血流感染诊治的新进展20160730-macomments-0801

血流感染诊治的新进展,1,主要内容,血流感染及流行病学特点 血流感染的诊断和治疗 替考拉宁在血流感染诊疗中的研究进展,2,血流感染的定义及分类,王国权, et al. 中华医院感染学杂志. 2014;24(12):2952-4 姜毅.中国新生儿科杂志. 2010;25(02):69-72. Gotts JE, et al. BMJ. 2016 May 23;353:i1585. 李丹妮, et al.四川大学学报(医学版). 2015;46(05):794-7. 邬武斌, et al.中华医院感染学杂志. 2014;24(2):399-400,403.,血流感染是指各种病原微生物侵入血循环，在血液中繁殖，释放毒素和代谢产物，并诱导细胞因子释放，引起全身感染、中毒和全身炎症反应（SIRS），进一步导致血压下降、凝血和纤溶系统的改变，引起全身多器官功能障碍综合征（MODS），是一种严重的全身感染性疾病。,特殊 类型,血流感染是全球重大公共卫生问题 北美和欧洲血流感染的发病情况,4,尽管医学科学取得了极大进展，但血流感染（BSI）仍是全球公共卫生领域越来越严重的问题,Goto M, et al. Clin Microbiol Infect. 2013 Jun;19(6):501-9.,国内BSI住院死亡率达28.7%，接近北美及欧洲数据,5,杨祖耀, et al. 北京大学学报(医学版). 2010;42(3):304-7. Goto M, et al. Clin Microbiol Infect. 2013 Jun;19(6):501-9.,北美、欧洲各国及中国BSI住院死亡率,死亡率,感染性心内膜炎虽然不常见，但死亡率高、预后差,6,Hao LU, et al. 浙江大学学报（英文版）（B辑：生物医学和生物技术）. 2016 17(1):54-59. Dayer MJ, et al. Lancet. 2015 Mar 28;385(9974):1219-28. 成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识. 中华心血管病杂志. 2014;42(10):806-16.,英格兰感染性心内膜炎发生率和死亡率变化趋势1,发生率或死亡率 （/1千万人/月）,感染性心内膜炎（IE）死亡率高、预后差3 IE患者约2040可发生神经系统并发症，急性肾功能衰竭发生率约30 IE院内死亡率在9.626 IE的手术病死率在515，国内报道为4.1 出院后感染再发的概率为2.7-22.,患病率（%）,我国2003-2012年感染性心内膜炎患病率2,前5年与后5年比较P0.001,导管相关血流感染带来沉重的疾病负担,7,周春莲, et al. 中国临床医生杂志. 2016;44(4):8-11. 曾翠, et al. 中华医院感染学杂志. 2014;24(21):5304-5,5311. Ziegler MJ, et al. Infection. 2015 Feb;43(1):29-36.,2011 年CHINET数据显示G+菌是BSI的主要病原菌,8,李光辉, et al, 中国感染与化疗杂志;2013.13(4):241-7.,2011年1月-12月血液标本中共获分离细菌6992株，其中G+菌占61.9%，G-菌占38.1%。 最常见的3种分离菌：凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）（43.6%）、大肠埃希菌（15.2%）、肠球菌属细菌（7.7%）。,耐药菌是血流感染的重要问题,9,李光辉, et al, 中国感染与化疗杂志;2013.13(4):241-7.,致BSI的金葡菌中MRSA的比例,MRSA：甲氧西林耐药金葡菌 MSSA：甲氧西林敏感金葡菌,致BSI的CNS中MRCNS的比例,MRCNS：甲氧西林耐药CNS MSCNS：甲氧西林敏感CNS,MRSA和MRCNS对替考拉宁、万古霉素、利奈唑胺均高度敏感,医院获得性BSI患者的主要感染科室分布情况,10,崔福义. 现代仪器与医疗. 2014;20(6):46-48.,患者比例,TOP 3 科室,主要内容,11,血流感染及流行病学特点 血流感染的诊断和治疗 替考拉宁在血流感染诊疗中的研究进展,血培养是血流感染诊断的金标准,12,阿祥仁,赵生秀.中华检验医学杂志.2014.37(1):76-77,血流感染的病原学诊断依据是在符合临床诊断的基础上，血培养分离出病原微生物或血液中检测到病原体的抗原物质,血培养 （诊断金标准）,分子生物学诊断技术 PCR技术 荧光原位免疫杂交技术 DNA微阵列 蛋白技术,常用的病原学诊断方法,规范化血培养意义重大,13,阿祥仁,赵生秀.