健康促进试点医院自评报告.doc

单位2014年度创建健康促进医院工作自评报告前言一、项目实施情况（一）建立与完善组织管理体系。（二）开展员工能力建设培训与动员。（三）建设安全、和谐、有益健康的诊疗环境。1、物质环境2.人文与宣传环境（四）提高患者、家属和社区居民及医护人员自身在疾病防治、健康保健和健康生活方式等方面的技能。1.院内患者健康教育2.院外健康教育3.医护人员健康促进(五)特色健康教育与健康促进活动。（根据自身专业优势、工作特点、患者和医护人员需求，开展特色健康教育与健康促进活动。）(六)无烟医院建设。（达到“无烟卫生计生机构评分标准”是健康促进医院“一票否决”的条件。）二、考核评估 院内自评、满意度评估等。结合WHO健康促进医院自我评估表、患者满意度调查表等内容，客观描述项目指标完成情况，具体分析存在问题与差距，提出建议。三、项目成果项目所取得的各项成果，包括：技术创新、学科人才、能力水平提升及科研成果等。社会效益及经济效益等。四、附件（需提交的相关材料）如项目实施中已发表的论文、科普文章；特色活动、典型事例、活动照片、原始数据；人员培训、培养情况；获得奖项等。附件 WHO健康促进医院自我评估表（供参考）Self-assessment Forms for Implementing Health Promotion in Hospitals前言： 医院健康促进的角色正在改变，不再只是局限于提供诊疗之外的生活型态卫教信息。健康促进已逐渐成为完整健康照护过程中不可或缺的一环，且与临床、教育、行为及组织议题息息相关。为了改善慢性病与长期照护病人的照护质量，医院的健康促进活动必须能更妥善的嵌入于整个较大的医疗体系架构中。随着健康促进活动的范畴日益扩大，有关这些活动的质量评估与质量改善问题也开始受到重视。 一些提升健康照护质量的重要工具，例如专业共识指引、标准及成效指标，鲜少专注在健康促进议题上。因此，世界卫生组织欧洲办公室发展出一套医院健康促进的自我评估工具，包含以下议题：医院管理政策、病人危险因子与健康需要评估、病人健康促进信息与健康促进介入、推动健康职场，以及医院与其他健康、社会服务和非正式的照护提供者之间的持续与合作关系。 这份文件提供了个独立的工具以评估、追踪及改善医院的健康促进活动。进一步来说，这份文件应该可以帮助医院更容易:评估医院的健康促进活动；发展健康照护组织改善健康促进活动的能力；形成改善医院健康促进活动的建议；使所有医疗专业人员与病人更积极参与健康促进活动；增进与其他照护提供者的协调；改善员工及病人的安全与健康；增进健康照护业务与服务的现代化和改变，使其更具效率和效能。健康促进在概念上涵盖甚广，包括各种活动、介入、方法与途径，有些实在太广泛了，我们决定选取在临床上最常见及有较强实证的议题，因此，有一些先前出现在健康促进医院网络指导文件中的健康促进活动并没有全部纳入。在医院健康促进的18个核心策略一书，提供了一个较完整的架构，以引导医院策略性导入健康促进以及作为进一步发展健康促进标准的参考。本评估表中有一些标准（像是病人评估或信息与介入）可直接连结到病人安全的议题。然而，这份文件主要是提供额外工具，可更全面地增强病人与医院员工的权能，以补现行质量与安全活动之不足。 这份文件是针对所有对改善健康促进有兴趣的医院及质量机构所设计的。我们鼓励从事质量改善工作的机构检视这些医院健康促进标准和指标，并将它们整合到现行的质量评估系统中。说明：1.本评估表内容系摘自: Implementing Health Promotion in Hospitals: Manual and Self-assessment Forms. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2006.2.欲申请成为国际健康促进网络会员之医疗机构，敬请填写此份文件，进行自我评估，并作为导入、追踪及改善之基础。 3.若对于此份文件之内容或使用有任何疑问或指教，敬请随时通过全国医院健康促进网络QQ群：326933441联络。 全国医院健康促进网络 标准一. 