关感染 手术副损伤 伪膜性肠炎 ,无菌组织/体液/血液中 发现致病微生物 + 临床表现,感染诊断的金标准,感染诊断的难点,是感染性疾病吗？ 感染部位？ 感染的病原体？,老年外科感染隐匿性强，症状不典型，获取可靠标本难，往往难以确定感染部位及病原体。,应初步判定是否为感染 分析感染的部位（根据患者临床表现及相关检查） 估计感染的病原体（细菌、真菌、病毒？） 判断是免疫功能正常、还是免疫功能低下者 根据患者的年龄、是否有基础病,药物过敏史 根据本地区和本医院的致病菌流行及耐药情况 应在使用抗菌药物之前送各种体液及分泌物进行细菌培养 确定最佳治疗方案：剂量、间隔、疗程、投药方式,经验性抗菌药物治疗的原则,与病原体有关的感染分类,社区获得性感染 -传染性疾病 医院获得性感染 -耐药性细菌、多重耐药菌 免疫功能低下患者感染 -机会性感染,不同部位感染的病原菌,肺部感染时间和病原体构成,48hHAP 早期5天,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,HAP 中期5天,HAP 晚期,MSSA or MRSA,肠杆菌属,肺炎克雷伯菌, 大肠杆菌,绿脓杆菌,不动杆菌属,嗜麦芽窄食假单胞菌,3,5,10,15,20,CAP48h,主要致病菌,多为非多重耐药菌，预后好,肺炎支原体,G菌为主, G菌比例较早发性HAP低,2,0,多为多重耐药菌株,嗜肺军团菌,外科病人围手术期导管多，如气管插管、深静脉置管、伤口引流管、胃管、尿管等，是围手术期感染的重要原因,二、导管相关感染,呼吸机相关性肺炎,气管插管或气管切开 机械通气48小时后 撤机拔管48小时内 新的肺实质感染 医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的类型之一,病原学,早发性VAP(机械通气4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌) 晚发性VAP(机械通气5天)：很可能是MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等 嗜肺军团菌和真菌,危险因素,诊断方法,金标准： 组织病理学有炎症反应 肺活组织培养微生物阳性 临床诊断标准(常用） 临床肺部感染评分(CPIS),临床诊断标准,必要条件：胸片出现新的浸润影 同时满足下列两项或两项以上： 发热 白细胞升高或降低 脓性痰 敏感性为69%，特异性为75%,简化的临床肺部感染评分,注：总分为10分，CPIS 5分提示存在VAP(机械通气情况下),与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42%,初始治疗：不伴有MDR高危因素,可能存在的病原体： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 抗生素敏感的肠道G杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌,推荐抗生素 头孢曲松 或 左氧氟沙星，莫西沙星 或环丙沙星 或 氨苄西林/舒巴坦 或 厄他培南,Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416,初始治疗：伴有MDR高危因素,可能存在的病原体： MDR病原体 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+) 不动杆菌属 MRSA 嗜肺军团菌,抗生素联合治疗 抗假单胞菌头孢菌素 或 抗假单胞菌碳青霉烯类 或 -内酰胺/-内酰胺酶抑制剂 抗假单胞菌氟喹诺酮类 或 氨基糖甙类 利奈唑胺 或万古霉素或替考拉宁,Day 1 留取微生物标本 开始经验性应用抗菌药物 (覆盖所有可能的病原体),Day13 临床评估(简化CPIS) 临床症状改善,Day 3 微生物检查结果,微生物培养阴性 简化CPIS5 停用抗生素,微生物培养阳性（非MDR) 降阶梯治疗 广谱窄谱 联合单用 疗程 78天,微生物培养阳性（MDR) 必要时调整抗菌药物 尽可能降阶梯治疗 疗程 1015天 注意单位隔离,VAP的抗菌药物治疗方案,哪些VAP患者不适合8天疗程？,免疫缺陷患者 起始抗菌药物治疗无效者 多药耐药菌感染者 复发风险高患者,导管相关血流感染,导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。,致病菌,凝固酶阴 性葡萄球菌 如：表皮葡萄球菌,革兰阴性菌 如：大肠埃希菌、假单胞菌属,真菌如： 白色念珠菌,凝固酶阴性葡萄球菌更易粘附于塑料制品表面，形成导管表面的优势菌从而引发感染。