肿瘤学精华版ppt课件

肿瘤相关基础知识,宫颈癌,肺癌,膀胱癌,肝癌,胰腺癌,淋巴癌,概论,肿瘤基础知识 病因及发病机制 临床表现 肿瘤分期 诊断 治疗 肿瘤的预防,3/66,一、肿瘤基础知识,4/66,定义,肿瘤（tumor）是机体在各种致瘤因素的作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致克隆性异常增生而形成的新生物，这种新生物往往形成局部肿块。 肿瘤包括良性肿瘤和恶性肿瘤。 癌（cancer）则泛指所有的恶性肿瘤。 特点：不因病因（致癌因素）消除而停止增生。 不受生理调节，具有相对的自主性和持续性生长 破坏正常组织与器官。,5/66,肿瘤的命名原则,体现肿瘤的组织来源和生物学特性 良性肿瘤命名：组织来源瘤 恶性肿瘤： 上皮来源的癌：组织来源癌 间叶来源的肉瘤：组织来源肉瘤 癌肉瘤肿瘤中既有癌成分，又有肉瘤成分,6/66,流行病学,恶性肿瘤的危害性日益突出 男性第一位死因；女性第一位死因 发病率： 新发病例200万/年；死亡约120万/年，60以上为消化系统癌症。 我国最常见的恶性肿瘤： 地域差异 城市：肺癌、胃癌、肝癌、肠癌与乳癌。 农村：胃癌、肝癌、肺癌、食道癌与肠癌。 性别差异 男性：肺癌、胃癌、结直肠癌与前列腺癌 女性：乳腺癌、结直肠癌、宫颈癌和肺癌,7/66,我国肿瘤发病的地域差异,乳腺癌上海等 鼻咽癌广东、广西、湖南、福建、江西 食道癌河南（林县喜欢吃含有亚硝胺酸菜）、河北、山西 胃 癌西北及沿海各省（甘肃、青海、宁夏、江苏、浙江等） 肝 癌东南沿海（上海、广西、福建、江苏、广东） 肺 癌京、沪、津、辽宁、吉林、河北等 宫颈癌山西、内蒙、陕西、湖北、江西等 大肠癌浙江和长江下游 据70和90年代人口死因回顾抽样调查,8/66,良性肿瘤与恶性肿瘤的区别,9/66,二、病因及发病机制,10/66,肿瘤的病因,尚未完全了解 目前观点：环境与宿主内外因素交互作用的结果。,11/66,环境因素,化学因素 物理因素 生物因素 80以上的恶性肿瘤与环境因素有关,12/66,化学因素,烷化剂：有机农药、硫芥、乙酯杂螨醇肺癌、造血器官肿瘤。 多环芳香烃类化合物：3,4苯并芘 皮肤癌、肺癌。 氨基偶氮类：染料类膀胱癌、肝癌 亚硝胺类：食道癌、胃癌、肝癌 真菌毒素和植物毒素：黄曲霉素肝癌、肾、胃、结肠腺癌 其他：金属（镍、铬、砷）肺癌；氯乙烯肝血管肉瘤；二氯二苯、三氮乙烷（DDT）、苯肝癌,13/66,物理因素,电离辐射：X线防护不当皮肤癌；吸入放射性污染粉尘骨肉瘤、甲状腺肿瘤 紫外线：皮肤癌，尤其是易感个体（着色性干皮病） 其他：烧伤深疤痕、皮肤慢性溃疡（皮肤鳞癌）、石棉纤维（肺癌）、滑石粉（胃癌）,14/66,生物因素,DNA肿瘤病毒 病毒 RNA肿瘤病毒 EB病毒鼻咽癌、伯基特淋巴瘤 单纯疱疹病毒、乳头状瘤病毒宫颈癌 乙肝病毒、丙肝病毒肝癌 寄生虫 埃及血吸虫膀胱癌；华枝睾吸虫肝癌；日本血吸虫大肠癌,15/66,机体因素,遗传因素 遗传易感性：缺陷基因BRCA-1 乳腺癌；突变APC基因肠道腺瘤病 肿瘤家族史（食道癌、肝癌、鼻咽癌） 内分泌因素：乳癌雌激素、催乳素；子宫内膜癌雌激素。 