课件：病原菌耐药性及治疗进展.ppt

淋病奈瑟氏菌感染 与耐药性进展,浙医一院 方 红,-,淋病（gonorrhea）是指淋病奈瑟氏菌（简称淋菌）引起的泌尿生殖系统化脓性感染，也包括眼、咽、直肠、盆腔和播散性淋菌感染。,-,一、淋病流行状况,-,淋病是一古老的传染病，公元2世纪引用术语gonorrhoeae。,-,1767年John Hunter 将患者脓性分泌物接种于自己的尿道，同时感染了淋病和梅毒。 1832年Ricord通过接种试验将淋病和梅毒分开。,-,1879年Neisser从35位急性尿道炎、阴道炎及新生儿急性结膜炎患者的分泌物中分离出淋病双球菌，因此后人将其称为淋病奈瑟氏菌（Neisseria gonorrhoeae）。,-,1882年Leistiko 和Loeffler在37 培养的血清动物胶上发现淋菌生长。 1885年Bumm在人、牛、羊的凝固血清上培养淋菌获得成功，接种到健康人的尿道内产生同样症状。,-,20世纪初，淋病与衣原体感染混为一谈，将症状轻，分泌物薄当作慢性淋病。直到应用青霉素治愈淋病，才认 识到NGU。,-,淋病在世界范围内流行广泛悠久。二十世纪40年代后期，多数国家淋病超过梅毒。至60年代，欧美、非洲一些国家地区发病率非常高。美国从1966年至1973年每年递增12%，1960年为145/10万，1979年高达459/ 10万。但从1975年至1990年发病率下降了31%。至1989年已降至289/ 10万，但仍居首位。,-,据WHO统计数字显示，1995年全球性行为而感染的1549岁的新发STD病例达3.33亿，主要病种及发病人数为梅毒1220万，淋病6220万，衣原体感染8910万，滴虫病1.67亿。,-,表 1995年世界15-49岁成人感染STD情况统计表（单位：百万）,地 名,北 美 洲 西 欧 澳 大 利 亚 拉美和加勒比海 次 撒 哈拉非洲 北非和中东 东欧和中亚 东亚和太平洋地区 南亚和东南亚 总 计,0.072 0.10 0.005 0.56 1.56 0.28 0.050 0.26 2.66 5.55,梅 毒,男 女,0.072 0.10 0.005 0.70 1.97 0.33 0.050 0.30 3.13 6.66,淋 病,男 女,0.83 0.60 0.033 3.45 7.30 0.77 1.17 1.80 14.56 30.54,0.92 0.63 0.069 3.67 8.38 0.77 1.16 1.47 14.55 31.62,1.64 2.30 0.12 5.01 6.96 1.67 2.15 2.70 20.20 42.75,2.34 3.20 0.17 5.12 8.44 1.28 2.92 2.63 20.28 46.38,衣原体感染,男 女,滴 虫 病,男 女,3.78 5.3 0.29 8.52 15.07 2.32 4.90 4.83 39.56 84.60,4.23 5.76 0.32 9.10 15.35 2.22 5.17 4.53 35.87 82.55,-,我国解放前主要是梅毒，但也有相当数量的淋病。60年代初已基本消灭了性病。但70年代末STD死灰复燃。1977年以来发病率呈急骤上升。,-,我国性病流行发展阶段,19771985 传入阶段。 19851988 逐渐蔓延阶段。由沿海内陆。 19891992 由城市农村。 1993今 广泛流行。,-,我国卫生部列为重点防治规定上报的STD病种有8种，即梅毒、淋病、软下疳、性病性淋巴肉芽肿、非淋菌性尿道炎（宫颈炎）、尖锐湿疣、生殖器疱疹、艾滋病。至2000年末，报告病例数达85.90万。2001年发病率首次回落，报告病例数达79.56万。,-,表.