中华检验医学杂志.2014.37(1):76-77,采血时间,应该尽量在使用抗菌药物前进行,对间歇性寒战或发热应在寒战或体温高峰到来之前0.51 h采集，或于寒战或发烧后1 h进行,采血部位,通常采血部位为肘静脉,其他采血事项,特殊的全身性和局部感染患者采集应采取多次、不同部位采集血培养,诊断价值,当血培养获阳性结果时，即可确诊,随后进行的药敏检测结果可为临床抗生素的靶向治疗提供依据,美国CDC关于血流感染诊断标准,14,CDC. Bloodstream Infection Event. 2016. Available at: /nhsn/PDFs/pscManual/4PSC_CLABScurrent.pdf,标准一,从一次或多次血样本中培养或通过非培养微生物学检测方法鉴定出一种一致的致病菌 且培养出的病原体与其它部位的感染无关。,标准二,至少具有下列症状和体征之一：发热（38)，寒颤或低血压，且培养出的病原体与其它部位的感染无关 且两次或两次以上不同情况下的血样培养或检测出同一寄生微生物 标准要素必须发生在感染窗口期内，包括阳性血样取样当天以及前后3天,标准三,1岁的患者具备下列症状或体征中的至少一项：发热（38)；低温(37)；呼吸暂停、脉搏徐缓 且培养出的病原体与其它部位的感染无关 且两次或两次以上不同情况下的血样培养或检测出同一寄生微生物,2016年美国CDC关于实验室证实的血流感染诊断必须符合下列标准之一,感染性心内膜炎的诊断：血培养结合影像技术,15,Eur Heart J. 2015 Nov 21;36(44):3075-128.,2015年ESC感染性心内膜炎管理指南,导管相关血流感染的诊断标准,16,血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007),确诊 具备下述任一项，可证明导管为感染来源,有1次半定量导管培养阳性或定量导管培养阳性，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物,从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比5：1,从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养，中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2 h,外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。,临床诊断 具备下述任一项，提示导管极有可能为感染的来源,具严重感染临床表现，并导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，但血培养阴性，除导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管48 h内未用新的抗生素治疗，症状好转,菌血症或真菌血症，有发热、寒战和(或)低血压等临床表现且至少两个血培养阳性(其中1个来源于外周血)，其结果为同一株皮肤共生菌，但导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻,拟诊 具备下述任一项，不能除外导管为感染的来源,具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当 抗生素治疗后症状消退；,菌血症或真菌血症病人，有发热、寒战和(或)低血压等临床表现且至少有1个血培养阳性(导管血或外周血均可)，其结果为皮肤共生菌，但导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻,合理的抗菌治疗是影响疗效和预后的关键,17,定期评估区域内BSI患者病情特点并及时监测所在区域内血流感染病原菌谱，总结药敏特点，为进一步采取有效的防治对策和干预措施做准备,阿祥仁,赵生秀.中华检验医学杂志.2014.37(1):76-77,血流感染常病情危急，一旦临床高度怀疑血流感染，应即按患者原发病灶、免疫功能状况、发病场所及其他流行病学资料综合考虑其可能的病原，经验性选用适宜的抗菌药物治疗 及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留取血液及感染相关其他标本（如导管尖头、尿液等）送培养，并尽早开始抗菌药物的经验治疗。获病原菌后进行药敏试验，按经验治疗效果及药敏试验结果调整抗菌方案 宜选用杀菌剂并静脉给药，必要时可联合用药 疗程一般需用药至体温恢复正常后710 天。