免疫因素 先天免疫缺陷：丙种球蛋白缺乏症白血病、淋巴造血系统肿瘤 后天免疫缺陷：获得性自身免疫性疾病（艾滋病）；免疫抑制剂（器官移植）,16/66,肿瘤的发病机制,肿瘤从本质上说是基因病，引起遗传物质DNA损害（突变）的各种环境的与遗传的致癌因子可能以协同的或者序贯的方式，激活癌基因或（和）灭活抑癌基因，使细胞发生转化，形成肿瘤。 癌基因激活（如ras，myc等） 抑癌基因灭活（如Rb基因、P53基因等） 凋亡调节基因和DNA修复基因的改变,17/66,细胞周期动力学,所谓细胞周期动力学是研究细胞群体生长、繁殖、分化、游走、死亡等各种运动变化规律，既适用于正常细胞，也适用于癌细胞。增殖中的细胞经过G1（或G0）、S、G2与M期使其一分为二，继续繁殖。,18/66,细胞增殖周期中各时相与其特点,19/66,肿瘤细胞的分化,与肿瘤的恶性程度有关，分为高分化（I级）、中分化（II级） 、低分化（III级）三类。 表现在形态上和功能上。与肿瘤恶性程度相关的 病理形态：细胞排列紊乱、核分裂多、细胞大小不一、染色不均、不规则巨核等 组织化学改变：核酸增多、酶的改变（活性增高或减少）、糖原减少,20/66,肿瘤的异型性,肿瘤组织无论在细胞形态和组织结构上,都与其发源的正常组织有不同程度的差异，这种差异称为异型性。 异型性小，则与正常组织相似度高，分化程度高，预后好。反之则预后不好。 异型性体现在瘤细胞的多形性、核的多形性、胞浆的改变。,21/66,肿瘤生长方式,膨胀性生长 良性肿瘤的生长方式。 肿瘤往往呈结节状，周围常有完整的包膜。 浸润性生长 大多数恶性肿瘤的生长方式 与邻近的正常组织紧密连接在一起无明显界限。 外生性生长 良性肿瘤和恶性肿瘤都可呈外生性生长。 常向表面生长，形成突起的乳头状、息肉状、蕈状或菜花状的肿物。,22/66,肿瘤转移,转移方式分为：直接蔓延、淋巴道转移（区域或跳跃式）、种植性转移和血道转移（门脉系统、体循环静脉系统、动脉系统、椎旁静脉系统） 包括粘附、降解和移动等步骤，相关的分子事件有： 粘附分子：CD44、整合素、E-钙粘合素 降解酶类：基质金属蛋白酶（MMPS） 运动因子：IGF-I、IGF-II 定植：VEGF/VPF 调控分子事件：基因nm23、TIMP及血管生成抑素（endostatin）,23/66,三、临床表现,24/66,临床表现的特点,取决于肿瘤的性质、组织、所在部位和发展程度。 一般早期无明显症状，但内分泌肿瘤和重要部位的肿瘤除外。 表现不一，但有共同的特点。,25/66,共同的临床表现,局部表现 肿块：体表或浅在的、深部或内脏的；生长快慢；淋巴转移 疼痛：疼痛性质不一；常难以忍受；尤以夜间明显。 溃疡：体表或胃肠道的肿瘤。 出血：体表或与体外相交通的肿瘤（上下消化道、胆道、泌尿道、肺癌、子宫癌）、腹腔（肝癌） 梗阻：空腔脏器的梗阻（胆道、胃肠道、支气管） 浸润与转移：恶性肿瘤局部浸润、区域淋巴转移、骨转移、癌性/血性胸腹水等。 全身症状 非特异性：如贫血、低热、消瘦、乏力等，晚期出现恶病质 肿瘤功能亢进或低下继发：肾上腺嗜铬细胞瘤、甲状旁腺瘤、颅内肿瘤,26/66,四、肿瘤分期,27/66,肿瘤的发生发展,癌前病变：在癌前阶段细胞已发生一定改变，但仍然不是癌，可以双向发展。 原位癌（一般称为0期）：细胞刚刚发生恶变（例如上皮层）。 浸润癌（一般称为T期）：细胞已经由发生的部位向深处（如粘膜下）浸润。 局部或区域性淋巴结转移（一般称为N期）：细胞由发生的组织沿淋巴管转移到淋巴结。 