脑梗塞抗血小板聚集新证据ppt课件

缺血性卒中/TIA二级预防中抗血小板治疗 - 新证据、新共识、新解读,复旦大学附属华山医院神经内科 中国卒中中心建设项目上海培训中心 上海市神经内科医疗质量控制中心,董 强,主要内容,治疗时机尽早启动、更多获益 掌握危险分层工具(ESRS)识别卒中高危患者 哪些高危人群将得益于双联抗血小板治疗？ 卒中二级预防任重道远,主要内容,治疗时机尽早启动、更多获益 掌握危险分层工具(ESRS)识别卒中高危患者 哪些高危人群将得益于双联抗血小板治疗？ 卒中二级预防任重道远,早期检查和治疗可以减少短期内卒中结局吗？,是 否,CATS = Canadian American Ticlopidine Study TASS = Ticlopidine Aspirin Stroke Study CAPRIE = Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events ESPS-2 = European Stroke Prevention Study 2,CATS,TASS,CAPRIE,ESPS-2,0,4,10,14,Patients with events (%),12,8,6,2,MI,stroke,Adapted from Albers GW Neurlogy 2000;54:1022-1028,卒中/TIA后卒中复发率高，应纳入急症管理,0,5,10,15,20,25,30,35,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,Days,Percentage of patients,TIA/小卒中后48h内发生卒中风险最高,Neurology 2005; 64: 817-20.,4项队列研究，2416例缺血性卒中患者 23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史 17%发生在卒中发作当天 9%发生在卒中发作前一天 43%发生在卒中发作事件的七天内,应快速诊断、尽早启动抗血小板治疗,TIA后24小时内，20人里就有1人会继发卒中,Neurology 2009;72:19411947,SOS-TIA：运用TIA24小时诊所启动紧急干预，显著降低卒中复发风险,Lancet Neurol 2007;6:953-60,所有确诊TIA或可能TIA患者均立即接受卒中预防项目 43例（5%）接受紧急颈动脉血管重建治疗 44例（5%）接受房颤抗凝治疗,TIA或小卒中后尽早治疗比1周左右治疗患者的90天卒中总复发率下降80%,即刻评估 2005-2007 ASA+氯吡格雷 X 30d, BP lowering, statin, carotid surgery,2002-2004 NHS clinic care,Rothwell PM, Lancet. Oct 20 2007;370(9596):1432-1442.,TIA/小卒中后尽早治疗显著减少住院天数和住院花费,Lancet Neurol 2009;8:235-43,Phase 1（延迟治疗）：TIA/小卒中发病后平均3天给予评估，平均20天给予治疗处方 Phase 2（急诊治疗）：TIA/小卒中发病后紧急给予评估（平均1天）和干预（平均1天）,Total number of bed-days Bed-days due to vascular causes,Days,P=0.017,P=0.016,EXPRESS研究90天随访结果,Mean costs Mean costs due to recurrent stroke,英镑,P=0.03,P=0.003,Lancet Neurol 2009;8:235-43,P=0.031,P=0.022,患者比例（%）,新发生的残疾 死亡或者残疾,TIA/小卒中后尽早治疗显著减少患者致残和死亡,6个月随访结果,%,%,%,%,Phase 1（延迟治疗）：TIA/小卒中发病后平均3天给予评估，平均20天给予治疗处方 Phase 2（急诊治疗）：TIA/小卒中发病后紧急给予评估（平均1天）和强化干预（平均1天）,卒中发病一周内给予抗血小板治疗患者获益明显 可使致残性或非致死性卒中的相对风险降低17%,Diener H, Lancet 2004;364:331-337,联合治疗3个月内的出血风险未增加,Kennedy J, et al. Lancet Neurol 2007;6:961969,90天内的卒中发生率,FASTER：尽早启动积极的氯吡格雷 + 阿司匹林治疗可以降低卒中复发风险,FASTER: Fast Assessment of Stroke and Transient ischemic attack to prevent Early Recurrence 快速评估卒中和短暂性脑缺血发作，预防早期复发,FASTER：早期联合使用氯吡格雷与ASA 未显著增加出血风险,* Fishers exact test. 94 patients had 124 bleeding events. One patient had two mild events & one severe extracranial bleeding event & was classified as severe for the purposes of the analysis. The other events were all symptomatic and if a patient had more than one asymptomatic and if a patient had more than one asymptomatic event it was classified as single event,Lancet Neurol. 