管理策略(Standard 1. Management Policy)医院有一健康促进的书面政策，此政策之执行系医院整体医疗质量改善系统中的一部份，其主要目的在增进健康。此一政策的对象是病人、家属、医院员工与小区。自评目标(Objective)描述医院健康促进活动的推动架构，此架构为机构医疗质量管理系统中重要的一环。子标准（Substandards）：1.1 医院认同健康促进为医院的责任做到部份做到未做到1.1.1 医院所宣示的愿景和目标中，有包涵健康促进。（例如【注】：在医院的宣誓、网站或相关文件中，有明确将健康促进列入。）做到部份做到未做到1.1.2 院方在过去一年内有确认（继续）参与WHO健康促进医院国际网络及全国或本省网络。（例如：有参与活动及缴交年费的记录。）做到部份做到未做到1.1.3 医院目前的质量与管理计划有包括对于病人、家属、员工及小区的健康促进。（例如：在相关的计划与行动中，有明确提及健康促进。）做到部份做到未做到1.1.4医院有指派专责人员与分工，执行与健康促进有关之协调。（例如：已有相关同仁被任命协调健康促进业务。）【注】：本评估表括号内列举之例如事项，系指为了解该项目执行状况时可考虑采用的作法。1.2医院配置资源以执行健康促进政策做到部份做到未做到1.2.1 医院有明列健康促进相关的预算。（例如：预算或人力资源。）做到部份做到未做到1.2.2 已将健康促进服务纳入操作程序（如临床指引或临床路径）中，供临床部门使用。（例如：检视临床指引。）做到部份做到未做到1.2.3 有特定的空间及设施以执行健康促进。（例如：资源、空间、设备等。）1.3医院应有收集及评估相关资料的步骤，以监控健康促进活动的质量。做到部份做到未做到1.3.1 医院有例行性的收集健康促进介入资料且能够提供给相关人员做评估之用。（例如：询问相关员工是否可取得相关资料。）做到部份做到未做到1.3.2 医院对健康促进活动有规划质量评估方案。（例如：有调查之时间或资料。）标准二. 病人评估（Standard 2. Patient Assessment）医院应确认医疗专业人员，能够在与病人的伙伴关系中，系统性的评估病人健康促进活动需要。自评目标(Objective)支持病人的治疗计划，增进病人预后，并促进病人的健康与安适。子标准(Substandards)2.1医院必须确认对每一个病人都有能评估其健康促进需要的程序。做到部份做到未做到2.1.1 具备相关的临床指引，能辨识病人吸烟状态、饮酒状态、营养状态、心理-社会-经济状态。（例如：确认有无是类临床指引。）做到部份做到未做到2.1.2 临床指引或步骤在过去一年中有进行修订或检讨。（例如：检查修订日期及负责修订人员。）做到部份做到未做到2.1.3 针对特殊族群病患(如：气喘、糖尿病、COPD、手术、复健病人)，有相关临床指引以评估其健康促进需要。（例如：有无对特定病人的相关临床指引。）2.2 病人的健康促进需要评估必须在与病人第一次接触时完成，并且在病人临床状况有变化或有需要时能做适当检讨及调整。做到部份做到未做到2.2.1 在病人住院时，会将其健康促进评估记录在病历中。（例如：从住院病历中可看到有相关记录。）做到部份做到未做到2.2.2 有临床指引或步骤，在病患要出院或临床介入告一段落时，会重新评估病人的健康促进需要。（例如：有相关的临床指引。） 2.3 病人健康促进需要评估有涵盖其他照护者所提供的数据，并能注意到病人的社会状况及文化背景做到部份做到未做到2.3.1 在病人的病历上可查到转介医师或其它相关来源所提供的数据。（例如：经转介来院的病人病历记录。）做到部份做到未做到2.3.2 在病历中适切地记载病人的社会及文化背景。（例如：因宗教信仰所需特殊饮食或其他需要特别注意的事项。指出病人可能属于某些高危险群的社会状况记录。）标准三. 病人的信息与干预(Standard 3. Patient Information and Intervention)医院能提供病人有关于个人疾病或健康状况的重要影响因子之信息，且已将健康促进介入建立到所有的临床照护路径中。