课件：多发伤护理查房.ppt

多发伤的急救与护理,病 历,患者林银兰，女，56岁，3月29日16：53“车祸1小时”入院，既往高血压，糖尿病 PE:患者神志清楚，面色苍白，精神软，双侧瞳孔等大等圆，胸部有压痛，腹部有压痛，左下肢大腿上段离断，创面不整齐，出血多 生命体征： 入院T35.8HR126，R:26，BP11882，SPO2：100 1小时T35.8 HR83-102，R:22-31，BP120-177/65-88， SPO295-100 2小时T? HR104-123，R:25-32，BP101-120/50-74， SPO2？,病 历,应急处理：平卧、吸氧、心电监护，开放两路静脉通路补液，其中一路为右颈内静脉置管、包扎止血、留置导尿 实验室：WBC20.6109L,HB118G/L,K+:3.28molL,LDH： 340IUL,CK：558IU L，CKMB： 67IU L，PT：15.3S，D-48960UG/L B超：肝胆胰脾、双肾未见明显异常，双侧胸腔未见积液 X线：左股骨上段离断、左耻骨下支骨折 会诊科室：骨科、泌尿外科、妇产科,病 历,药物：蛇毒血凝酶、荷莫塞、葡酸钙、甲强龙， 2小时补液5640ml，其中晶体4000ml，胶体2140ml输血，输红悬6u，血浆640ml （晶：胶：血=4: 2：0.7 ） 1小时补液3500ml 晶：胶=2.5：1 50分钟开始输红细胞,病 历,分流：于18：55护送至骨2科住院治疗，急诊滞留2小时 转归：术中及术后：红悬17u，血浆1180ml. HB90G/L， 过感染关、植皮修复关 诊断：多发伤 失血性休克、左下肢离断、 骨盆骨折、 心肺挫伤 护理问题：血容量不足 肺栓塞 低体温,本次查房拟解决的问题,一、多发伤与复合伤、多处伤的定义 二、创伤评估方法 三、进入抢救程序-VIPCO：实施抢救程序目标时间 四、如何进行液体复苏（重点）： 1.人体正常血容 量? 2.出血量评估? 3.液体复苏计划：限制性液体复苏 五、容量评估（重点） 六、损伤控制创伤致死三联征 七、多发伤定位抢救 八、残肢处理 九、讨论：出血量的评估？输血流程有无改善的需要？,一、 多发伤与复合伤、多处伤的定义,多发伤：同一致伤因素使人体两个或两个以上的解剖部位或脏器较严重损伤，且至少有一处是致命的。 复合伤：两个或两个以上的致伤因子引起的创伤称复合伤，如原子弹爆炸产生物理、化学、高温、放射等因子所引起的创伤。 多处伤：是指同一解剖部位或脏器的两处或两处以上的创伤，如一个肢体有两处以上的骨折，一个脏器有两处以上的裂伤。,二、创伤评估方法-初步评估,1、初步评估：ABCDE A、颈椎制动和气道维持 B、检查呼吸和通气 C、检查循环、控制出血 D、神经系统状况意识水平 E、暴露/环境控制：,迅速判断有无威胁生命迹象： A、气道梗阻 B、窒息 C、大出血、休克 D、脑疝,从头到脚评估,病史采集: 受伤时间、方式、 撞击部位、落地、位置 处理经过、上止血带时间、昏迷史,二、创伤评估方法-进一步评估,正面：头 颈 胸 腹 骨盆 四肢 动脉 神经,背面： 注意 轴线翻身 后枕 脊柱 背侧皮肤,注意： 充分暴露 保暖,进一步评估危及生命的处理程序,头面部,脑疝,脱水、准备紧急手术,颈部,颈椎骨折,颈托固定,胸部,张力性气胸,立即减压：用1粗针头从锁骨中线第二肋的上缘进针,开放性气胸,大量血胸,创口上置一无菌纱布，用胶布固定三边，可使气体逸出,扩容，胸腔闭式引流,心包填塞,心包穿刺，心包减压术,腹部,开放性腹部损伤,输液、手术准备,大出血,输液，手术准备,骨盆,四肢,脊椎,骨盆骨折,固定，禁止翻身,股骨骨折,夹板固定,脊椎骨折,脊髓休克,制动、固定,纳络酮、阿拉明、多巴胺、静脉补液,危及生命情况,紧急处理,从头到脚评估,Ventilation通气：保持呼吸道的通畅、给氧和呼吸支持在颅脑损伤、昏迷、颌面、颈部、颈椎损伤、胸部张力性气胸时，显得尤为重要。 Infusion输液：补液、输血， Pulsation复苏：心电监护维护心脏功能。