青光眼早期诊断和治疗进展

青光眼早期诊断和治疗进展,青光眼的流行病学,发病率0.21%-1.61 % 青光眼占盲人总数的8.8 % 中国青光眼致盲人数四五百万,青光眼早期诊断的困难,病因和发病机制尚未完全清楚 多种发病机制 病程和临床表现多样性,提高青光眼早期 诊断水平的策略,青光眼高危人群的筛选、随访 提高临床早期诊断水平,PACG的早期诊断,特征性的眼前节改变是PACG早期诊断的主要依据,PACG 的高危人群,前房轴深2.0mm 周边前房 1/4CT,PACG 的高危人群,年龄45岁 种族地区差异 性别女性！ 屈光状态远视眼 阳性家族史,原发性闭角型青光眼早期诊断方法,1、前房深度测量,中央前房深度测量 周边前房深度测量,前房深度测量方法,光学测量法（手电筒、裂隙灯、前房深度计等） 超声测量法(B超、UBM),前房深度计测前房深度,侧照法评价前房深度,超声测量法评价前房深度,2、前房角检查,诊断PACG的基本方法; 静态检查和动态检查技术互相结合; 准确分类(Scheie、Spaeth、Shaffer分类法),房角评价和分类方法,Van Herick：用角膜厚度作为测量单位评估周边前房深度 Scheie分类法 Shaffer分类和改良Shaffer分类 Spaeth房角分类法,结合Shaffer法的Spaeth分类系统,虹膜根部附着部位 房角宽度 周边虹膜形态 小梁网色素沉着,虹膜根部附着部位,在静态和动态下对虹膜根部附着位置做出判断。按字母顺序表示虹膜附着部位（大写字母A到E）。 A：在小梁网之前（即Schwalbes线） B：在 Schwalbes线后（即在小梁网水平） C：在巩膜嵴上 D：在巩膜嵴深部（即睫状体前部） E：在睫状体极深部（睫状体带后部） 静态下所见到的虹膜根部位置写到括号内，动态下所见的虹膜根部位置则不用括号。 例如：“（B）D”表示静态下观察到虹膜根部附着在小梁网水平，经动态检查证实其真正附着处在巩膜嵴后。,房角宽度,同Shaffer分类法，房角的几何角度由虹膜周边13与角巩膜缘内壁的两条假象切线形成的夹角宽度决定（即房角隐窝角的宽度）。根据小梁网和虹膜之间夹角分级如下： IV级：虹膜与小梁网表面夹角为45（ 35 45），房角不可能闭合。 III 级：虹膜与小梁网表面夹角为203 5，房 角不可能闭合。 II级：虹膜与小梁网表面夹角为20（ 0 20），房角可能闭合。 I级：虹膜与小梁网表面夹角为10，房角很可能 闭合。裂隙样：虹膜与小梁网表面夹角小于 10，房角极有可能闭合。 0级：虹膜紧贴小梁，房角闭合已经存在。,周边虹膜形态,以三种形态表示: S=“Steep”（陡峭）或者膨隆形状。 R=“Regular”（规则）或平坦（最常 见的形态）。 Q=“Queer”（奇怪的），为深度凹 陷的虹膜（如：色素播 散综合征）。,小梁网色素沉着,小梁网色素沉着（TMP）程度: 以l到4表示少或无色素为1级，致密色素沉积为4级，较少色素沉积居于二者之间。,最新的房角关闭机制分类,瞳孔阻滞：虹膜膨隆（Iris bombe） 睫状突旋转前移推挤周边虹膜向前和/或周边虹膜肥厚：高褶型虹膜（Plateau iris configuration） 晶状体诱导的虹膜前移：“火山构型” （Volcano configuration） 房水逆流并在玻璃体腔内积聚推挤晶状体虹膜隔前移,3、眼活体结构 超声生物测定,角膜厚度 前房深度 晶体厚度 玻璃体腔长度 眼轴 lower系数=（ACD+1/2LT）/AX,4、超声生物显微镜,瞳孔阻滞（1）,瞳孔阻滞（2）,瞳孔阻滞（3）,非瞳孔阻滞（1）,非瞳孔阻滞（2）,5、PACG激发试验,暗室试验 暗室俯卧试验 散瞳试验 暗室+UBM试验 毛果云香碱-新福林试验,6眼压测量,眼压测量和眼压升高对PACG的早期诊断价值不大 无急性发作或前房角粘连180，眼压可正常,PACG的基本筛查方案,眼压测量 中央和周边前房深度测量（裂隙灯、光学法） 前房角镜检查 激发试验,PACG筛查方案,眼压测量 中央和周边前房深度测量（裂隙灯、光学法） 前房角镜检查 激发试验 UBM检查 超声波眼部活体测量,PACG诊断程序,浅前房 眼压高 前房角检查 确立诊断 眼压正常 阳性 确立诊断 前房角检查 闭青检查 随访 阴性 正常浅前房,原发性开角型青光眼早期诊断,POAG的高危人群,高眼压症 