自评目标(Objective)确保病人被告知有关活动的规画，在规划的活动中与病人建立积极的伙伴关系、提升病人权能，并且使健康促进活动与病人的所有临床照护路径有更好的整合。子标准(Substandards)3.1依据健康促进需要评估结果，告知病人影响他们健康的重大因素，并与病人共同拟定适当的健康促进计划。做到部份做到未做到3.1.1 提供给病人的健康促进讯息有记载于病历中。（例如：病历纪录。） 做到部份做到未做到3.1.2 健康促进的活动及预期结果有记载及评估于病历中。（例如：病历纪录。）做到部份做到未做到3.1.3 对于提供给病人的讯息有作满意度评估，并将其评估结果纳入质量管理系统中。（例如：各种评估方法，如：调查、焦点团体会谈、问卷调查及其时间表。）3.2 医院能确保所有病人、同仁及访客能够获得影响健康因子的一般信息。做到部份做到未做到3.2.1 有提供一般性的健康信息。（例如：有印刷品或在线的健康信息，或有特别的咨询服务柜台。） 做到部份做到未做到3.2.2 提供有关高危险疾病的详细信息。（例如：有印刷品或在线信息，或有特别咨询服务柜台。） 做到部份做到未做到3.2.3 有提供病友团体的信息。（例如：有提供联络地址）标准四：推动健康职场(Standard 4. Promoting a Healthy Workplace )在管理中建立有利于医院发展为健康职场的条件。自评目标（Objective）支持健康及安全职场的发展，并支持员工的健康促进活动。子标准（Substandards）4.1医院确保健康及安全职场的发展与落实。做到部份做到未做到4.1.1工作条件符合全国性或地区性的规定及指标。（例如：医院指出其符合国家或国际相关规范的重点事项。）做到部份做到未做到4.1.2已经找出职场中的危险因子，且员工能符合健康及安全的规定。（例如：检查职业伤害资料。）4.2医院能发展及落实一完整的人力资源策略，增进员工健康促进技能之训练与发展。做到部份做到未做到4.2.1 医院有将健康促进政策纳入新进人员到职培训的内容中。（例如：访问新进员工。）做到部份做到未做到4.2.2 所有部门的员工都知道医院健康促进政策的内容。（例如：健康促进计划的年度执行成果评估或同仁的参与情形。）做到部份做到未做到4.2.3 有执行成效的评估系统，并有将健康促进纳入员工在职专业发展项目中。（例如：员工档案记录或面谈记录。）做到部份做到未做到4.2.4 有跨领域团队所发展出的工作常规（程序与指引）。（例如：检查流程，与员工检视。）做到部份做到未做到4.2.5员工能够参与医院政策的制定、督导与检讨。（例如：与员工共同检视，检查工作小组会议纪录以了解员工代表的参与情形。）4.3 医院确保有相关程序以发展及维持员工对健康议题的认知。做到部份做到未做到4.3.1有提高员工对健康议题认知的政策。（例如：检查有无针对烟害、酒瘾、药物滥用或运动的政策。）做到部份做到未做到4.3.2 有员工戒烟计划。（例如：有此类计划。）做到部份做到未做到4.3.3 有每年进行员工调查，内容包括：个人行为评估，对相关服务或政策的认知，对健康促进活动的利用。（例如：检视问卷与同仁调查的结果。）标准五. 持续与合作(Standard 5. Continuity and Cooperation)医院与其他层级的健康服务提供商、其他机构与部门，能持续、有计划的增进合作。自评目标(Objective)确保与其他相关服务提供商有适当合作并建立伙伴关系，以使健康促进活动能最佳地整合到病人的临床照护路径中。子标准(Substandards)5.1医院确保所提供的健康促进服务符合当前的规定且和当地健康照护政策计划一致。做到部份做到未做到5.1.1管理阶层有重视当地的卫生政策计划。（例如：在管理阶层的相关会议记录中，有与相关法令和规章的评论可查。）做到部份做到未做到5.1.2医院能够提供有合作关系的健康及社会服务资源名册。（例如：有已更新的名册。）做到部份做到未做到5.1.3依据当地卫生政策计划执行的需要，与其他同部门及跨部门资源进行合作。（例如：和政策的一致性、适合性。）做到部份做到未做到5.1.4与照护伙伴间有书面的合作计划，以增进病人照护的连续性。（例如：有收住院的标准、出院计划。）5.2 医