中国性传播疾病的分布（1977-2000）,1977-88 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 2000,年,发 病 率,淋 病,1/100,000 %,1/100,000 %,1/100,000 %,1/100,000 %,%,- 9.49 9.21 10.09 11.53 14.25 16.77 17.34 17.26 18.15 22.92,85.84 76.94 68.11 65.22 65.41 67.11 64.44 56.42 50.84 48.61 33.25,梅 毒,- 0.17 0.22 0.16 0.17 0.18 0.39 0.96 1.81 2.78 6.43,4.30 1.41 1.68 1.07 1.00 0.84 1.53 3.13 5.21 7.30 9.33,尖锐湿疣,- 1.98 2.96 3.89 4.28 4.58 5.65 7.08 8.30 8.47 17.55,5.31 16.10 21.92 23.98 24.30 21.56 21.72 23.04 24.01 22.69 25.47,- 0.51 0.81 0.87 1.33 1.79 2.77 4.76 5.97 6.95 19.33,0.86 4.14 5.96 5.64 7.52 8.43 10.65 15.48 17.27 18.61 28.06,NGU,其它,3.69 1.41 2.33 4.09 1.76 2.07 1.66 1.94 2.67 2.79 3.89,-,2000年我国STD特点：,NGU报告病例数首次超过尖锐湿疣； 淋病构成比继续下降，由1999年的40.72%降为33.25%。 全国性病流行的病谱逐渐发生改变。 NGU增长31.71%，生殖器疱疹增长28.67%。 天津，广西，海南，广东非淋的发 病率已超过淋病。,-,2000年性病人群的变化,女性性病人数逐渐增长，男女比例1.6：1 1.4：1 男性以淋病最多，其次是NGU和尖锐湿疣； 女性以尖锐湿疣最多，其次是NGU和淋病。,严峻的挑战：性传播疾病,-,STD已遍及全国城乡各地，发病率以居前几位的分别是上海市316.59/10万,浙江215.37/10万，北京市157.39/10万，江苏140.70/10万，广东129.67/10万。,-,我国的HIV感染及AIDS病人数也呈急剧上升，截止2001年底，已报告AIDS感染者30736例，实际感染人数85万人。2001年NGU首次超过淋病。,-,STD发病人数居高不下的原因涉及多个方面，包括对疾病的认识不足，缺乏明确的临床分类和必要的实验室监测手段等，近年来，由于非正规治疗所导致耐药病原菌的流行日趋上升，成为一个不容忽视的问题。,-,淋病的危险性分析,1、发病率最高 2、无症状带菌者多 （男性520%，女性可达 60%） 3、不合理用药 4、耐药菌株出现,2019,-,21,耐药菌株的出现是造成70年代以来淋病发病率逐年上升和临床上顽固病例久治不愈的重要原因。有人将淋菌耐药菌株的危险性与AIDS相提并论。,2019,-,22,二、淋病的检测方法,-,1、淋菌涂片检查,适用于男性急性期病人，对无症状或只有少量分泌物的女性病人诊断意义不大。尿道、阴道宫颈口分泌物涂片，G染色或美兰染色，WBC内G-双球菌。男性阳性率90%，女性5060%。,2019,-,24,2 、淋菌培养：,WHO推荐用于淋病筛选和发现病例的唯一方法。用无菌脱脂纤维细拭子插入男性尿道24厘米或女性子宫颈内12厘米转动拭子数周停留片刻后取出，立即接种于G-C或T-M培养基。经2448小时培养，可见圆形隆起、湿润、光滑、半透明或灰白色菌落。,2019,-,25,3、生化反应：,鉴定淋球菌有实用意义的方法有 氧化酶试验：往培养菌落上滴加氧化酶试剂，淋球菌菌落颜色变为紫红色乃至黑色。 糖发酵试验：培养基中加糖类和指示剂，淋菌分解葡萄糖，培养基PH下降，指示剂变色，如酚红 黄。