中医院诊治腰间盘突出方案(有熏蒸).doc

北川羌族自治县中医院中医优势病诊疗方案腰椎间盘突出症（腰痛病）腰痛病是因肝肾亏虚、不能濡养筋骨而致筋骨退变，兼有感受寒湿等外邪侵袭，并有扭闪挫伤或慢性劳损等外因，从而导致经络痹阻，出现腰腿疼痛、麻木、无力等症状的一类疾病。相当于西医的腰椎间盘突出症，其主要机理为腰椎间盘发生退行性变，或外力作用引起腰椎间盘内、外压力平衡失调，使纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）与后方或椎管内，导致相邻的组织如脊神经根、血管、脊髓或马尾神经等遭受刺激或压迫，从而产生一系列临床症状。一、诊断(一)诊断标准参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国行业标准(中医病症诊断疗效标准) 1有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。 2常发生于青壮年。 3腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重。 4脊柱侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。 5下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。 6X线摄片、CT及MRI检查：脊柱侧弯，腰部生理前凸消失，病变椎间隙可能变窄，或相邻椎体边缘有骨赘增生。CT、MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。 (二)中医辨证分型 三期分别为发作期、缓解期、恢复期。 1发作期：有明显外伤史，腰腿疼痛剧烈，活动受限明显，肌肉痉挛。 2缓解期：腰腿疼痛缓解，活动受限好转，但仍有疼痛，不耐劳。 3恢复期：腰腿疼痛症状基本消失，但有腰腿乏力。四型分别为：血瘀证、寒湿证、湿热证、肝肾亏虚。(1)血瘀证：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。(2)寒湿证：腰腿冷痛重着，或麻木，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉。舌质淡，苔白或腻，脉弦紧或濡缓。(3)湿热证：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。(4)肝肾亏虚：腰酸痛，腿膝乏力，或麻木，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳痿、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，舌红少苔，脉弦细数。二、中医治疗方案（一）内服汤药1血瘀证 治法：活血化瘀，通络止痛。 代表方剂：身痛逐瘀汤（王清任医林改错）加减。常用药物：秦艽15g，川芎15g，桃仁15g，红花10g，乳香10g，没药10g，五灵脂15g，香附15g，牛膝15g，地龙12g，羌活3克，甘草6克等。2寒湿证 治法：温经散寒，祛湿通络。 方药：甘姜苓术汤(张仲景金匮要略)加味。 常用药物：干姜12克，炙甘草9克，白术15克，茯苓20克，杜仲、独活各12克，狗脊20克，牛膝15克等。3湿热证 治法：清利湿热，舒筋通络。 代表方剂：四妙散(张秉成成方便读)加减。 常用药物：苍术、黄柏各12克，薏苡仁30克，忍冬藤、萆薢各20克，木瓜、防己、海桐皮、牛膝各15克，甘草6克等。 4肝肾亏虚 治法：滋补肝肾，强筋健骨。代表方剂：偏阳虚者，右归丸(张介宾景岳全书)加减。常用药物：熟地黄24g，山药12g，山茱萸9g，枸杞子9g，菟丝子12g，鹿角胶12g，杜仲12g，肉桂6g，当归9g，制附子6g，延胡索15g等。偏阴虚者，左归丸(张介宾景岳全书)加减。常用药物：熟地24g，山药12g，枸杞12g，山茱萸12g，川牛膝9g，鹿角胶12g，龟板胶12g，菟丝子12g，延胡索15g等。（二）推拿手法治疗 1.采用“三步脊柱调衡”手法。包括有松腰法、扳腰法、调理法三大法。松腰法有掌根揉按、叠指弹拨、肘点腰骶、肢滚腰臀四式。扳腰法用斜搬法。患者侧卧床上，使位于上面的下肢屈髋屈膝90，位于下面的下肢伸直位。医者一手扶持肩前部，另一手扶持臀部，两手用力，方向相反，力量相等，推拉搬(注意交叉点在患椎上)，当遇到阻力时，突然加大推拉力，常听到“咯”的一声。然后患者改另一侧卧，按上述操作方法进行，手法告毕。调理法适用于治疗性手法后的调理。手法时用拇指或手掌小鱼际混合施用上述各法，或揉按或滚推，或捏或拉，以调理气血，舒顺肌筋。2.