脑血管疾病诊治新进展 李惠玲(更改过1)

急性脑血管疾病诊治新进展,一 概述,急性脑血管病（CVD）是神经系统的常见病及多发病,具有起病急、发病率高、死亡率高、残疾率高、复发率高及并发症多的特点。,2,据1999年统计学报道：我国每年新发病人数达120150万，死亡人数为80100万，是目前导致人类死亡的三大主要疾病之一，存活者50%70%留下不同程度的瘫痪、失语、痴呆等后遗症，给社会和家庭带来沉重负担。降低死亡率和残疾率与早期的及时识别和急救有着密切关系。,3,4,急性脑血管病分类,短暂性脑缺血发作 缺血性脑卒中 脑血栓形成 脑栓塞 出血性脑卒中,蛛网膜下腔出血 脑出血,5,二 急性脑血管病的临床表现,脑血管病因病变部位、范围性质不同，临床表现也有差异。主要表现如下：,6,1、头痛、呕吐：最常见于出血性脑血管病及大面积脑梗死。,急性脑血管病的临床表现,7,急性脑血管病的临床表现,2、意识障碍：蛛网膜下腔出血一般无意识障碍；脑出血病人60%80%有意识障碍；除大面积脑梗死及脑干梗死外，脑梗死较少出现意识障碍。轻者神志恍惚、昏睡、严重者昏迷。,8,3、肢体瘫痪:大脑半球病变（幕上病变），出现单瘫及偏瘫。脑干病变出现交叉性瘫痪。,4、肢体感觉障碍。如半身麻木、蚁走感。,急性脑血管病的临床表现,9,5、平衡功能失调、站立不稳、蹒跚步态。常见小脑及脑干病变。,脑血管疾病的临床表现,10,6、失语及构音障碍：失语为优势大脑半球皮层语言中枢损害所致。,急性脑血管病的临床表现,11,分运动性失语：口语表达障碍，表现为讲话费力、不流利，为额下回后部病变。 感觉性失语：口语理解障碍，表现为言语流利，但答非所问，为颞上回后部病变。 命名性失语：以物品命名不能为特点，可说出物品的用途，为颞中回后部或颞枕交界区。 混合性失语等。,急性脑血管病的临床表现,12,构音障碍为支配发音器官的神经病变，如延髓麻痹，面神经麻痹，舌下神经麻痹等,脑血管疾病的临床表现,13,7、视觉障碍:失明或视力下降、偏盲、复视等。,急性脑血管病的临床表现,14,8、眩晕:觉自身或周围环境有旋转感、摇摆感、沉浮感等，常见于小脑及脑干病变。,急性脑血管病的临床表现,15,9、理解力下降或记忆力、计算力、定向力减退、行为异常。,10、其他：小便失禁、抽搐等。,脑急性血管病的临床表现,16,1、脑CT：最方便、快捷，诊断准确率达95%，是脑血管病人首选辅助检查。脑梗死示低密度影，脑出血示高密度影。但是，CT对10mm以下病灶、12天内梗死病灶、后颅凹脑梗死显影不佳。,三 脑血管病辅助检查,男，54岁，左侧肢体活动失灵3小时,男，56岁，打门球时突然头痛，呕吐2小时,女，48岁，意识不清右侧肢体活动不灵3小时，及24小时,17,2、头颅MRI,脑梗死病灶T1呈低信号、T2呈高信号；脑出血急性期MRI价值不如CT。,18,头颅DWI,19,20,3、血管检查 血管彩超、 MRA 、 CTA 、 DSA 等 ： DSA是评估颅内外动脉病变最准确的诊断手段金标准。缺点为有创、费用高、技术条件要求高.我院128排CT基本可替代DSA 。,运城市急救中心 李惠玲,21,22,头颅CTA,23,颅脑MRA,24,四 急性脑血管病的诊断,正确的诊断是合理治疗的前提。要做好脑血管病诊断，应详细了解病史和体格检查，作必要的辅助检查，并进行科学地分析。脑血管病的诊断包括以下几个方面：,25,（1）定位诊断。根据病人的症状和体征，分析病变的部位。大脑半球的病变表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲（三偏症）。小脑病变表现眩晕、站立不稳、眼球震颤。脑干病变示交叉性瘫。MRI 和CT可明确病变具体部位。定部位及血管,26,（2）定性诊断。根据发病的经过、病情特点分析疾病的性质: a、是否脑血管病 b、是出血性或是缺血性脑血管病。,27,（3）病因诊断。从发病的全过程，结合定位和定性诊断及辅助检查，找出疾病的具体原因。 高血压、脑动脉硬化、动脉瘤、动脉畸形、动脉炎。如SAH患者应常规作血管造影明确病因。,28,我们就拿缺血性卒中（脑梗死）为例，如何进行诊断和治疗。