,2019,-,26,4、白细胞酯酶试验（LET）：,该酶对泌尿生殖器因炎症而存在的多形核WBC有特异性，用于检测泌尿生殖器拭子标本或尿中多形核WBC，女性宫颈拭子灵敏度68%，特异性44%，男性无症状淋病尿道拭子灵敏度44%，特异性91%。,-,5、酶免疫分析法（EIA）：,商品试剂盒（Gonozyme），为多抗固相酶联免疫吸附试验。检测需4小时，男性尿道拭子灵敏度87%，特异性100%；女性灵敏度50%，对杂菌较多的标本，EIA灵敏度低。,-,6、直接荧光抗体检测（DFA）：,采用抗蛋白I单抗，高危男性人群中，DFA敏感性特异性分别为84%及100%，敏感性不及G染色（94%）。女性尿道及宫颈标本敏感性分别为65%及72%，高于G染色（40%）。,-,7、单克隆抗体协同凝集试验（PMGOT）：,用淋菌外膜蛋白单抗包被加热杀死的金葡菌，将试剂置于玻片上，加煮沸的待检标本，出现凝集者为阳性，灵敏度98.7%，特异性100%。,-,8、核酸探针技术（NPA）：,常用试剂盒PACG2系统，该系统与淋菌的rRNA互补，吖啶酯标记的单链DNA探针，与靶rRNA在液相杂交，以化学发光仪检测。灵敏度90100%，特异性9699.3%。,-,9、聚合酶链反应（PCR）：,用淋菌隐蔽性质粒为模板设计一对20bP引物扩增390bP片段。与培养相比，PCR敏感性100%，特异性88.9%。,-,10、连接酶链反应（LCR）：,是继PCR之后建立起来的快速DNA扩增方法。与PCR不同的是，该法采用两对寡核苷酸探针，特异性高于PCR。,-,一、淋病的治疗药物与淋菌的耐药性,-,1、青霉素类药物,青霉素的-内酰胺环与菌体外壁合成过程中所必需的转肽酶结合，使该酶失活，菌壁破坏，菌浆外溢而起杀菌作用。,作用机制：,常用药物：,不耐酶：普鲁卡因青霉素G、氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、羟苄青霉素。,耐酶：氨氯青（淋必清）、优立新（青霉烷砜+氨苄青）、安灭菌（克拉维酸+羟氨苄）。,-,青霉素类药物治疗淋病曾有过重要地位，最初MIC为0.007，以后逐渐上升，60年代MIC0.1，目前低水平耐药（MIC 1.02.0）与高水平耐药（MIC 2.025）菌株日益增多。（单位：g/ml）,-,1975年分离到PPNG（Penicillinase-producing NG或betalactanase producing NG）目前有100多个国家地区分离到PPNG，非洲和东南亚国家PPNG10%，欧美国家相对较少，但也逐年增加，有的城市5%，我国自1987年开始监测耐药性。,-,WHO WPR GASP* 2001年度报告：,耐青霉素淋球菌： 老挝96% 韩国88% 菲律宾86% 中国85%,*世界卫生组织西太平洋地区淋球菌耐药监测计划,-,淋球菌对青霉素的耐药性情况,时间,地点,耐药菌株（%）,PPNG（%）,1988 1988 1989 1991，1996 19941995 1995 1996 1994，1995， 1996 1999年,上海 南京 全国部分城市 四川 南京、合肥、重庆、福州 蚌埠 上海 福建 全国8个单位*,18.9 80.3 81.79(319/390) 58.17(395/679) 51.46 75, 83.5, 94 (135/180, 167/200, 111/118) 630（80.5%）,5.4 16.7 9 0, 43/100 1.28(5/319)* 52/83 4.37 132/783（16.9%）,*314株为染色体介导的耐药 *南京、上海、福州、南宁、广州、江门、成都、大连,-,向辉报道（中皮1998；31（3）：166）青霉素对淋球菌的MIC值5年间上升了63倍。 