阳性家族史 大视杯 高度近视和进行性近视 皮质类固醇试验阳性 血液流变学和/或血液动力学,POAG的早期诊断策略,眼压升高在POAG早期诊断中的地位 尽早发现视功能及视神经乳头或视网膜神经纤维层的改变,1眼压测量,眼压异常在POAG 诊断中的地位 靶眼压的概念 强调24小时眼压曲线的测量 强调Goldmann压平眼压计的应用,2视功能的检查方法,1)主观视功能检查 视野 对比敏感度 色觉 运动感觉,2)、客观视功能检查,视诱发电位 图形视网膜电流图 多焦ERG/VEP,现代视野检查的概念,一、视野检查的目的 1视野的范围 2视野中不同部 的功能,现代视野检查方法,静态阈值视野检查法 动态阈值视野检查法 色视野检查法,视野检查技术,自动阈值视野检查技术 短波长视野检查技术 倍频视野检查技术,视野检查中必须重视的问题,如何选择检查程序 检查者的影响因素 被检查者的影响因素 结果分析中要注意的问题,选择检查程 序的原则,对视野信息需要了解的程度 疾病可能损害的视野部位,自动视野计的常用检查程序,全阈值程序重复阶梯法 阈上值程序起始刺激46dB 定性程序正常? 缺损(相对性? 绝对性) 特殊检查程序青光眼，黄斑病，视神经病程序,自动视野计阈值检查程序,全阈值程序(full threshold):0-40dB 4 4 2dB 改良阈值程序: Faspack: 3 3 3 dB Sita-standard: 空间,年龄的参考值 Sita-fast:,常用检查程序,Central 30-2 threshold test Central 24-2 threshold test Peripheral 30-60 threshold test 10-1 threshold test Macular threshold test ,视野检查者要注意的问题,解释和指导 屈光矫正 瞳孔大小 屈光间质透明程度 体位和检查中的休息,被检查者的影响因素,理解能力和合作程度 心理状态和反应灵敏性 固视状态 疲老 学习效应 诈盲?,结果分析假阳性问题?,检查结果的可靠性 排除可能的影响因素 周边视野异常的确认 不能确定的视野缺损重复检查！,自动阈值视野检查的评价,准确定量 费时容易疲劳准确？ 不能发现早期的视野损害,倍频视野检查的原理,倍频现象 视网膜神经节细胞的分类 青光眼视神经损害的特点,视标形状,倍频视野检查的范围及视标大小,FDP与HFA比较（1）,FDP与HFA比较（2）,FDP与HFA、OCT比较,倍频视野检查阳性病人,HFA检查阴性,OCT检查阳性,3、视盘与RNFL影象学检查方法,视盘形态、三维形态学测量(HRT、NFA、CSLO、OCT等) RNFL厚度定量测定(NFA、OCT),POAG的基本筛查方案,24小时眼压测量 眼底视盘和RNFL检查（眼底镜、前置镜、眼底照相法） 视野检查（自动阈值视野检查）,POAG的筛查方案,24小时眼压测量 眼底视盘和RNFL检查（眼底镜、前置镜、眼底照相法） 视野检查（自动视野、倍频视野、短波长视野） 视盘和RNFL图象学检查（HRT、OCT、RTA、SLO） 其他视功能检查,POAG诊断程序,可疑病例 眼压 C/D 开青检查(+) POAG 眼压 C/D(-) 开青检查(-) OHT 眼压正常 C/D (-) 开青检查及排除检查 (+) (-) NTG 生理大杯,青光眼早期诊断中应注意的问题,循证医学的概念(evidence-based medicine,EBM) 盲目追求新的诊断手段? 提高合理、有效应用已有的诊断设备的能力！,青光眼治疗进展,青光眼治疗的概念,1.控制眼压 2.视神经损害的防护,青光眼治疗的目标,1.眼压控制在安全水平 2.视功能好转或稳定,青光眼药物治疗的进展,药物剂型的改良 开发新的抗青光眼药物,传统的青光眼药物 缩瞳剂: 0.52%的Pilocarpine眼液和 眼膏 肾上腺能受体阻滞剂： 0.5%Timolol、0.5%Betagan、 0.25%Betopic、 12% Mikelan (3)肾上腺能受体激动剂： 1%左旋肾上腺素，0.1%Propine (4)全身碳酸酐酶抑制剂：醋氮酰胺 (5)高渗剂：50甘油盐水、甘露醇,新的抗青光眼药物,1. a2肾上腺素能受体激动剂(0.2%Aphagan, Allergan ) 2.