肝癌病人护理计划.doc

肝癌病人标准护理计划一临床表现：为肝区疼痛，伴食纳差和乏力，消瘦，腹胀，肝肿大。继发性肝癌多是腹部内腔的癌肿转移至肝脏所致。其主要并发症有肝性昏迷，上消化道出血，癌肿破裂出血及继发感染。治疗原则是早期施行手术切除等。常见术式为肝叶切除，肝部分切除或局部切除。在CT引导下行射频消融术治疗肝癌的护理对策，在CT引导下行射频消融术是不能行手术切除患者较为有效的治疗方法,具有创伤小、恢复快、并发症少、适应广等特点.术中及术后密切观察患者生命体征及临床症状,及时预防和处理术后并发症,减轻患者的痛苦,从而提高护理盾量.二常见护理问题包括：恐惧；疼痛；营养失调：低于机体需要量；有感染的危险；潜在并发症-腹腔内出血潜在并发症-肝昏迷；知识缺乏：手术方式、术前准备、术后康复保健知识。一恐惧： 相关因素： 1 环境改变。 2 手术。 3 死亡威胁。 主要表现:1 自诉有恐慌、惊惧、心神不安。 2 有哭泣、逃避、警惕等行为。 3 活动能力减退，疑问增多。 4 心跳加快，血压升高，呼吸短促，注意力分散，易激动，胃肠活动减退等。 护理措施： 1 评估病人恐惧的表现，协助病人寻找恐惧的原因。 2 加强心理护理，向病人解释保持乐观情绪的重要性。 3 为病人创造安全、舒适的环境： （1）多与病人交谈，但应避免自己的情绪反应与病人情绪反应相互起反作用。 （2）帮助病人尽快熟悉环境。 （3）用科学、熟练、安全的技术护理病人，以取得病人信任。 （4）减少对病人感觉的不良刺激，如限制病人与其他恐惧情绪病人或家属接触。 4 帮助病人减轻情绪反应： （1）鼓励病人诉说自己的感觉。 （2）护士应理解、同情病人，耐心倾听其诉说，帮助其树立战胜疾病的信心。 （3）分散病人的注意力，如听音乐、相声、默默数数、与人交谈等。 （4）消除对病人产生干扰的因素，如解决失眠等问题。 5 帮助病人正确估计目前病情，以配合治疗及护理。 二、疼痛 ;相关因素： 1 手术切口。 2 腹腔内感染。 3 引流管摩擦。 4 癌症晚期。 主要表现： 1 病人主诉右上腹持续性钝痛或胀痛，右肩牵涉痛，或手术切口疼痛。 2 变换体位或活动时，引流管牵扯痛。 3 表情痛苦或强迫体位。 护理措施： 1 观察、记录疼痛的性质、程度、伴随症状，评估诱发因素，并告之病人。 2加强心理护理，给予精神安慰。 3 咳嗽、深呼吸时用手按压伤口。 4 妥善固定引流管，防止引流管来回移动所引起的疼痛。 5 严重时注意生命体征的改变及疼痛的演变。 6 指导病人使用松弛术、分散注意力等方法，如听音乐、相声或默默数数，以减轻病人对疼痛的感受性，减少止痛药物的用量。 7 在疼痛加重前，遵医嘱给予镇痛药，并观察、记录用药后的效果。 8 教给病人用药知识，如药物的主要作用、用法，用药间隔时间，疼痛时及时用止痛药效果最好。 三、营养失调：低于机体需要量 相关因素： 1 饮食习惯不好。 2 恶心、呕吐。 3 肝功能减退或损害至消化不良。 4 食欲不振，摄入不足。 主要表现： 1 病人消瘦，体重下降，贫血貌。 2 血红蛋白值下降。 护理措施： 1 向病人解释摄取营养物质的重要意义，指导病人采取合理的饮食结构，给予高热量、适量蛋白、高维生素、低脂、易消化的饮食，少量多餐，避免刺激性食物。 2 采取增加食欲的措施： （1）选择病人爱好的适合病情的食物品种，并经常更换，烹调时注意色、香、味及营养成分。 （2）创造良好的进食环境，如空气清新、安静，及时清理呕吐物。 3 进食前、进食时不做引起疼痛和不适的治疗、护理和检查。 4 遵医嘱给予助消化药及护肝药。 5 遵医嘱给予营养支持：静脉高价营养（胃肠外营养）、要素饮食（胃肠道营养），其护理参见有关章节。 6 定期给病人测体得，了解营养状况。 7 监测血红蛋白，必要时可少量输血、白蛋白。 四、有感染的危险 ；相关因素： 1 与各种治疗性的置管有关，如腹部引流管、导尿管等。 2 营养不良。 3 痰液淤积肺部。 4 口腔不卫生。 主要表现： 1 局部症状：切口或置管处皮肤出现红肿、压痛等急性炎症表现，或腹部出现疼痛，肺部听诊啰音或哮喘音。 