1991年 0.06254.0 g/ml 1996年 0.25256 g/ml,-,美国CDC提出，若某一地区PPNG5%，青霉素不应作为首选药物。,-,2、喹诺酮类,作用机制： 抑制DNA旋转酶而抑制菌体DNA及蛋白质合成，使菌体迅速死亡。 常用药物： 氟哌酸（淋克星）、氟嗪酸（氧氟沙星、泰利必妥）、环丙沙星（环丙氟哌酸）、左旋氧氟沙星（可乐必妥）。,-,WHO WPR GASP 2001年度报告,耐喹诺酮类淋球菌 柬埔寨64%、韩国92.6%、中国97.9%、日本78% 泰国1998年环丙沙星耐药率13.8%，1999年上升为25.4%，MIC从1.0g/ml，1996年上升为32.0g/ml。,-,淋球菌对喹诺酮类药物耐药情况,时间 地点 耐氟哌酸（%） 耐氟嗪酸（%） 耐环丙（%）,1994,1995，1996 1995,1998 1996 19941995 1996 19981999 1995 2000 1999,福建 广州 上海 南京、重庆、 合肥、福州 北京 湛江 蚌埠 广东 全国8个单位,18.3, 20.5, 26.37,0.5, 83*,16.5(34/206) 11.28(44/309)* 11.28 59.34(54/91) 10.5(68/647) 62.9(56/89） 612/783（78.2%）,*其中23株为高度耐药（MIC为32） *44株中40株（90.91%）同时对青霉素、四环素耐药，为多重耐药菌株，占全部 菌株的10.26%,-,向辉报道：氟哌酸的MIC值5年间也上升了63倍，1991年0.01561.0g/ml，1996年0.12564.0g/ml,-,1992.11995.1，香港地区分离到69株耐喹诺酮类淋球菌菌株（QRNG）14.5%呈现高度耐药。（氟哌酸MIC8,环丙MIC4g/ml）,-,3、氨基糖甙类,作用机制： 作用于细菌核糖体，抑制细菌蛋白质合成，破坏细菌细胞膜的完整性。 该类药物治疗淋病首推壮观霉素。,-,淋球菌对壮观霉素的敏感性也逐年下降，以往MIC大多为2，4，现在上升到8，16，32（g/ml）。1987年驻南朝鲜美军中爆发了一起淋病流行，是由染色体介导的壮观霉素中度耐药引起。,-,淋球菌对壮观霉素的耐药情况,时间 地点 耐药菌株（%） 1990，1998 广州 0.5，1.0 1995 全国性病中心 5.5(11/200)* 1997 上海 0 1998 重庆 1.2 1995，1996 福建 4.0,8.5(8/200,10/118) 19981999 湛江 11.11(10/90) 1995 蚌埠 36.8(204/555) 1999 全国8个单位 0/782,*MIC64，2株128,-,4、头孢菌素类,作用机制： 干扰细菌细胞壁合成，并作用于细胞膜上的靶位蛋白，如PBP1与/或PBP3，是目前治疗淋病疗效肯定的药物之一。 常用药物： 头孢三嗪（菌必治）、头孢噻肟、头孢哌酮（先锋必）、头孢唑肟（盖保世灵）、头孢他定（复达欣）、头孢西汀等。这些药物对-内酰胺酶较稳定，抗菌力强。第一代头孢唑啉有耐酶高效、低毒、几乎原形由肾排出，对淋病也有较好效果。,-,WHO WPR GASP 2001年度报告,在新加坡、中国、澳大利亚都已观察到淋球菌对三代头孢敏感性下降。,-,淋球菌对头孢菌类的耐药情况,时间 地点 耐菌必治（%）,1990，1998 1994 1995 1996 1995 19981999 1999,广州 福建 蚌埠 湛江 全国8个单位,1，14 23.4, 20.5, 22.8 (42/180,42/210,27/118),14(87/623) 16.48(15/91) 114/782（14.6%低敏）,-,5、四环素类,作用机制： 同氨基糖甙类，抑制菌体蛋白质的生物合成。淋球菌对四环素易产生耐药性，所以已不作为治疗淋病的选择药物。