2007 Nov;6(11):961-9.,主要内容,治疗时机尽早启动、更多获益 掌握危险分层工具(ESRS)识别卒中高危患者 哪些高危人群将得益于双联抗血小板治疗？ 卒中二级预防任重道远,危险分层的意义和可行性,不同人群的危险因素分布不同，复发率不同 大量证据证明对高危者干预获益更多 权衡疗效与安全性 药物经济学意义 心血管疾病得到广泛应用,识别卒中高危人群的工具 Essen Stroke Risk Score (ESRS) - 基于CAPRIE试验卒中亚组分析开发的卒中风险预测工具,SCALA研究（前瞻性观察队列） 85家卒中单元，德国 852例 急性缺血性卒中/TIA 不予干预 ESRS评估 平均随访17.5个月,J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2008;79;1339-1343;,SCALA研究：ESRS评分3患者的再发风险增加一倍,J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2008;79;1339-1343;,ESRS：预测卒中复发或严重血管事件的风险,REACH登记研究 68,236名患者,“结果显示：ESRS可以预测处于稳定期的卒中门诊和住院患者发生卒中和复合CV事件(CV死亡、心梗、卒中)的风险 ”,Weimar C et al, 代表REACH登记研究的研究者们. Stroke. 2009,CV = 心血管; ESRS = Essen卒中风险评分;,Christian Weimar, et al. The Essen Stroke Risk Score Predicts Recurrent Cardiovascular Events. Stroke, 2009, 40:350-354.,REACH:ESRS评分越高， 卒中和复合心血管事件发生率越高,REACH研究入选15,605例病情稳定的缺血性卒中/TIA门诊患者(排除房颤患者)，随访1年 无论住院或门诊患者，ESRS是评估卒中患者再发风险的理想工具，识别高危患者,事件率/年%,2007年8月-2008年7月 全国132个医院前瞻性连续登记研究 随访时间点：发病后三个月、六个月 终点事件 卒中事件复发：致死性+非致死性 联合血管事件：卒中复发+其他血管,中国急性脑血管病事件登记(RACE)数据库 ESSEN效度分析,2009 TISC,危险因素分布,中国急性脑血管病事件登记(RACE)数据库ESSEN效度分析，2009 TISC,高危：45.7%，卒中事件与联合血管事件的复发增加！,中国急性脑血管病事件登记(RACE)数据库ESSEN效度分析，2009 TISC,Diener HC, et al. Clopidogrel for the secondary prevention of stroke. Expert Opin Pharmacother, 2005,6(5):755-764.,ESRS3分的高危患者， 预防卒中再发，波立维优于阿司匹林,CAPRIE ：缺血性卒中患者的ESRS分析,基于CAPRIE亚组6431位卒中患者，ESRS评分6的卒中极高危患者比例较低(仅96位患者，占1.4%)，未纳入 卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病 易损斑块或动脉-动脉栓塞,卒中事件率/年(%),氯吡格雷75mg对有血管事件高危患者的疗效进一步加强,1. Ringleb PA et al. Stroke 2004; 35: 528532.,2. Bhatt DL et al. Am J Cardiol 2002; 90: 625628.,对缺血性卒中高危患者，应单用氯吡格雷，保证最优获益风险比,中国专家共识的解读,建议一： 非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（脑动脉粥样硬化性、腔隙性和病因不明性），为减少卒中复发或其他血管事件的风险，建议使用抗血小板药物，而不能用其他任何药物替代（I类推荐，A级证据） 缺血性卒中/TIA后应尽早启动抗血小板治疗(I 类推荐，A级证据) 如果没有禁忌症，应该长期使用抗血小板药物(I类推荐，A级证据),中国专家共识的解读,建议二： 氯吡格雷（75mg/日）、阿司匹林（50325mg/日）、缓释双嘧达莫（200mg）与阿司匹林（25mg）复方制剂（2次/日）都可作为首选的抗血小板药物（I类推荐，A级证据） 依据各种抗血小板治疗药物的获益、相应风险及费用进行个体化治疗（II类推荐，C级证据） 脑动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷(75mg/日)（I类推荐，B级证据）,中国专家共识的解读,高危非急性缺血性卒中患者不建议氯吡格雷和阿司匹林长期联用，除非患者合并有不稳定型心绞痛、无Q波心肌梗死或冠状动脉支架置入术者，治疗方案为给予氯吡格雷和阿司匹林联用（氯吡格雷300mg负荷剂量，此后75mg/日）+ 阿司匹林（75-150mg/日），治疗应持续到事件发生后9-12个月（I类推荐，A级证据） 近期脑动脉支架置入术者，氯吡格雷联合阿司匹林，（氯吡格雷300mg负荷剂量，此后75mg/日）+ 阿司匹林（75-150mg/日），治疗30天（I类推荐，C级证据），然后改为单用氯吡格雷9-12个月，重新评估风险后再决定下一步抗血小板药物的选择（II类推荐，C级证据）,Reference: 中华内科杂志2009年3月第48卷第3期,主要内容,治疗时机尽早启动、更多获益 掌握危险分层工具(ESRS)识别卒中高危患者 哪些高危人群将得益于双联抗血小板治疗？ 