远处播散（一般称为M期）：指肿瘤细胞随血流转移到远处器官如肝、肺、骨和脑等。,28/66,肿瘤的分期：TNM系统,国际抗癌联盟（UICC）建立 T:原发肿瘤(tumor)的范围, (T0, T1, T2, T3, T4) N:局部淋巴结(node)有否转移以及转移范围, (N0, N1, N2, N3) M:有否远处转移(metastasis), (M0, M1) 国际上普遍接受 帮助临床医师制定治疗计划，评价治疗结果 两种分期方法： 临床分期（治疗前临床分期），又称为TMN（或CTMN)。 病理分期（手术后病理分期），又称为PTMN。 定妥T,N,M和/或pT, pN, pM的类别后,再将它们组合成期别,四期：14 T（肿瘤大小） TX(原发肿瘤无法估计) TO(无原发肿瘤的证据) Tis(原位癌) T1(小肿瘤) T2,T3(中等大小的肿瘤) T4(大肿瘤) N：指有或无 区域淋巴结转移 NX(局部淋巴结未检出) NO(无局部淋巴结转移) N1、N2、N3（表示累及的局部淋巴结数目逐渐增多） M指有或无远处转移 MX（无法估计是否存在远隔转移） MO（未发现远隔转移） M1（存在远隔转移） 各种肿瘤的TNM分期标准是由各专业会议协定的。,29/66,肿瘤的临床分期,表1、肺癌的分期与TNM分期,30/66,五、诊断,31/66,诊断,目的：确定有无肿瘤、明确肿瘤的性质（范围、程度）。 诊断方法与步骤： 病史 体格检查 实验室检查 影像学检查/内镜检查 病理形态学检查 目前缺乏理想的特异性强的早期诊断方法，结合上述的综合诊断是当前早期诊断的有效方法。,32/66,诊断病史,年龄：儿童胚胎性肿瘤/白血病、青少年肉瘤、中老年癌 病程：良性病程长（出血、感染、恶变例外）；恶性病程短 个人史和过去史 癌前期病变或相关疾患的病史（乙/丙肝；EB病毒感染、乳头状瘤病毒、萎缩性胃炎、慢性胃溃疡、胃息肉、粘膜白斑、肠道腺瘤性息肉） 行为与环境（吸烟、长期饮酒、饮食习惯、职业性接触或暴露等） 家族多发史或遗传史（胃癌、大肠癌、食道癌、乳癌、鼻咽癌等）,33/66,诊断体格检查,全身检查：包括一般全身检查、肿瘤转移多 见部位的检查和肝、直肠指检等 局部检查： 肿块的部位：鉴别（炎症、增生、畸形或肿瘤）；不同（部位）组织好发肿瘤不一。 肿瘤的性状： 区域淋巴结或转移灶的检查：乳腺癌腋下/锁骨下淋巴；咽部肿瘤颈深部淋巴；肛管/阴道肿瘤腹股沟淋巴,34/66,实验室检查,常规检查：血、尿、粪便三大常规 肿瘤标记物检查 基因诊断,35/66,肿瘤标记物检查,定义：反应肿瘤特征且能被临床检测的物质，包括蛋白质、酶、激素、免疫球蛋白、糖蛋白、RNA、DNA等。 有较高的特异性和敏感性，但仍存在一定的相对意义。 临床意义: 对无症状人群筛查或发现可疑病例 对原发灶不明的转移性病例原发肿瘤的发现及探查 肿瘤临床分期肿瘤转移 有助于肿瘤的鉴别诊断、判断肿瘤恶性程度、估计预后及随访（肿瘤复发与转移的监测、疗效的观察）,36/66,常见肿瘤标记物的分类及应用,37/66,影像学检查X线检查,透视与平片 造影检查 应用对比剂（钡餐、钡灌肠、碘剂） 器官造影：肾盂（静脉、逆行输尿管插管）造影、口服胆囊造影、胆道、胰管（内镜下逆行） 血管造影：肝动脉、颈动脉、腹腔动脉 空气造影：脑室、纵隔、腹膜后、腹腔等肿瘤 特殊X线显影术（硒静电、钼靶X线）,38/66,影像学检查,CT：颅内肿瘤、实质性脏器肿瘤、实质性肿块及淋巴结 MRI：神经系统和软组织 超声显像：判断囊性、实质性肿块、超声引导活检 放射性核素显影（包括PET-CT）：甲状腺肿瘤、肝脏肿瘤、骨肿瘤、脑肿瘤、大肠癌 内镜检查：诊断、活检、治疗、内镜下逆行造影,39/66,病理形态学诊断,临床细胞学检查：体液自然脱落细胞、粘膜细胞、细针穿刺涂片或超声导向穿刺。 