,CRBSI的临床表现,1、插管部位炎症：红肿硬结或有脓液渗出 2、临床感染症状：发热38，寒战，低血压90mmHg，少尿20ml/h。 3、导管相关并发症：感染性心内膜炎，感染性血栓静脉炎，骨髓炎，其他迁徙性病社。,导管相关性感染诊断,（1）有1次半定量导管培养阳性(每导管节段15 CFU)或定量导管培养阳性(每导管节段1000 CFU)，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物； （2）从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比（导管血：外周血）5：1； （3）从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养,中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2 h; （4）外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。,确诊（具备1项）,证明外周血细菌来源于导管或置管部位,（1）具有严重感染的临床表现，并导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，但血培养阴性，除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管48 h内未用新的抗生素治疗，症状好转； （2）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少两个血培养阳性（其中一个来源于外周血）其结果为同一株皮肤共生菌（例如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性,且没有其他可引起血行感染的来源可寻。,临床诊断（具备任1项）,有提示导管极有可能为感染的来源,（1）具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退； （2）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少有一个血培养阳性（导管血或外周血均可），其结果为皮肤共生菌（例如:类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻。,拟诊（具备任一项）,不能除外导管为感染的来源,导管感染的处理,导管的种类 感染的程度和性质 导管对于患者的意义 再次置管可能性及并发症 更换导管和装置可能产生的额外费用,拔除导管需要考虑的临床相关因素,1、怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并严重疾病状态（低血压、低灌注状态和脏器功能不全等），或穿刺部位的脓肿时应当立即拔除导管。 2、金黄色葡萄球菌，真菌，铜绿假单胞菌及分枝杆菌引起的CRBSI，应当拔除导管。 3、革兰阴性杆菌，金黄色葡萄球菌，肠球菌，真菌及分枝杆菌引起的短期导管CRBSI，应当拔除导管。 4、伴有以下情况的CRBSI患者均应拔除长期导管：严重感染，化脓性血栓静脉炎，感染性心内膜炎，致病菌原体经敏感抗微生素治疗72小时以上仍有血流感染。,拔除导管的条件,仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶时）可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性，同时送检导管内与周围血两份标本进行培养。,不拔除导管的情况,抗生素治疗,1.经验性抗生素治疗 临床诊断导管相关感染的患者，应根据患者疾病严重程度和病原微生物的流行病学，选用可能覆盖病原微生物的抗生素药物。,（1）抗菌素治疗反应好，无免疫低下或心脏瓣膜病或血管内假体可进行短疗程治疗，一般2周内。 （2）金黄色葡萄球菌引起的导管相关感染，抗生素药物治疗至少2周 （3）一旦诊断为念珠菌导管相关感染，应立即进行抗真菌治疗，疗程至临床症状消失和血培养最后一次阳性后两周。 （4）凝固酶阴性葡萄球菌致病力相对偏低，建议拔管后抗菌素治疗5-7天。 （5）肠球菌CRBSI，一般拔管后敏感抗菌素治疗7-14天。 （6）多重耐药的G-杆菌CRBSI，最初2种不同抗G-杆菌的抗菌素联合用药，降阶梯治疗至一种，疗程7-14天。 （7）CRBSI并发感染性心内膜炎（4-6周），骨髓炎（6-8周），感染性血栓静脉炎一般4-6周。,2.