复杂性血流感染需全身使用抗菌药物46 周 去除感染诱因，如移除导管、输液港，脓液引流，梗阻解除，清创等,血流感染的治疗原则,指南建议使用糖肽类药物治疗G+（如MRSA）,18,国家卫生计生委. 抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版） 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识2011年更新版,替考拉宁等糖肽类抗菌药物对革兰阳性菌有活性，适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，包括MRSA或凝固酶阴性葡萄球菌甲氧西林耐药株（MRCNS） MRSA和MRCNS所致的血流感染宜选药物为糖肽类磷霉素或利福平,建议应用糖肽类或利奈唑胺治疗MRSA菌血症，疗程至少为2周。对体内有植入假体、转移性感染灶或有发生感染性心内膜炎高危因素者，疗程应延长至4-6周。对于成人感染性心内膜炎，建议静脉治疗至少6周 万古霉素和替考拉宁治疗MRSA血流感染的临床失败率、细 菌学失败率无显著差异，替考 拉宁的肾毒性、红人综合症发生率显著低于万 霉素,感染性心内膜炎的治疗原则,19,治疗的关键在于杀灭心内膜或心瓣膜赘生物中的病原菌,抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）,在给予抗菌药物前及时送血标本进行病原学检查，及早开始抗菌药物经验治疗 获病原菌学检查结果后，根据治疗反应、结合药敏试验结果调整抗菌治疗方案 根据病原选用杀菌剂，应选择具协同作用的两种抗菌药物联合应用 宜采用足够剂量静脉给药，给药间隔时间应符合PK/PD 要求 疗程宜充足，一般46 周；人工瓣膜感染性心内膜炎、真菌性心内膜炎疗程需68 周或更长，以降低复发率 部分患者尚需外科手术治疗,感染性心内膜炎的治疗原则,感染性心内膜炎的病原治疗,20,抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）,导管相关血流感染，抗生素治疗配合导管管理,21,Mermel LA, et al. Clin Infect Dis. 2009 Jul 1;49(1):1-45.,2009年美国导管相关感染一般治疗要点,抗生素治疗,MRSA高发医疗机构，经验治疗建议应用万古霉素，不推荐利奈唑胺用于疑似或确诊CRBSI的经验治疗 根据当地抗菌药物敏感性和疾病严重程度，决定经验治疗是否覆盖革兰阴性杆菌 疑似导管相关念珠菌血症患者，经验治疗选用棘白菌素类，但部分患者可选用氟康唑 导管内放置抗菌药物可用于补救导管。然而，如不能应用导管内放置抗菌药物，可通过细菌定植的导管全身应用抗菌药物 导管移除72 h后持续真菌血症、菌血症、感染性心内膜炎、化脓性血栓性静脉炎及骨髓炎患儿，抗生素疗程为46周,导管管理,长程导管CRBSI，下列情况应移除导管：严重脓毒症、化脓性血栓性静脉炎、心内膜炎、抗生素治疗72 h血流感染持续、或为金葡菌、铜绿假单胞菌、真菌、分枝杆菌感染；短程导管CRBSI患者如为革兰阴性杆菌、金葡菌、肠球菌属、真菌或分枝杆菌感染应移除导管 CRBSI患者尝试保留导管时，应加做血培养。如血培养在恰当抗生素治疗72 h后仍为阳性，应移除导管。低毒但难以清除的微生物所致的CRBSI，在多次血培养(至少1份血标本留自外周静脉)阳性并除外污染后，通常应移除导管 对部分累及长程导管的非复杂性CRBSI，多数患者由于可以放置导管的部位有限，需要长期保留导管以维持生 命者，应尝试不移除导管，使用抗生素全身治疗和导管内放置抗生素治疗 如果留置导管患者单次血培养凝固酶阴性葡萄球菌阳性，应在开始抗生素治疗或(和)移除导管前，自怀疑感染的导管和外周静脉再次取血培养，以证实患者存在血流感染且导管很可能为感染灶,小结,22,血流感染的主要病原体为革兰氏阳性菌，其中又以耐药性金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌为主,推荐使用替考拉宁等糖肽类抗菌药物治疗包括MRSA在内的革兰氏阳性菌引发的血流感染,主要内容,23,血流感染及流行病学特点 血流感染的诊断和治疗 替考拉宁在血流感染诊疗中的研究进展,Spencr RC, el,A critkal review of the in-vitro activity of teicoplanin. International Journal of Antimicrobial Agents 5(1995)169-177 Duglas J, el ,Antimicrobial susceptibility of Gram-positive bacterial isolates from. International Journal of Antimicrobial Agents 30(2007)143-149,MIC90：抑制90%的细菌生长所需的最低药物浓度,对多数金葡菌(MSSA,MRSA)和链球菌(包括肺炎链球菌)的作用优于万古霉素（2-4倍） 对凝固酶阴性葡萄球菌的作用与万古霉素相仿 对肠球菌的抗菌活性优于万古霉素（4-8倍），对耐万古霉素的VanB,VanC等肠球菌仍敏感,替考拉宁对G+菌的体外抗菌活性,MRSA对替考拉宁100%敏感,25,胡付品, 等. 