,29,诊 断 依 据,急性起病,局灶性神经功能缺损,症状和体征持续数小时以上,脑CT或MRI排除脑出血和其他病变,脑CT或MRI有责任梗死病灶,30,缺血性卒中分型,31,五 缺血性脑血管病治疗,(一) 原则 1.超早期治疗 首先要提高全民的急救意识，发病后应立即就诊，力争超早期合理治疗，包括在3-6小时治疗时间窗内溶栓治疗和综合性保护治疗等。,32,2.个体化治疗 应根据病人的年龄、缺血性卒中类型、病情程度和基础疾病等采取最适当的治疗和处理。,33,3.整体化治疗 采取针对性治疗同时，进行支持疗法、对症治疗和早期康复治疗，对卒中危险因素及时采取预防性干预。,34,(二) 一般处理,血压控制 降血脂及稳定斑块 血糖控制 吸氧与呼吸支持 心脏监测与心脏病变处理 体温控制 营养支持 戒烟 其他,35,血压控制 ： 约70的缺血性脑卒中患者急性期血压升高。 （1）准备溶栓者，应使收缩压180 mmHg、舒张压 100 mmHg。 （2）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。 （3）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物。,他汀类药物降脂治疗,依据国内外最新指南，缺血性卒中患者应积极他汀治疗 所有LDL-C100mg/dL的非心源性缺血性卒中/TIA均应使用他汀；有动脉粥样硬化性证据或合并多种危险因素的缺血性卒中应使用具有强化降脂效果的他汀 卒中后尽早启动他汀（证据显示3天内）有助于改善近远期预后 阿托伐他汀20-80mg可满足卒中患者强化降脂需求,他汀预防卒中的可能机制： 多途径稳定逆转斑块,不稳定斑块,稳定斑块,Shishehbor MH, et al. Circulation. 2003;108:426-431,抗炎症,抗氧化,降低LDL-C,39,二 特异性治疗,特异性治疗,改善脑 血循环,神经保护,中医中药,其他疗法,40,(一)溶栓治疗适应证,A. 年龄1880岁 B发病在3-6小时内(溶栓时间窗) C.临床明确诊断缺血性卒中，且卒中症状持续30分钟以上，治疗前症状无明显改善，有明显的神经功能障碍 NIHSS4分，无意识障碍（脑干梗死除外） D. 治疗前血压180/100mmHg E患者或家属签署知情同意书,溶栓治疗并发症,梗死灶继发出血或身体其他部位出血 致命性的再灌注损伤和脑水肿 溶栓后再闭塞 10-20,42,溶栓治疗禁忌症,A.既往有颅内出血、动静脉畸形、颅内动脉瘤病史；近3个月有头颅外伤、颅内手术史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 B.近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征 C.严重心、肝肾功能不全或严重糖尿病患者,D.体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据 E.已口服抗凝药INR15 48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围) F.血小板计数低于100x109L，血糖180/100mmHg H.CT显示 低密度1/3大脑中动脉供血区 i.妊娠 I.不合作,43,溶栓治疗常用药物,尿激酶：常用100万-150万IU加入0.9%生理盐水100-200ml，持续静点30分钟。,Rt-PA 09 mgkg (最大剂量为90 mg) 静脉滴注，其中10在最初1 min内静脉 其余持续滴注1 h,用药期间及用药24 h内应严密监护患者,44,溶栓治疗类型,对缺血性脑卒中发病45 h的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予溶栓治疗,发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓,45,(二) 抗血小板治疗,46,47,(三) 抗凝治疗,3,对于心房纤颤的患者：给予华法林治疗,48,降纤,扩容,对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗。如：706或低