肾功能不全患者的冠心病介入治疗方案ppt课件

合并肾功能不全的冠心病介入治疗策略,合并肾功能不全的冠心病介入治疗策略,内 容,CKD合并冠心病的风险大、并发症发生率高 CKD患者冠脉介入治疗出血风险增高 介入治疗策略,心血管疾病（CVD）与慢性肾病（CKD）： 并行并存，相互影响,AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154,GRACE登记研究：全球ACS患者 超过1/3合并CKD,14个国家、94家医院共纳入1,1774例ACS患者，其中中/重度肾功能不全患者30%,Heart 2003;89:10031008,肾功能不全增加ACS患者院内心血管 事件/死亡风险,*p 0.05 , *p 0.0001 across all categories of renal function within ACS patients.,GRACE登记研究：14个国家、94家医院共纳入 1,1774例ACS患者,Heart 2003;89:10031008,肾功能不全增加ACS患者院内死亡风险,前瞻性纳入3104例ACS患者，53%（1654例）合并肾功能不全，随访8年： 随着肾功能不全程度加重，各类ACS的院内死亡风险均显著增高 eGFR15-29ml/min但未行透析的患者院内死亡风险最高,UA：P=0.05 STEMI/NSTEMI: P0.0001,Am J Cardiol 2003;92:509514,Dialysis,肾功能不全直接影响ACS患者远期预后,前瞻性纳入3104例ACS患者，53%（1654例）合并肾功能不全，随访8年： 肾功能不全严重程度与ACS患者长期死亡风险直接相关： eGFR15-29ml/min但未行透析的患者远期死亡风险最高，ESRD+部分透析者次之,Am J Cardiol 2003;92:509514,months,中国PCI患者约60%合并CKD,ACS-PCI患者肾功能状态调查协作组在39个中心入选3589例行PCI治疗的ACS患者，其中62.6%(2250例)合并肾功能不全,北京大学学报（医学版）：2007，39（6）：624-629,2250例（62.6%）,* (4-vMDRD) eGFR = 186.3x(血肌酐/88.4) -1.154 x年龄-0.23 x (0.72, 女性) 其中血肌酐(mol/L), 年龄 (岁）,内 容,CKD合并冠心病的风险大、并发症发生率高 CKD合并冠心病患者出血风险增高 介入治疗策略,肾功能不全与ACS患者院内出血相关,肾功能不全是ACS患者院内大出血的强预测因子,中国ACS-PCI患者肾功能状态调查，院内出血的危险因素（校正后）,European Heart Journal 2005;26:2285-2293,北京大学学报（医学版）：2007，39（6）：624-629,出血评估的有效工具出台 CRUSADE出血评分,ACS合并CKD患者药物治疗现状： 指南推荐的药物治疗不充分,ACS合并CKD患者接受已证实有效的治疗方案（例如:血运重建、双联抗血小板治疗、降脂等）的比例显著低于肾功能正常者。,Heart：2003，89：1003-1008,不同肾功能分层，患者用药比例对比P0.05,指南关于氯吡格雷治疗及CKD患者推荐,2007年ESC NSTE-ACS指南,所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持剂量治疗，除非有极高出血风险，否则应维持使用12个月,2008年ESC STEMI 指南,I IIa IIb III,直接 PCI：氯吡格雷负荷剂量至少300mg，600mg更优 溶栓治疗：年龄 75: 氯吡格雷负荷剂量300mg 年龄 75: 氯吡格雷起始维持剂量 长期治疗：氯吡格雷75 mg/日持续12 个月，无论急性期 是何种治疗方案,C,B,B,UA/NSTEMI患者需要监测肌酐清除率, 经肾脏排泄的药物需要相应调整剂量,接受冠脉介入治疗的患者, 建议优先选择低渗造影剂,2007年ESC NSTE-ACS指南关于CKD推荐,ACS合并CKD的患者， 氯吡格雷可降低心血管事件发生危险,CURE研究超过1/4患者入选时eGFR受损（60ml/min），根据肾功能将入选的NSTE-ACS患者分为低、中和高三组，氯吡格雷治疗较安慰剂使肾功能不全患者有不同程度的获益：,Eur J Cardiovasc Pref Rehabil. 