神外患者血压管理中的icp调控2014ppt课件

2014年6月,传道授业 携战神外 2014神经系统高血压急症血压管理文献解读选拔赛,神经外科患者血压管理中 的颅内压(ICP)调控,姓名： 医院：,内 容,急性高血压反应及管理,ICP变异影响ICH患者的预后,尼卡地平有效降压的同时不影响ICP,急性高血压反应,Qureshi AI.Circulation. 2008 Jul 8;118(2):176-87.,急性高血压反应是指急性卒中后血压高于正常值水平或原有高血压患者的血压高于病前基础水平。80%以上的急性卒中患者在24h内出现急性高血压反应。,症状发生后的24h内相隔5分钟以上测量血压2次： SBP 140 mmHg 或DBP 90 mmHg,WHO,ISH,急性高血压反应的流行病学特点,Qureshi AI.Circulation. 2008 Jul 8;118(2):176-87.,急性高血压反应的特点,高发：卒中患者超过60%有急性高血压反应； 自限性：卒中患者发病后10天内血压平均降低20/10mmHg； 预后差：初始血压高的患者死亡或残疾以及临床恶化的风险高1.5- 5.0倍。,Qureshi AI.Circulation. 2008 Jul 8;118(2):176-87.,Qureshi AI.Circulation. 2008 Jul 8;118(2):176-87.,急性高血压反应发生的机制及原因,脑血管生理,Qureshi AI.Circulation. 2008 Jul 8;118(2):176-87.,血压升高会导致颅内压(ICP)升高,颅内压是颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力,正常成人在身体松弛状态下， 侧卧时的腰穿或平卧测脑室内的压力为6.0-13.5mmHg； 平卧时成人颅内压持续超过正常限度15mmHg既为颅内高压。,血 压 升 高 会 导 致 颅 内 压 升 高,中国医师协会神经外科医师分会、中国神经创伤专家委员会. 中华神经外科杂志. 2011; 27(10): 1073-1075.,Qureshi AI.Circulation. 2008 Jul 8;118(2):176-87.,中国医师协会神经外科医师分会、中国神经创伤专家委员会. 中华神经外科杂志. 2011; 27(10): 1073-1075.,颅内压的病理生理,脑血流量(cerebral blood flow，CBF)大小取决于脑灌注压(cerebral perfusion pressure，CPP)，而CPP与平均动脉压、平均颅内压、脑血管阻力等因素密切相关。 当ICP40mmHg，CPP50mmHg时，脑血管自动调节机制失调，脑血管不能相应扩张，则CBF急剧下降； 当ICP上升接近平均动脉压水平时，颅内血流几乎完全停止，患者处于严重脑缺血状态，患者可以在20s内进入昏迷状态，4-8min可能发生不可逆脑损害、甚至死亡。,中国医师协会神经外科医师分会、中国神经创伤专家委员会. 中华神经外科杂志. 2011; 27(10): 1073-1075.,颅内高压的危害,中国医师协会神经外科医师分会、中国神经创伤专家委员会. 中华神经外科杂志. 2011; 27(10): 1073-1075.,AHA和欧洲卒中促进会建议对于无溶栓适应症的患者在收缩压大于220mmHg或舒张压大于120mmHg时，必须采取有效治疗； 对于有溶栓适应症的患者在收缩压大于185mmHg或舒张压大于110mmHg时，必须采取有效治疗。,Qureshi AI.Circulation. 2008 Jul 8;118(2):176-87.,急性脑出血的理想目标血压仍存争议： 美国心脏协会指南指出脑出血患者，SBP超过200mmHg时应该积极控制血压; INTERACT和ATACH试验结果均显示积极降低SBP至140mmHg以下，可使得血肿，院内病死风险降低。,Qureshi AI.Circulation. 