前列腺素衍生物0.005% Xalatan (Pharmacia)，0.03% Lumigan，(Allergan)，0.0015%， 0.004% Travatan( Alcon) 3.碳酸酐酶抑制剂2%Trusopt,1%Azopt 4.合剂Xalacom (Pharmacia)，Cosopt,治疗青光眼的主要药物及其作用机制,筛选合适的一线药物治疗,选用疗效确切的药物控制眼内压 目前前列腺素已取代-受体阻滞剂 着眼于耐受性、以及对依从性和长期治疗有影响的因素 从 EMEA, CPMP, FDA批准的一线药物中选择药物,7,筛选合适的一线药物治疗,确保使用有效，耐受性好，依从性高，能长期使用的药物,除了疗效以外，还应注重 生活质量 依从性和持续性 医疗开支 对患者来说，生活质量是最为重要的一项指标，常受以下因素影响 药物的副作用 治疗的便利程度 因疾病进展导致的某些功能丧失,8,选择合适的二线药物以获得 进一步降低眼内压的作用,着眼于总治疗目标，包括控制眼内压效果以及 耐受性好 选用作用机制不同的药物联合治疗 EGS 推荐使用固定联合方案，因为其具有： 提高依从性 简化给药方案 提高生活质量,11,EGS推荐的最佳治疗方案,尽量降低眼部刺激性 让患者了解可能出现的不良反应 尽量减少给药的数量，浓度以及给药次数 简化治疗给药方案 教会患者如何正确地滴用药物 患者应具有相应知识并积极参与治疗 “由于青光眼是一种长期的、进行性的疾病，患者需频繁局部给药和定期随访，因此治疗中患者能否长期合作是治疗成功与否的关键。“,12,前列腺素衍生物:一线抗青光眼药,良好降压效果(2035%)； 一次剂量，使用方便； 局部耐受性好； 眼全身副作用少。,原发性闭角型青光眼的治疗模式的转变,降低眼内压 视觉康复！,PACG的手术治疗,小梁切除术 ； Phaco+IOL ； Phaco+滤过手术 。,Phaco术后前房角改变（UBM）,Phaco术后前房角改变（UBM）,手术中的其他辅助性操作,房角分离术 瞳孔粘连分离术 瞳孔扩大术（虹膜拉钩） 瞳孔成形术,PACG早期治疗中 必须注意的问题,瞳孔阻滞型周边虹膜切除术 非瞳孔阻滞型及混合机制型虹膜成形术+周边虹膜切除术，缩瞳剂治疗随访！,激光手术进展,房角镜直视下准分子激光小梁切除术； 内窥镜下激光小梁切开术； 内窥镜下激光睫状体光凝术； 晶体或玻璃体手术联合内窥镜睫状体光凝术。,POAG手术治疗进展,房角镜直视下准分子激光小梁切除术； 内窥镜下小梁切开术； 非穿透性小梁手术联合SKG或胶原植入： 深层巩膜切除术 粘小管小梁切除术,POAG手术治疗进展,新型引流植入物的应用 T-Flux引流器与非穿透小梁手术 青光眼微型引流钉与联合手术 脉络膜上腔引流术,T-Flux引流器,微型引流钉示意图,先天性青光眼的手术新进展,内窥镜下激光小梁切开术 内窥镜下小梁切开术,青光眼的治疗观念！,个体化治疗方案(EBM!) 患者?医生? 治疗方案可能存在的利弊的评价!（药物、激光、手术）。,决定治疗方案时应考虑的因素,眼压； 视功能（视野、视力）； 生活质量； 提高质量； 治疗费用和卫生经济；,青光眼的治疗效果,1、早期准确诊断； 2、眼压靶眼压； 3、仔细随访、监测； 4、生活质量。,“靶眼压”的概念,不同青光眼类型 不同视功能损害程度 不同的病程阶段,确定靶眼压的因素,诊断时眼压水平； 视功能损害程度； 病人的生活预期值； 视功能损害的危险因素。,临床上如何确定靶眼压,以基线眼压为标准 OAG：早期：降低30 进展期：降低 TG：降低 HT：降低,临床上如何确定靶眼压,根据病程和视功能制定不同的目标眼压 OAG：早 期：18mmHg 进展期： 15mmHg 晚 期：1012mmHg,角膜厚度对眼压测量的影响,OHT,NTG患者应常规作角膜厚度测量！（超声厚度测量仪） 正常角膜：561 26m 厚角膜（ 588m）：OHT （假性高眼压） 薄角膜(510m):NTG CCT增减50m，眼压相应校正2.5mmHg,临床医生易忽视的问题,不同种类药物的药代学、药动 学特点 药物的毒、副作用 联合治疗时药物的配伍 患者的依从性 治疗费用,眼压控制中必须注意的问题,减少眼压波动 睡眠状态下的眼压 不同角膜厚度病人的眼压 部分降压药可能兼备视神经保护作用,青光眼视神经损害的治疗,控