2007,14:312-318,根据eGFR分层：低81.3ml/min 所有患者均接受阿司匹林治疗（75-325mg/d）,低eGFR：RR=0.74(95%CI:0.60-0.93，P0.05) 中eGFR：RR=0.68(95%CI:0.56-0.84 ，P0.05) 高eGFR：RR=0.89(95%CI:0.76-1.05),ACS合并CKD患者 使用氯吡格雷的安全性,ACS合并CKD患者出血危险较肾功能正常患者增高，与既往研究结果一致，主要是导致小出血发生危险增高（eGFR各分层组均增高）,RR:相对危险 CI：置信区间 *P0.05,Eur J Cardiovasc Pref Rehabil. 2007,14:312-318,在中重度肾功能不全患者， 氯吡格雷75mg可有效抑制血小板聚集,研究中氯吡格雷对血小板聚集的抑制作用在第8天和 第9天达峰值25%（P0.05）,Clin Drug Invest 1998; 4:319328,氯吡格雷对5mol/LADP诱导的血小板聚集的抑制作用,Clin Drug Invest 1998; 4:319328,提示：中重度肾功能患者应用氯吡格雷75mg/日无需调节剂量,连续给药氯吡格雷75mg/日对出血时间的影响 中重度肾功能不全患者：治疗第5-8天，达峰值稳态，末次给 药后7天影响消失； 重度肾功能不全组绝对出血时间明显高于中度肾功能不全组； 健康受试者：5-7天达稳态，末次给药后5天逐渐回到基线,氯吡格雷75mg单次给药，对CKD患者出血时间的影响,TRITON TIMI38研究亚组分析，普拉格雷并不能使基线肾功能不全患者（60ml/min）进一步获益,Wiviott SD et al NEJM 357: 2001, 2007,内 容,CKD合并冠心病的风险大、并发症发生率高 CKD合并冠心病患者出血风险增高 介入治疗策略,介入治疗策略,积极充分的术前准备 PCI相关急性肾损伤增加 冠脉病变多数复杂 有效充分的二级预防用药,评价肾功能,Abbreviated Modification of Diet in Renal Disease equations (MDRD) equation:,eGFR, ml/min/1.73 m2= 186 x (Serum Creatinine mg/dL) -1.154 x (Age-0.203x (0.742 if female) x (1.210 if African American),(140- age) x Body Weight kg* Creatinine Clearance, ml/min = * Multiple by 0.8 in female,Cockcroft-Gault equation:,Serum Creatinine mg/dL x 72,明确肾功能不全的分级,轻度: eGFR 60 - 90 mL min1 1.73 m2 中度: eGFR 30 - 60 mL min1 1.73 m2 终末期: eGFR 30 mL min1 1.73 m2,2011 ACCF/AHA指南更新,特殊人群：慢性肾病患者,Class I UA/NSTEMI患者必须测定肌酐清除率，且根据某些经肾脏排泄的特殊治疗药物，必须根据药代动力学调整用量 (Level of Evidence: B) 新推荐: 接受心肌血运重建的患者使用对比剂时必须给予适当的预先水化治疗 (Level of Evidence: B) 新推荐: 根据肌酐清除率计算对比剂容积，有助于估算最大对比剂容积以免增加对比剂相关性肾病的风险. (Level of Evidence: B) Class IIa 对轻（II期）和中度（III期）慢性肾病患者，采用介入治疗策略是合理的 (Level of Evidence: B) (对于终末期慢性肾病（IV、V期）患者，尚缺乏足够证据表明介入治疗的获益/风险比）,与普通患者相比，合并CKD的冠心病患者PCI相关的死亡率增高5倍，ESRD的患者增高10倍。 根据患者的实际情况调整替罗非班、低分子肝素和磺达肝癸钠的用量，从而减少出血风险。 介入治疗术前，要充分判断患者围手术期的各种不良心血管事件发生的可能性并做好充分的预警，向家属及患者本人进行充分告知。,积极充分的术前准备,介入治疗策略,积极充分的术前准备 PCI相关急性肾损伤增加 冠脉病变多数复杂 有效充分的二级预防用药,基础肾功能损害是 对比剂肾病（CIN）的独立预测因子,估计的肾小球滤过率 eGFR 60 ml/min，发生 CIN 风险显著升高。 