严重多发伤伤员，除可能发生失血性休克外，也应考虑心源性休克可能，如心包填塞、张力性气胸、肺栓塞等 Control bleeding控制出血 operation确定手术,三、进入抢救程序-VIPCO,实施抢救程序目标时间,白金十分钟：指以发生紧急灾害事件为起点，至伤病者生命攸关的基本急救措施得到实现的时间 基本急救措施： ：维持气道通畅：吸痰、开放气道，保护颈椎 ：呼吸和通气：氧疗、呼吸支持 ：循环、控制出血：静脉通路、循环监测、止血 ：神经系统状况：监测意识、心理支持 ：暴露/环境控制：充分暴露伤情、保暖、安全,黄金一小时,黄金一小时：从创伤至手术开始的时间 由美国创伤中心创始人-考莱（R.Adams Cowley) 提出,在失血性休克期间，机体通过自身调整有效的代偿时间是1 h，称之为“黄金1 h”。在“黄金1 h”内补液1 000-1 500 m l ，血压不回升或回升后又下降，说明存在活动性出血，在保证生命器官的血流灌注前提下，及早实施确定性 手术控制出血，可有效提高治愈率，改善预后。,限制性液体复苏在创伤失血性休克中的临床应用 论著,1.人体正常血容量? 成人：占人体体重的7-8（70-80ml/kg） 儿童：占人体体重的8-9 新生儿：占人体体重的9-10 ,四、如何进行液体复苏（重点）,四、如何进行液体复苏-2.出血量评估?,骨盆骨折单处骨折至少失血500ml 闭合性股骨一处骨折失血量可达1000ml 休克指数=脉率/收缩压 正常为0.5左右 指数=1，表示血容量丧失20%30%； 指数12时，表示血容量丧失30%50%。 广州军区广州总院通过临床观察总结出血压脉率差法 正常值为3050，数值由大变小，提示有休克的趋势。 计算法为：收缩压脉率=正数或1为正常； 等于0，则为休克的临界点；负数或1，即为休克。 负数越小，休克越深。由负数转为0或转为正数，表示休克好转,四、如何进行液体复苏-2.出血量评估,计算血量的丢失：估计的失血量正常血量,该患者约50kg，HR126次分，R:26次分，BP：11882Hg cap充盈时间 5 sec ，两小时尿量50ml，请计算出血量？,即在活动性出血控制前应限制液体复苏。通过控制 液体输注的速度，使机体血压维持在一个较低水平的范 围，直至彻底止血。 目的是寻求一个复苏平衡点，既适当恢复组 织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机 体的代偿机制和内环境。,3.液体复苏计划：限制性液体复苏,3.液体复苏计划：限制性液体复苏,未受控制的出血： 目标值收缩压80-90mmHg，MAP60-70mmHg 目的保证心、脑、肾三大脏器足够灌注 急诊止血措施直接施压、敷料加压包扎、局部使 用止血剂、止血带和止血仪、休克裤 控制外出血 中枢神经系统受损（脑创伤基金会公布） 目标值收缩压90-100mmHg、MAP80-90mmHg， 目的改善脊髓的灌注状态，增加内脏再次出血的风险 已受控制的出血 给予较快的1000-2000ML温暖的类晶体溶液,黄睿花.院前创伤性休克容量复苏的护理评估,当代护士2010 年10月中旬学术版,目前常用的复苏液体： 晶体液：平衡盐溶液首选:短时间扩充有效容量，填充血管间隙,改善前负荷和心输出量, 成分跟血浆电解质成分最相似,早期用大容易转移到组织间隙增加肺水肿脑水肿发生率，用来输血？ 氯化钠溶液-作大量的容量复苏, 产生高氯血症,可接受选择 葡萄糖-并不是有效容量扩充剂,且不应用于创伤患者复苏 高渗氯化钠-降颅压效果好、重度休克 2 胶体液 合成胶体溶液-把间隙和细胞内隙的液体抽入血管内,扩充血容量,不 宜早期使用 血液-输送氧气的能力为严重出血性休克复苏输液，通常失血量在 体重的20%以内时,不提倡输入成份血或全血,3.液体复苏计划：限制性液体复苏,2019/4/19,21,可编辑,3.液体复苏计划：限制性液体复苏,晶体液复苏： 优点能纠正脱水和低钠血症,扩充细胞外液的数量, 良好的 肾功能保护作用, 一般无不良作用 缺点扩容效果差, 半衰期短,大量输液, 可能引起血中有效成分过度稀释, 增加肺水肿、出血等并发症的发生率。 胶体液复苏： 优点胶体在血管内扩容能力强, 停留时间长; 缺点降低肾小球滤过率, 抑制凝血和免疫功能,有一定变态 反应发生率。 目前主张联合应用, 并根据病情调整比例 。,1 先晶后胶 2：1 “黄金1 h”内补液1 000-1 500 m l 2 血液制品 新鲜冰冻血浆：浓缩红细胞：单采浓缩血小板= 1：1：1,3.液体复苏计划：限制性液体复苏,目前尚未制定统一的液体复苏指南, “尽快处理”也是限制性液体复苏所强调的, 要严格掌握时间窗, 不宜超过 1h 。 