推拿手法治疗的禁忌症中央型、游离型腰椎间盘突出症，或病情较重，需经手术治疗的患者；骨质增生明显，合并严重的腰椎管狭窄、腰椎滑脱或椎弓峡部裂者；年纪过大，体质较弱，以及孕妇等；严重的骨质疏松症、骨关节结核、骨髓炎等患者；患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者；体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者；有出血倾向的血液病患者。（三）针灸治疗 1芒针疗法主穴：腰俞、夹脊穴、环跳或秩边、阳陵泉、肾俞刺法：横刺腰俞，针尖透向命门穴。若病变部位在L34、L45则肾俞先直刺0.3寸，再横刺透向关元俞，再直刺环跳穴35寸，使针感放射至足外侧；病变部位在L5S1，则取秩边直刺35寸，使针感放射至大趾。选取突出平面的夹脊穴及下一节段相对应的夹脊穴，直刺1-1.5寸，使其针感传导。阳陵泉直刺，平补平泻。每日一次，留针30分钟，并加以电针刺激，刺激强度以患者能耐受为度。血瘀证于压痛处刺络拔罐，针刺配以膈俞穴，用泻法。 寒湿证于腰部病变部位加盒灸，或肾俞、命门、腰俞、阳陵泉、足三里等穴行温针灸。湿热证加选阴陵泉、三阴交、足三里等穴位，针刺用泻法。肝肾亏虚偏肾阳虚手足不温畏寒者加灸命门、关元穴；偏肾阴虚咽干失眠加太溪、三阴交等，针刺用补法。2.水针治疗根据临床的中医辨证选择不同药物如：生脉散、红花注射液、丹参注射液等。 方法：根据病情的临床特点可选择劳损点、硬结点、小关节及棘间作为注射点，每2日一次，1 0次为一疗程。3.火罐疗法督脉及背部两侧膀胱经坐罐5分钟。(四)牵引治疗法1床边骨盆布带牵引牵引重量一般为3040kg，可根据患者耐受调节，每次约30分钟，牵引完毕后卧床休息半小时，每天一次，10天一疗程。适用于腰椎间盘突出症早期，神经根症状明显，疼痛剧烈，不能耐受大重量牵引患者，或体质较弱，年纪较大的患者。2电脑四维牵引(1)体位：病人俯卧于牵引床上，暴露腰部，将胸和臀部分别固定在牵引床的胸腰板和臀腿板上，患腰椎间隙与两固定板间隙相对应。(2)根据患者体重调整牵引重量，牵引重量（kg）体重-10体重。牵引时间2030分钟。(3)结束治疗。束腰围制动车床送回病房俯卧6小时，然后绝对卧床休息3天。根据病情需要可隔35天行第2或第3次治疗。(五)中药熏蒸疗法局部使用中药熏蒸疗法可以起到活血祛瘀、疏通经络，又有热疗作用，从而可促进局部血液循环改善和组织水肿充血消退。熏蒸方：秦艽30 g，苍术30 g，威灵仙30 g，伸筋草30 g，透骨草30 g，益母草30 g，海桐皮30 g，鸡血藤30 g，木瓜30 g，木香30 g，川芎30 g，赤芍30 g，红花10 g，甘草10 g。将药物置入熏蒸治疗机药液缸内，加清水3000mL浸泡1 h，接通电源煮药，煮沸后调节“温度调节”旋钮，使局部治疗温度保持在3842左右，打开送风开关。让病人躺在治疗床上，暴露欲治部位，调整对准药缸位置，盖好单子，开始治疗。每次3040分钟，1天 1次，10 天为1疗程。并根据病人的耐受情况、体质强弱调整治疗时间和局部温度。(六)其他疗法 1练功疗法 (1)按摩腰眼：取坐位或立位均可，双手掌对搓发热后，用力向下推摩到骶尾部，然后再向上推回到背部，可重复多次，发热有效。 (2)左右旋腰：取站立位，两脚开立比肩稍宽，膝关节稍屈，两手叉腰，拇指在前，腰部自左一前一右一后作回旋动作，然后再改为右一前一左一后作回旋动作，重复多次。 (3)五点式、三点式：取仰卧位，把头部、双肘及双足跟五个点作为支撑点，使劲向上挺腰抬臀，腰背肌功能加强后可改用头部及双足跟三个点作为支撑点，继续进行功能锻炼。锻炼应循序渐进、逐渐增加、避免疲劳和损伤。 (4)飞燕式：取俯卧位，头转向一侧，两腿交替向后做过伸动作，两腿同时做过伸动作，两腿不动、上身躯体向后背伸，上身与两腿同时背伸，还原，每个动作重复1020次。3物理治疗：电脑中频治疗、蜡疗、微波等。4自然疗法：水疗、阳光浴等。三、疗效评估标准疗效评估标准：采用腰椎JOA (日本骨科协会)评分1主观症状(9分)(1)下腰背痛无任何疼痛 3偶尔轻微疼痛 2频发的轻微疼痛或偶发严重疼痛 1频发或持续的严重疼痛 0(2)腿痛兼或麻刺痛无任何疼痛 3偶尔的轻微疼痛 2频发的轻微疼痛或偶发严重疼痛 1频发或持续的严重疼痛 0(3)步态正常 3即使感肌肉无力，也可步行超过500米 2步行小于500米，即出现腿痛，刺痛，无力 1步行小于100米，即出现腿痛，刺痛，无力 02临床体征(6分)(1)直腿抬高试验(包括加强实验)正常 230度70度 1小于30度 0(2)感觉障碍无 2轻度障碍 1明显障碍 0(3)运动障碍正常(肌力5级) 2轻度无力(肌力4级) 1明显无力(肌力0-3级) 03日常活动受限度(ADL)(14分)正常 轻度受限明显受限平卧翻身 2 10站立 2 10洗漱 2 10前屈 2 10坐位(大约1小时) 2 10举重物 2 10行走 2 104膀胱功能(60分)正常 6轻度受限 3明显受限(尿失留，尿失禁)