在肾功能损害的基础上糖尿病可导致CIN危险倍增。,肾小球滤过率 eGFR 60 ml/min 相当于 : 男性血清肌酐1.3 mg/dL (115 umol/L) 女性血清肌酐1.0 mg/dL (88.4 umol/L),2009 CIN中国专家共识,对比剂诱导急性肾损伤（CI-AKI）,48 小时内血清肌酐水平升高 0.3 mg/dl或7天内升高 50 % 。 CKD5期患者AKI的发生率高达25%，是普通患者的20倍以上。,ESUR Guidelines on Contrast Media version 7.0. http: / ,CIN after PCI in relation to Chronic Kidney Disease (CKD),Conclusion: Peri-procedural hypotension, lower eGFR, older age, diabetes, greater amount of contrast medium and atherosclerosis are important factors related to CIN. The presence of CIN is related to greater mortality risk in both groups (with or without CKD).,Dangas et al, Am J Cardiol 2005; 95:13-19.,n = 7230 consecutive patients who underwent first PCI over a period of 5 years,CIN after PCI in Relation to Chronic Kidney Disease,One-year survival after PCI in patients with or without CKD and with or without CIN,Dangas et al, Am J Cardiol 2005; 95:13-19.,BARI及注册研究7年全因死亡的预测因子,Szczech L. et al., Circulation 2002; 105:2253-8.,BARI试验及注册研究， 合并CKD和糖尿病患者无心脏性死亡的比率,* CKD defined as baseline Cr 1.5 mg/dl,95%,85%,77%,54%,Szczech L. et al., Circulation 2002; 105:2253-8.,PCI 术后，合并 CIN 或肾功能不全的 患者 1 年累积死亡率更高,Rudnick, M. et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 263 - 272,P0.001,In-Hospital Mortality,1-Year Mortality,P0.001,-DM/-CRF n=5278,+DM/-CRF n=1681,-DM/+CRF n=371,+DM/+CRF N=300,Mehran et al. J Am Coll Cardiol 2000; 35:I 878,7,445 consecutive pts followed for one year after PCI.,DM/CRF患者PCI之后的预后,应用碘对比剂患者的处理程序,对于CKD3期（eGFR 60ml/min/1.73m2）以上的患者，术前应该充分评价介入治疗的获益与风险，病情十分需要的情况下，围手术期需要严密监测患者的肾脏功能（包括eGFR、胱抑素C、血清肌酐、血尿素氮、肾小管功能以及尿常规等） 选择等渗对比剂（碘克沙醇）或低渗对比剂，严格控制对比剂的用量。 术前术后给予充分的水化治疗，能够有效的减少AKI的发生。目前我中心采用的水化方案是术前24小时连续给予生理盐水60 ml/h，碳酸氢钠125 ml，术后24小时连续给予生理盐水60 ml/h。对于ESRD的患者，我中心多采用术前1天充分透析，术后即刻床旁血滤1次，有效清除对比剂等肾脏毒性物质的方案。,介入治疗策略,积极充分的术前准备 PCI相关急性肾损伤增加 冠脉病变多数复杂 有效充分的二级预防用药,合并CKD的冠心病患者，冠状动脉病变多数较为复杂，以左主干及多