其抢救最有效的手段是尽早手术止血, 随后充分液体复苏, 恢复有效血容量, 改善低灌注状态。,3.液体复苏计划：限制性液体复苏,2011急诊创伤中限制性液体复苏研究进展,容量评估-复苏中后护理评估,迅速反应：生命体征回到并保持正常，失去血量少于20 % ，并已停止出血，该类伤者可继续接受容量复苏，直至生命体征 成人心率小于120次，收缩压大于90，所有休克的临床表现消失。 瞬间反应：生命体征起初得到改善，脉搏或心率减慢及血压上 升。可是于持续评估期间，伤者情况转差，再次出现休克症状 ，失血量20-40% 极微或没有反应：经过1000-2000ml容量复苏后，基本上没有任 何改变，这类伤者处于严重休克状态，其内出血的可能性大， 且不断出血，失血量大于40%,黄睿花.院前创伤性休克容量复苏的护理评估,当代护士2010 年10月中旬学术版,四、容量评估-容量复苏前的护理评估,四、容量评估-复苏终点评价指标,1 血乳酸( BL) 血乳酸是体内无氧酵解的产物, 正常值为 1.5 2mmol/L, 2 碱缺失( BE) 碱缺失可反映组织低灌注时乳酸等无氧代谢产物的水平, 敏感地反映组织低灌注的程度和持续时间, 正常值为 + 3 -3mmol/L 3 胃黏膜 pH 值 pH 是反映胃肠黏膜缺血、缺氧及循环变化的敏感指标, 其正常值为 7. 380.03,若 pH 7. 32 时, 表明组织低灌注和氧合障碍。,2011急诊创伤中限制性液体复苏研究进展,六、损伤控制创伤致死三联征,齐志伟.多发伤的治疗进展J,中国急救医学2010，3（30）3：208-210.,创伤致死三联征低体温,体温拐点：34。低-血小板活性明显抑制。 维持体温：高于34，最好达到36。 病因：热量的丢失 、冷液体及血的输注， 后果：凝血功能障碍 防治：保暖、复温，而不是补充凝血因子 液体输注前最好要经过加温， 合理应用加热毯，保持体温36。,创伤致死三联征酸中毒,病因：休克致组织器官低灌注 危害：代谢性酸中毒抑制所有的凝血过程 碱缺失低于一125，直接抑制凝血 防治：抗休克治疗 缓冲剂尤大量应用浓缩红细胞时 碳酸氢盐 三羟甲基氨基甲烷(THAM)低毒性，在低体温时保 持缓冲能力。,创伤致死三联征-凝血病,病因：多因素所致 稀释致血小板和第V、等凝血因子减少 低温影响血小板的功能、激活纤溶系统 酸中毒抑制所有的凝血过程 治疗：新鲜冰冻血浆：浓缩红细胞：单采浓缩血小板 = 1：1：1 维持血小板100 000mm310 L 纤维蛋白浓度，维持纤维蛋白10 gL对止血有积极作用 冷沉淀物 重组活化的凝血因子 大量红细胞的需求,血制品与临床,1U浓缩红细胞 200ML全血 提升HB10-15g/l 新鲜冰冻血浆 200ML全血 与HCT有关 单采浓缩血小板 2000ML循环血中提取 约3万-4万/MM3 1U冷沉淀 200ML血浆 用量6-10U 输入速度愈快愈好6小时,多发伤的治疗进展,损伤控制性手术：控制出血-监护治疗-修复手术 创伤致死三联征 限制性容量复苏,齐志伟.多发伤的治疗进展J,中国急救医学2010，3（30）3：208-210.,病 历,PE:患者神志清楚，面色苍白呈白纸，精神委靡，左下肢大腿上段离断创面出血多，像洗肉水样持续流淌。 生命体征： 入院T35.8HR126，R:26，BP11882，SPO2：100 1小时T35.8 HR83-102，R:22-31，BP120-177/65-88， SPO295-100补液3500ml 晶：胶=2.5：1 2小时T? HR104-123，R:25-32，BP101-120/50-74， SPO2？2小时补液2140ml，其中晶体1000ml，胶体1140ml输血，输红悬6u，血浆640ml （晶：胶：血=1: 1：1 ）,多发伤定位抢救,分工明确、 合作默契，使整个抢救过程快速、 有序、 高效，为抢救生命赢得宝贵时间，提高抢救成功率，减少并发症和伤残,A位：呼吸道通畅、吸氧吸痰、气管插管、呼吸机，指挥，颈托,B位：心电监护胸外按压、除颤、建立2条以上静脉、配血输血、给药、手术配合,C位： 联络、记录， 加压包扎、 止血固定、导尿,展望：多发伤抢救集束化管理 快速伤情判断（1-2min）、 复苏及应急措施实施(10min)、 全面检查及动态监测评估（3