2008 Jul 8;118(2):176-87.,急性中风降压同时需监测高ICP,急性脑卒中的临床诊断,当BP185/110mmHg时用IV药物降低血压,24h后可考虑服用口服降压药，BP目标值160/110mmHg，在神经生理达到稳定后滴度测量可以达到更接近的目标,维持BP180/105mmHg时用短效IV药物降低血压或输注24h,溶栓 治疗,BP185/110mmHg时 使用短效IV药物降低血压,缺血性 脑卒中,急诊CT,脑出血 (ICH),当BP220/120mmHg时 用静脉注射治疗降低血压，避免和治疗低血压(100/70mmHg),溶栓 备选者,非溶栓 备选者,非疑似 高ICP,疑似 高ICP,SBP180mmHg或MAP130mmHg时 用短效IV药物降低血压，建议ICP监测以维持CPP60mmHg,当SBP180mmHg 或MAP130mmHg时，用短效IV药物降低血压，每15分钟监测一次神经生理学检查结果,Qureshi AI.Circulation. 2008 Jul 8;118(2):176-87.,由上述内容可知，急性高血压反应发生率高危害严重，需采用降压治疗。血压升高还可导致颅内压升高。神经外科患者血压管理中的颅内压(ICP)调控很重要。,Nishiyama T, et al. Can J Anaesth. 2000 Dec;47(12):1196-201.,内 容,急性高血压反应及管理,ICP变异影响ICH患者的预后,尼卡地平有效降压的同时不影响ICP,脑损伤及ICH患者常伴有出现ICP升高； 颅内压变异(IPV)是脑损伤患者神经功能结果的较好的预测因子； IPV对于ICH神经功能性结果的影响如何呢？,Tian Y, et al. J Neurol Sci. 2013 Jul 15;330(1-2):38-44.,病情改善组患者ICP显著低于恶化组患者,研究纳入56例ICH患者，这些患者均为接受外科手术并计划用ICP进行监测，ICP的监测时间为7天，间隔1小时。同时监测MAP(动脉血压)和CPP(脑灌注压),p0.001,ICP,改善 恶化 未残疾 残疾,mmHg,MAP,mmHg,改善 恶化 未残疾 残疾,病情改善组患者ICP显著低于恶化组患者，而CPP情况则相。然而，12个月未残疾组和残疾组之间的ICP、MAP和CPP无显著性差异,改善 恶化 未残疾 残疾,CPP,mmHg,p=0.000,Tian Y, et al. J Neurol Sci. 2013 Jul 15;330(1-2):38-44.,病情改善组患者IPV显著低于恶化组患者,改善 恶化 未残疾 残疾,mmHg,p=0.004,病情改善组患者IPV显著低于恶化组患者(P = 0.004)，然而，未残疾组和残疾组之间无显著性差异,Tian Y, et al. J Neurol Sci. 2013 Jul 15;330(1-2):38-44.,IPV可以预测ICH患者短期结果,IPV=2.8mmHg作为截断值 预测患者短期结果的特异性和敏感度,ROC曲线,p=0.005,截断值(cut -off value)即判断标准，是判定试验阳性与阴性的界值，既确定某项指标的正常值，以区分 正常与异常,Tian Y, et al. J Neurol Sci. 2013 Jul 15;330(1-2):38-44.,病情改善组患者的IPV显著低于恶化组患者,mmHg,mmHg,Tian Y, et al. J Neurol Sci. 2013 Jul 15;330(1-2):38-44.,IPV不是长期神经功能结果较好的预测因子：长期功能结果可能受多种因素影响，包括护理、药物、早期功能训练等。,IPV是短期神经功能结果较好的预测因子,R2=0.145 P=0.004,R2=0.145 P=0.004,ICP变异大的ICH患者病死率更高,高ICP变异 低ICP变异,p=0.020,IPV小于2.8mmHg的患者30天内的预后优于IPV超过2.8mmHg的患者,累积生存,时间(天),Tian Y, et al. J Neurol Sci. 2013 Jul 15;330(1-2):38-44.,IPV与平均ICP和血肿体积呈正相关,平均ICP(mmHg),IPV(mmHg),IPV(mmHg),血肿体积,R2=0.652 P=0.000,R2=0.079 