病理组织学检查：根据肿瘤部位、大小和性质应用不同的取材方法（完整切除、穿刺活检），对于色素性结节或痣尤其疑黑色素瘤者不做切取或穿刺取材。,40/66,六、治疗,41/66,治疗,良性肿瘤及临界性肿瘤：手术切除为主（彻底切除） 恶性肿瘤：综合治疗 I期: 手术治疗为主 II期： 局部治疗为主（手术、放疗），辅以 有效的全身化疗。 III期：综合治疗（术前、术中、术后放疗或化疗） IV期：全身治疗为主，辅以局部对症治疗,42/66,手术治疗,根治性手术：原发癌所在器官的部分或全部，周围正常组织和区域淋巴结；阻断肿瘤细胞沾污或扩散（不接触技术、结扎回流静脉） 扩大根治术：在根治范围基础上适当切除附件器官和区域淋巴结 对症手术或姑息手术：以手术解除和减轻痛苦 其他：激光、超声、冷冻,43/66,抗癌药物疗法（化疗）,单独化疗（根治性化疗） 治愈：绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞瘤、Burkitt淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病 长期缓解：颗粒细胞白血病、霍奇金病、肾母细胞瘤、乳癌等 选用公认的标准化疗方案 足疗程，足剂量 辅助化疗（术前、术中、术后） 根治手术后用于消灭亚临床微小转移灶，是根治性治疗的一部分。 术后尽早开始化疗 应用标准方案 乳腺癌，成骨肉瘤，结肠癌，儿童实体瘤等,44/66,其他化疗方法,新辅助化疗 手术或放射治疗前的化疗 增加手术切除率，减少手术损伤，消除亚临床转移灶，了解肿瘤对化疗的反应 应用标准方案 适于部分头颈癌，非小细胞肺癌，骨肉瘤 姑息性化疗 晚期癌症病人减轻症状，延长生存，提高生存质量 非根治性治疗，注意权衡化疗利弊 非小细胞肺癌，胃癌，肝癌，结直肠癌，肾癌，恶黑，胰腺癌等,45/66,确定治疗目标 根治性化疗还是姑息性化疗，术后化疗（辅助化疗）还是术前化疗（新辅助化疗）等。 了解类型及分期 根据各项检查结果进行临床分期，针对不同类型、不同分期肿瘤的临床及生物学特点和发展趋势，制定具体的化疗方案。 了解患者的既往治疗 肿瘤化疗的个体化 尽可能采用联合化疗 在病人身体允许的前提下尽可能采用联合化疗以提高疗效，延缓耐药性，减少药物毒性的重叠。,制定化疗方案的原则,46/66,尽可能采用联合化疗 在病人身体允许的前提下尽可能采用联合化疗以提高疗效，延缓耐药性，减少药物毒性的重叠。 药物组合原则 所选择药物应是在单一用药时有肯定较高疗效者，通常有效率在20以上； 选择作用于细胞周期中不同时相或影响不同代谢环节的药物； 药物作用机理尽量不同，药物间不能有交叉耐药现象； 各药物的毒性不相重叠或不在同一时间出现； 给药顺序应符合细胞增殖动力学的原理，以达到杀灭更多肿瘤细胞。