卒中二级预防任重道远,心血管死亡/心梗/卒中,既往心梗,既往缺血性卒中,既往PAD,整个队列,入组时曾患MI、卒中或PAD的患者出现一级终点的危险比,入组时曾患MI、缺血性卒中（IS）或症状性外周动脉病（PAD）的患者随机分组接受安慰剂加阿司匹林或氯吡格雷加阿司匹林，出现复合终点心血管死亡、心梗或卒中的危险比（HR）和95%CI。,既往有心梗或缺血性卒中在短期内联合用药是显著有效的,0.5,1,2,安慰剂 氯吡格雷 HR（95% & CI) P值 8.3% 6.6% 0.774 (0.613, 0.978) 0.031 10.7% 8.4% 0.780 (0.624, 0.976) 0.029 8.7% 7.6% 0.869 (0.671, 1.125) 0.285 8.8% 7.3% 0.829 (0.719, 0.956) 0.010,N=3846,N=2838,N=3245,CHARISMA研究“CAPRIE样队列”分析,Bhatt et al. JACC vol 49, No 19, 2007,N=9,478,哪些高危人群将得益于双联抗血小板治疗？,*From the overall population,发病后不同时间的卒中发病率*,J Am Coll Cardiol 2007;49:19828,CHARISMA：30天联合用药获益更大,ACTIVE A:氯吡格雷加ASA与单用ASA相比，可显著减少11%的血管事件相对风险,The ACTIVE Investigators N Engl J Med 2009;360,一级终点：卒中，MI，非中枢神经系统栓塞或血管性死亡,ACTIVE A: 在卒中方面的获益最大,氯吡格雷75mg加ASA显著减少所有卒中达28%的相对风险,408(3.3%/年）,296(2.4%/年）,安慰剂 +,累积危险率,0.0,0.05,0.10,0.15,0,1,2,3,4,阿司匹林,氯吡格雷75mg+阿司匹林,HR=0.72（0.62-0.83） p0.001,3772,3491,3229,2570,1203,3782,3458,3155,2517,1186,高危患者数,ASA,C+A,年,The ACTIVE Investigators N Engl J Med 2009;360,出血性卒中的升高无统计学显著意义,The ACTIVE Investigators N Engl J Med 2009;360,0.27,ACTIVE A的临床启示,对于无法口服华法林、有卒中高危风险的房颤患者 在ASA的基础上加用氯吡格雷75mg可以显著减少主要血管事件，与单用ASA相比降低11%的相对风险（p=0.01） 氯吡格雷75mg加ASA显著减少28%的卒中相对风险，不论严重程度如何，包括致命性卒中（p 0.001） 心梗的相对风险有降低的趋势，RRR为22% (0.7%/年比0.9%/年，p=0.08)。非中枢神经系统栓塞或血管性死亡没有差异 如同预计，氯吡格雷75mg加ASA与单用ASA相比，可显著增加大出血(2%/年比1.3%/年，p0.001)。但出血性卒中（0.2%/年比0.2%/年）或致命性出血（0.3%/年比0.2%/年）风险没有显著增高（p=0.07） 氯吡格雷75mg联合ASA治疗的病人尽早获益，而这一获益一直贯穿本试验的始终(患者随访时间历时4年，中位随访时间3.6年)。,1,2,3,4,The ACTIVE Investigators N Engl J Med 2009;360,主要内容,治疗时机尽早启动、更多获益 掌握危险分层工具(ESRS)识别卒中高危患者 哪些高危人群将得益于双联抗血小板治疗？ 卒中二级预防任重道远 长期抗血小板治疗的重要性 安全性与患者依从性,动脉粥样硬化血栓形成疾病患者3年事件率高达28.4%，是一年事件率的两倍！,* 所有的事件率经年龄和性别校正,European Heart Journal Advance Access published August 31, 2009 presented at ESC 2009,MI: 心肌梗死,* 所有的事件率经年龄和性别校正,较单血管病变相比，多血管病变患者3年事件率更高,单血管病变 vs 多血管病变患者的3年事件率,European Heart Journal Advance Access published August 31, 2009 presented at ESC 2009,不同血管床病变中，脑血管病变患者的缺血事件发生率最高！,缺血事件：MI/卒中/ 血管性死亡,MI, 心肌梗死; CAD, 冠状动脉疾病; CVD, 脑血管病; PAD, 外周动脉病,* 所有的事件率经年龄和性别校正,European Heart Journal Advance Access published August 31, 2009 presented at ESC 2009,脑血管病变患者的卒中再发率最高,MI, 心肌梗死; CAD, 冠状动脉疾病; CVD, 脑血管病; PAD, 外周动脉病,* 所有的事件率经年龄和性别校正,随访3年事件率不同基线病变情况,European Heart Journal Advance Access published August 31, 2009 presen