目标抗生素应用及疗程,多重耐药菌感染,老年外科患者围手术期免疫力低下，院内多重耐药菌感染常见,47,患者,药物,细菌,敏感性,药物PK/PD,患者基础状态及高危因素,抗菌治疗时，患者是否存在MDR致病菌感染风险及病情严重程度是选用抗菌药物的两大关键 由于抗菌药物选择性压力、药物不合理应用等原因导致我国耐药菌的检出率逐渐上升，耐药形式严峻,多重耐药时代，明确MDR菌感染高危因素有助于临床医生选择合理的抗菌治疗药物,MDR感染风险是决定抗菌治疗方案的关键,过去的90天进行过抗菌治疗 医院内感染且住院5天或以上 病人所在社区或医院的某些病原体对抗生素耐药率高 在医院进行过侵袭性操作 免疫抑制性疾病或者接受过免疫抑制治疗,MDR感染的高危因素,MDR致病菌感染危害严重,一项回顾性队列研究，评估MDR铜绿假单胞菌感染对菌血症患者临床预后的影响,患者百分比(%),MDR致病菌感染显著增加患者未充分治疗比例及死亡率,P0.001,P=0.003,P0.001,多重耐药G-菌感染高危因素,碳青霉烯类是产 ESBL 菌感染的治疗首选,产ESBL肠杆菌感染抗菌药物的选择,碳青霉烯类有效治疗产 ESBL 菌感染,碳青霉烯类治疗产ESBL肠杆菌感染的临床有效率达 80-100%,临床有效率,Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-333,铜绿假单胞菌可选抗生素,抗假单胞菌青霉素类 哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉维酸 抗假单胞菌头孢菌素类 头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮、氨曲南 碳青霉烯类 帕尼培南、美罗培南、亚胺培南、比阿培南 氨基糖苷类 阿米卡星、妥布霉素、异帕米星、庆大霉素 氟喹诺酮类 环丙沙星、左氧氟沙星 - 其他抗生素：多粘菌素BE、磷霉素,一般根据药敏表型,治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物,1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339,百分比(%),联合治疗能显著提高 MDR 革兰阴性菌 VAP 患者 充分抗菌治疗的比例及 28天 细菌清除率,Heyland DK et al. Crit Care Med 2008;36:737744,对一项随机、对照研究的MDR(包括假单胞菌属、不动杆菌属以及其他MDR革兰阴性菌)致病菌感染VAP患者亚群分析,P=0.014,P0.001,联合治疗方案,铜绿假单胞菌 抗假单胞菌碳青霉烯 + 氨基糖苷类 抗假单胞菌碳青霉烯 + 磷霉素 鲍曼不动杆菌 抗不动杆菌碳青霉烯 + 舒巴坦 抗不动杆菌碳青霉烯 + 多粘菌素,重症感染,老年外科患者术后，尤其是急诊、全身麻醉、大手术、脏器功能代偿能力差、免疫功能低下，感染发展快，易导致病情恶化,重症感染概念,损伤 SIRS sepsis severe sepsis septic shock MODS/ MOF,infection,器官功能障碍参数： 低氧血症（PaO2/FiO21.5或APTT60秒） 腹胀（无肠鸣音） 血小板减少症（血小板计数4mg/L,或70mmol/L）,Mortality of disease state,感染灶的充分引流 早期经验性治疗 正确的目标性治疗,重症感染的治疗策略,经验性抗生素治疗三要素,抗菌药物,患者,病原体,发病场所 基础状况 人群构成 特定危险因素,病原体种类 病原体耐药,对病原体耐药性、敏感性 靶部位对病原体的浓度 合适的给药时间和方法 患者是否能够耐受,合理,针对性广覆盖,尽可能考虑耐药,尽可能用安全、强效杀菌剂,重症感染抗生素治疗策略,大肠杆菌 肺炎克雷伯杆菌 肠杆菌属 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 葡萄球菌 厌氧菌,严重或混合或 多重耐药菌感染,选何抗生素、用何方法作为初始的经验治疗是合理的 ？,ESBL、AmpC,MDR、PDR,MRSA/E,重症感染抗生素治疗策略,耐药菌方面的考量,全面覆盖（微生物学 ）Microbiology 特别要考虑影响耐药的危险因素 合理剂量和用法（药代/药效动力学 ）PK/PD 时机（46h 内） Timing 毒性 （ 肝肾功能、老年、MODS） Toxicity 降阶梯策略 De-escalation strategies 短疗程 Hit hard and stop early,尽快获得 临床和细 菌学疗效,防止细菌耐药和减少附加损害,重症感染抗生素治疗策略,推荐在确认脓毒性休克或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克时,在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。在应用抗生素之前