,联合化疗策略,47/66,联合化疗策略,效益,不同的作用机制 无不良反应的累加 不同抗药性机制,疗效,安全性,48/66,化疗药物分类,按作用原理 细胞毒素类：烷化剂类如环磷酰胺、氮芥、卡氮芥、洛莫司汀 抗代谢类：FU、MTX 抗生素类：丝裂霉素、阿霉素、平阳霉素 生物碱类：VCR、VP-16、VM-26 激素类：三苯氧胺、乙烯雌酚、黄体酮、丙酸睾丸酮、甲状腺素、强的松及地塞米松 其他：甲基苄肼、羟基尿、顺铂等,49/66,化疗药物分类,对细胞周期的作用分： 细胞周期非特异性药物：氮芥类、抗生素类 细胞周期特异性药物： 抗代谢类 S期-羟基尿、阿糖胞苷 细胞周期时相特异性药物 M期-VCR,50/66,抗肿瘤药物的分类及作用机制,51/66,化疗药物给药方式,静脉：大剂量冲击、中剂量间断； 小剂量维持；联合用药 口服 肌肉 局部：瘤内、腔内注射；动脉内注入（TAI、 TAE）；局部灌洗、局部涂抹等,52/66,化疗药物的不良反应（一）,常见的急性毒性反应： 骨髓抑制、白细胞降低、血小板减少和贫血 恶心和呕吐 黏膜溃疡 脱发 由于化疗药物作用于分裂旺盛的正常的骨髓和上皮组织，故很多毒性反应是相同的（恶心，呕吐除外）,53/66,化疗药物的不良反应（二）,药物特异性的毒性反应： 长春碱类：神经毒性 蒽环类：心脏毒性 博莱霉素：肺纤维化 天冬酰胺酶：过敏反应 顺铂：肾毒性和神经毒性 丝裂霉素：溶血性尿毒症 紫杉醇：神经毒性，急性超敏反应,54/66,分子靶向治疗,根据恶性肿瘤演进的相应机制进行针对分子事件的干预阻断与治疗，近年来发展迅速，是新的分子靶向治疗 美罗华：CD20阳性的B淋巴细胞淋巴瘤抗体 Hercptin（EGFR抗体）：Her2基因阳性表达的乳腺癌 格列卫：针对CD117阳性的GIST、白血病 Angiostatin：抗血管生成,55/66,放射治疗,光子类：深度X线、射线、 放射治疗源 各种同位素如镭、60钴 粒子类：粒子加速器（电子束、中子束） 治疗方法： 外照射; 内照射 高度敏感：淋巴造血系统肿瘤、性腺肿瘤、多发 性骨髓瘤、肾母细胞瘤等低分化肿瘤 肿瘤敏感性 中度敏感：鳞癌、基底细胞癌、宫颈鳞癌、 鼻咽癌、乳癌、食道癌、肺癌 低度敏感：胃肠道腺癌、软组织及骨肉瘤 副反应：骨髓抑制、皮肤粘膜改变、胃肠反应,56/66,生物治疗,非特异性免疫治疗：接种卡介苗、 免疫治疗 麻疹疫苗；干扰素；IL2 特异性免疫治疗：自身或异体瘤苗 肿瘤免疫核糖核酸 基因治疗：细胞因子、基因工程肿瘤瘤苗、肿瘤药物基因疗法、调整细胞遗传系统的基因疗法,57/66,疗效评价概念,- 近期疗效观察指标：有效率RR 完全缓解（CR）；部分缓解（PR）；疾病稳定（SD）；疾病进展（PD） 有效率（CR+PR）；疾病控制（CR+PR+SD） - 远期疗效观察指标： 总生存期OS； 无病生存DFS； 无进展生存PFS； 疾病进展时间TTP,58/66,近期疗效评价WHO评定标准,对于可测量病灶 完全缓解（CR） 所有病灶完全消失，至少维持4周。 部分缓解（PR） 双径可测病灶，各病灶最大垂径乘积之和缩小50%以上，至少维持4周。单径可测病灶，各病灶最大径之和减少50%以上，至少维持4周。 无变化（SD） 双径可测病灶，各病灶最大垂径乘积之和缩小不足50%，或增大未超过25%，至少维持4周。单径可测病灶，各病灶最大径之和