,-,WHO WPR GASP 2001年度报告,耐四环素类淋球菌在马来西亚、新加坡、越南、老过、中国发生率34%99%之间。,-,淋球菌对四环素的耐药情况（%）,时间 地点 耐药菌率（%）,1995 1997 1995 1996 19981999 1999,重庆 上海 南京,合肥,重庆,福州 福建 湛江 全国8个单位*,70 约50 95.38 (372/390) 83(98/118) 49.45(45/91) 90/782（11.5%）,*南京、上海、福州、南宁、广州、江门、成都、大连,-,第三代四环素类药物强力霉素或美满霉素抗菌活力比四环素强，口服吸收完全，剂量及服用次数减少，是衣原体感染的首选药物，在淋病联合化疗中不可缺少。,-,6、大环内酯类,作用机制： 和核糖蛋白50S亚基结合，抑制肽酰基转移酶，妨碍肽键延长，抑制菌体蛋白质生物合成。 红霉素耐药率很高，目前已很少应用。新一代药物阿奇红霉素，抗菌活力强，抗菌谱广，菌体内浓度高于血清浓度，且耐酸耐酶。,-,瑞典19981999年对348株淋球菌耐药监测结果，大于99%的菌株对阿奇霉素敏感。但近年来拉丁美洲报告耐药率为14%。,-,美国CDC报告，单剂口服1.0阿奇霉素，治愈率8590%，单剂口服2.0治愈率可达99%,但1/3有副作用，主要是胃肠道不适。 英国报道，1.0单剂量对尿道炎，治愈率95%，对宫颈、直肠、咽部淋病治愈率为100%，特别适合于淋病合并衣原体或支原体感染。,-,7、氯霉素类,作用机制： 抑制菌体蛋白质合成。 该类药物治疗淋病主要是甲砜霉素（将克），治疗无合并症淋病单剂口服2.5g，据报道治愈率93%。,-,四、淋菌的营养分型 与耐药性关系,-,营养分型,指利用淋菌对各种氨基酸和核酸等营养成分不同的需求方式，将其接种于某种营养成分的培养基上，观察生长情况，从而将菌株分型。,-,在所有营养分型培养基上均生长的为Proto(原养型)，又称NR（野生型），在缺乏某一成分培养基上不生长的记为Ura-（尿嘧啶）、Hyx-(次黄嘌呤)、Pro-（脯氨酸）、Met-（蛋氨酸）、Arg-（精氨酸）、Cit-（瓜氨酸）、AHU-（精氨酸、次黄嘌呤、尿嘧啶）等。目前可分为36型。,-,AHU-型与播散性淋菌感染及男性无症状尿道感染有关，多见于欧美，该型大多对青霉素和四环素高度敏感。PCU-对青霉素中度敏感，其耐药性较AHU增强。,-,不同地区同一营养型对抗生素敏感性并不相同。如：印度Proto型耐青霉素占82.3%，达喀尔为25%，我国南京为71%；达喀尔Pro-耐青霉素为52%，而我国则占82%。因此，单独营养分型流行病学意义不大。,-,五、血清分型 与耐药性的关系,-,血清分型：,外膜蛋白I（PI）多克隆抗体协同凝集试验将淋菌分为WI、WII、WIII3个血清群。对PI两个单位PI-A（含被WI血清群识别的表位）及PI-B（含被WII/WIII血清群识别的表位）特异的单抗进一步分型，目前可分为56个血清型。,-,WII/WIII耐药性WI。无症状淋病或播散性淋病以WI占优势。含亚洲型质粒PPNG主要为WI与WII。90%的CMRNG属PI-B血清型。,-,通过淋菌菌株血清型分析，特别是血清型结合营养型双重分析可用于监测人群淋菌菌株的流行率、监测耐药菌株或耐药质粒的传入与传播，区分再感染与治疗失败等。,-,淋球菌的耐药机制,-,1、质粒介导的耐药性,质粒（Plasmid）指存在于多种细菌和某些真核生物染色体外的双链环状DNA分子，大小为120Kb。通常质粒的复制有赖于宿主细胞的复制，但也有自身的基因以控制合成时限和每个细胞的质粒拷贝数。,-,淋球菌中有三种类型的质粒：,隐蔽性质粒：2.6MD(4.2Kb),存在于90%以上的淋球菌中； 结合性质粒：24.5MD(39.5Kb)，与耐药质粒在菌株间播散有关； 耐药质粒：分耐青霉素质粒和耐四环素质粒。