中国感染与化疗杂志. 2014;15(5):401-410.,MRSA对不同抗生素的耐药率,替考拉宁治疗HA-MRSA感染菌血症 疗效与万古霉素相当,26,一项韩国、多中心、前瞻性、观察性研究，纳入190例HA-MRSA感染菌血症成人患者，分别接受万古霉素或替考拉宁治疗，观察两组间的临床疗效和抗生素治疗情况。 分组：万古霉素组(n=134): LD (1g/12h，24-36h）+ MD + 药物浓度监测，使得谷浓度在15-20mg/L 替考拉宁组（n=56）：LD（400mg/12h, 24-36h）+ MD （不进行药物浓度监测）,Yoon YK,et al.Antimicrob Agents Chemother. 2014;58(1):317-24.,替考拉宁治疗HA-MRSA感染菌血症 安全性与万古霉素相当,27,Yoon YK,et al.Antimicrob Agents Chemother. 2014;58(1):317-24.,190例MRSA菌血症患者抗生素治疗的相关不良事件,研究结果显示，两组间患者不良事件发生率无显著差异 治疗HA-MRSA菌血症，替考拉宁是一种可替代万古霉素的安全有效的治疗方案。,P=0.289,P=0.262,P=0.208,P=0.726,P=1.000,P=1.000,发生率（%）,替考拉宁治疗MRSA感染性心内膜炎的疗效与万古霉素相当,28,Huang JH, et al. Scand J Infect Dis. 2008;40(6-7):462-7.,P=0.756,一项回顾性研究，51例MRSA感染性心内膜炎患者，其中48名患者接受万古霉素初始治疗（1g q12h），3名患者因肾功能不全接受替考拉宁治疗。其中万古霉素治疗患者中有12名患者因不良反应和疗效转用替考拉宁（6-12mg/kg/d）治疗（其中10例因不耐受万古霉素不良反应转用替考拉宁，2例因万古霉素治疗中菌血症持续而换用替考拉宁），治疗至少4-8周。观察两组的院内死亡率和细菌清除失败率。,P0.05,替考拉宁6mg/kg/12h维持剂量治疗MRSA菌血症患者的临床疗效显著优于6mg/kg/d,29,台湾一项回顾性研究，旨在观察不同维持剂量替考拉宁治疗MRSA菌血症成人患者的临床疗效。 治疗：负荷剂量均为：6mg/kg/12h 3次；+ 维持剂量：Group 1 （n=122）：6 mg/kg/ d Group 2 （n=82）：6 mg/kg/ 12h,Lee CH, et al. J Antimicrob Chemother. 2015 Jan;70(1):257-63.,P0.001,P=0.018,P=0.040,P=0.283,30,替考拉宁6mg/kg/12h维持剂量，不增加不良反应发生率,Lee CH, et al. J Antimicrob Chemother. 2015 Jan;70(1):257-63.,不同维持剂量下，患者不良反应发生率,在相似负荷剂量下，替考拉宁谷浓度 与脓毒症患者的SIRS评分呈显著负相关,31,Int J Clin Pharm. 2016 Aug;38(4):908-14.,SIRS=全身炎症反应综合征,( n=50),( n=23),( n=35),( n=25),一项来自日本的回顾性研究，纳入2012.4 2015.3 期间使用替考拉宁的133例患者，其中非SIRS患者50例， SIRS患者83例，并根据SIRS评分进行分层。定义负荷剂量后的目标谷浓度值为15-30g/mL。考察SIRS评分是否能成为决定脓毒症患者替考拉宁负荷剂量的新指标。,在各SIRS评分分层组，替考拉宁负荷剂量与谷浓度均呈显著正相关,32,Int J Clin Pharm. 2016 Aug;38(4):908-14.,SIRS=全身炎症反应综合征,SIRS评分越高，达到目标谷浓度所需的 替考拉宁负荷剂量越高，并呈剂量依赖性,33,Int J Clin Pharm. 2016 Aug;38(4):908-14.,SIRS=全身炎症反应综合征,为了达到目标谷浓度（15-30g/mL），在前48h内脓毒症患者中替考拉宁的优化剂量建议为： 非-SIRS患者：12-24mg/kg/d; SIRS患者：18-30mg/kg/d。,34,替考拉宁负荷剂量越高，目标谷浓度达成率越高,一项