P=0.035,Tian Y, et al. J Neurol Sci. 2013 Jul 15;330(1-2):38-44.,IPV与与CPP呈负相关,IPV(mmHg),CPP(mmHg),R2=0.426 P=0.000,Tian Y, et al. J Neurol Sci. 2013 Jul 15;330(1-2):38-44.,IPV与MAP和手术治疗相关性较差,IPV(mmHg),R2=0.000 P=0.919,mmHg,MAP(mmHg),手术治疗,R2=0.014 P=0.383,开颅术,立体定向手术,Tian Y, et al. J Neurol Sci. 2013 Jul 15;330(1-2):38-44.,由上述内容可知，ICP变异是ICH患者预后的独立风险因素： 高IPV的患者病死率高； 颅内高压的患者或低CPP的患者IPV大； 对ICP进行管理，使之在ICH早期维持在恰当的水平可能会改善ICH 患者的功能性结果。,Tian Y, et al. J Neurol Sci. 2013 Jul 15;330(1-2):38-44.,内 容,急性高血压反应及管理,ICP变异影响ICH患者的预后,尼卡地平有效降压的同时不影响ICP,对于急性ICH患者，立即启动降压治疗很必要； 尼卡地平是二氢吡啶类钙拮抗剂剂，可以安全的用于ICH患者吗，对ICP有升高作用吗？,Nishiyama T, et al. Can J Anaesth. 2000 Dec;47(12):1196-201.,尼卡地平可以有效降低ICH血肿切除患者的血压,血压(mmHg),与对照组相比，*p0.05,尼卡地平 输注前,尼卡地平 输注后72h,尼卡地平 输注后24h,尼卡地平输注 结束后72h,时间,注：血肿切除是指高血压脑出血病时的一种手术方式，包括大骨瓣开颅血肿清除、小骨窗开颅血肿清除、微创血肿穿刺引流术等,Nishiyama T, et al. Can J Anaesth. 2000 Dec;47(12):1196-201.,尼卡地平不降低ICH血肿切除患者血压时不影响心率,尼卡地平 输注前,尼卡地平 输注后72h,尼卡地平 输注后24h,尼卡地平输注 结束后72h,时间,心率(次/分),Nishiyama T, et al. Can J Anaesth. 2000 Dec;47(12):1196-201.,尼卡地平对ICH血肿切除患者Vmca无影响,平均Vmca(cm/秒),尼卡地平 输注前,尼卡地平 输注后72h,尼卡地平 输注后24h,尼卡地平输注 结束后72h,时间,Nishiyama T, et al. Can J Anaesth. 2000 Dec;47(12):1196-201.,尼卡地平对ICH血肿切除患者搏动指数(PI)无影响,PI,尼卡地平 输注前,尼卡地平 输注后72h,尼卡地平 输注后24h,尼卡地平输注 结束后72h,时间,Nishiyama T, et al. Can J Anaesth. 2000 Dec;47(12):1196-201.,尼卡地平降压同时不会诱导ICP快速波动,ICP(mmHg),尼卡地平 输注前,尼卡地平 输注后72h,尼卡地平 输注后24h,尼卡地平输注 结束后72h,时间,Nishiyama T, et al. Can J Anaesth. 2000 Dec;47(12):1196-201.,尼卡地平不影响患者意识水平,Nishiyama T, et al. Can J Anaesth. 2000 Dec;47(12):1196-201.,数字代表患者数量；JCS：日本昏迷评分量表,CT结果显示：尼卡地平不会导致出血或血肿增加,Nishiyama T, et al. Can J Anaesth. 2000 Dec;47(12):1196-201.,CT结果,数字代表患者数量；血肿和水肿变化情况由对研究不知情的神经外科专家判断； 水肿通过中央沟和脑室的变化进行诊断,尼卡地平对ICP无影响，而 硝普钠有较大影响,Nishiyama T, et al. Can J Anaesth. 2000 Dec;47(12):1196-201.,尼卡地