,-,（1）耐青霉素质粒,1975年首次在菲律宾分离到-内酰胺酶（青霉素酶）淋球菌（PPNG），1976年加利福尼亚、利物浦、伦敦等地也分离到，目前有100多个国家和地区有PPNG存在。这类细菌是从嗜血菌属或革兰氏阴性菌中获得-内酰胺酶产生的质粒。,-,-内酰胺酶： 破坏青霉素的-内酰胺环，而-内酰胺环则与菌体外壁合成所需的转肽酶结合，使转肽酶失活，使菌壁破坏。,-,目前共检出6种耐青霉素质粒,3.2MD非洲型 2.9 MD里约型 4.0 MD尼姆型,4.4 MD亚洲型 3.05MD多伦多型 6.0 MD新西兰型,-,淋球菌编码的-内酰胺酶的耐药质粒仅含部分TnA序列（不包括转座酶结构基因），不能自我传播，需在24.5MD的结合性质粒帮助下，耐药质粒才能在菌株间发生水平转移。含2.6MD的隐蔽性质粒的菌株易获得4.4MD与3.2MD的耐药菌质粒。,-,（2）耐四环素质粒,1985年发现高水平耐四环素的淋球菌（TRNG），是由于获得tet M耐药决定因子，tet M决定于位于25.2MD质粒上。含24.5MD结合性质粒的受体菌才能获得tet M决定子。,-,Tet M 决定于编码一种抗四环素蛋白，其耐药机制可能是引起核糖体RNA和蛋白质成份功能改变，也可能作为一种四环素结合蛋白与四环素结合，阻止其对核糖体的损伤作用，这种耐药质粒在人型支原体与解脲支原体中也发现。与多西环素、米诺霉素的耐药也有关。,-,四环素耐药质粒除能自我传播外，还能将淋球菌的-内酰胺酶质粒转移给敏感菌，如非洲坦桑尼亚74%的TRNG亦为PPNG。,-,耐药质粒在菌株间的转移机制主要通过转化和接合两种方式。,-,转化,耐药菌释放出DNA进入敏感菌体内，其耐药基因与敏感菌的同种基因重新组合，使敏感菌也成为耐药菌。,-,接合,耐药菌体与敏感菌体直接接触，耐药菌将耐药因子转移给敏感菌（感染性耐药）。接合转移需要供体菌染色体或质粒中存在接合性转座子，其作用是促进耐药质粒在菌株间传播。,-,2、染色体介导的耐药性,淋球菌中染色体介导的耐药性的产生是由于细菌选择性突变所致。染色体上许多位点都能影响淋球菌的耐药性，单个或多个位点突变引起不同类型不同程度的耐药性。,-,质粒介导的为高度耐药； 染色体介导为低度耐药。,-,染色体介导的耐药机制,青霉素结合蛋白（PBP）改变 编码PBP基因有至少有四个位点参与对青霉素、四环素耐药。,-,penA位点突变对青霉素特异性低度耐药 tet位点突变对四环素特异耐药 mtr位点突变对多种药物非特异性低度耐药 penB位点突变对青霉素、四环素的低度耐药 penA、penB、mtr三位点突变则获得高度耐药,-,染色体介导的壮观霉素耐药,淋球菌对壮观霉素耐药的高度耐药是由于spe位点单步突变，使菌体核糖体30S亚单位结构改变，对药物敏感性降低，阻止药物与细菌结合。,-,氟喹诺酮类药物的两个靶酶是DNA螺旋酶（拓朴异构酶II）和DNA拓朴异构酶IV，每种都由4个亚基（两个A、两个B）组成四聚体，分别由 gyrA, gyrB 和 parC, parE编码。这两个酶在DNA复制、重组、转录中起重要作用。,染色体介导的氟喹诺酮类药物耐药,-,耐药菌是由于gyrA或parC组突变引起，由于酶结构改变、引起空间上的障碍，阻止药物进入喹诺酮作用区；也可能是由于物理、化学变化干扰喹诺酮-酶-DNA相互作用。单一位点基因突变多引起低度耐药，而双位点突变则引起高度耐药。,-,对氟喹诺酮耐药的淋菌往往对青霉素、四环素亦为染色体耐药，但对大观霉素及头孢三嗪敏感。,-,对一种氟喹诺酮类药物敏感性下降的淋球菌则对全部氟喹诺酮类药物的敏感性也会降低。即基因突变可造成对氟喹诺酮类中所有药物的交叉耐药。,-,3、细菌改变药物的作用靶位从而逃避药物的抗菌作用,-,-内酰胺类抗生素与淋球菌内膜上的靶点位（即青霉素结合蛋白PBPs