2全身症状：体温升高（术后3-5天），脉数，乏力，食欲不振，外周血白细胞计数增加等。 护理目标： 1 营养改善。 2 无感染发生，如切口期愈合，术后72小时体温恢复正常，生命体征平稳等。 护理措施： 1 评估引起感染的潜在危险因素，并告之病人等，使其配合治疗、护理。 2 加强皮肤护理，保持床铺清洁、干燥，每2小时协助病人翻身1次，以预防皮肤破损而诱发感染。 3 禁食期间加强口腔护理，每天2-3次，预后口腔感染。 4 加强营养，给予全身支持疗法，如输新鲜血、氨基酸等，以增强机体防御功能和组织修复能力。 5 在进行换药、治疗、护理处置时，严格遵守无菌操作替程，切断感染源。 6 保持各引流管畅通，观察并记录引流物的性质及量，必要时做细菌培养，一般24-48小时拔除切口引流管，以预防腹腔感染。 7 嘱病人不可随意揭开或用手触摸伤口，以防污染伤口。 8 演示有效咳嗽方法，并指导病人咳嗽时采取预防切口疼痛的措施。 9 按医嘱合理使用抗生素，预防和控制感染发生。 10 指导病人识别感染的前兆症状，以便及时报告，尽早发现感染迹象。 11 观察体温、脉搏、呼吸和血压等变化，注意有无感染的迹象，若术后72小时后，体温异常升高?gt;38持续不降，则是感染的迹象，应报告医师确定感染部位，并及时处理。 重点观察： 1 伤口有无红、肿、热、痛及脓性分泌物。 2 引流液及尿液的颜色、气味有无异常改变。 3 生命体征是否持续平衡。 五、潜在并发症-腹腔内出血；相关因素： 1 与肝叶切除有关。 2 癌肿破裂。 主要表现： 1 突发腹部剧痛、失血性休克的表现。 2 腹部引流管有活动性血液流出。 3 腹腔抽出不凝固的血液。 护理目标： 1 病人能讲述并避免引起出血的人为因素。 2 病人能了解出血时配合抢救的方法。 3 生命体征平稳。 护理措施： 1 术前护理：防止癌肿破裂出血。 （1）术前全面检查肝功能和凝血功能，如有出血倾向和低血浆蛋白者，遵医嘱执行全身支持和保肝治疗，以及给予改善凝血功能的药物。 （2）术前3天即应肌内注射维生素K110mg，每天2次。 （3）告诉病人避免精神紧张、剧烈活动，防止癌肿破裂出血。 （4）让病人了解癌肿破裂出血时的腹部症状，如出现剧烈腹痛时，应立即告知医护人员，以免延误治疗。 （5）如肝区疼痛突然加剧，且出现腹膜刺激症状和休克时，则提示为癌肿破裂致急性大出血，应配合医师抢救，并作好手术准备。 （6）严密观察生命体征及神志改变。 2 术后护理： （1）术后第2天给予半卧位，但要避免过早活动，以免肝断面出血。 （2）监测生命体征，术后每30分钟1次，平稳后每2-4小时1次。 （3）严格执行补液、补血、抗感染治疗。 （4）术后保持肝部引流管通畅，观察和记录引流液色、量和性质，若疑有活动性出血，立即通知医师处理，并做好再次手术的准备。 （5）心理护理：出血时关心和安慰病人，告诉病人不良心理状态可加重病情，不利于止血；帮助病人消除紧张、恐惧心理。 重点评价： 1 病人是否了解引起手术前后出血的诱因。 2 病人是否掌握自我保护措施。 3 腹部引流管是否有鲜血流出。 六、潜在并发症-肝昏迷 ；相关因素： 1 肝功能衰竭。 2 肝叶切除。 3 肝破裂大出血。 4 高蛋白饮食。 主要表现： 1 神志不清，胡言乱语或嗜睡、烦躁不安。 2 血氨升高。 护理目标： 1 病人能了解饮食结构。 2 病人能讲述肝昏迷的诱因。 3 病人能理解预防肝昏迷的措施。 护理措施： 1 密切观察意识状况，注意有无精神错乱、自我照顾能力降低、性格改变和行为失常等肝昏迷前期症状。 2 饮食护理：禁食高蛋白饮食，给予以碳水化合物为主的食物，保证水、电解质和其他营养的平衡。 3 绝对卧床休息，避免剧烈运动，防止癌肿破裂出血。 4 密切观察血压、脉搏及腹部情况，以及早发现腹腔内出血。 5 术前3 天即应给病人进行肠道准备，口服链霉素0.5，每天2次，或新霉素1.0，每天4次，以抑制肠细菌。术前晚温开水清洁灌肠，以减少血氨的来源和消除术后可能诱发肝昏迷的因素，禁用肥皂水灌肠。 6 半肝以上切除病人术后间歇给氧3-4天，以保护肝细胞，并严格执行保肝治疗，防止肝昏迷。 7 遵医嘱慎重选择止痛、麻醉、安眠、镇静类药物。 8 如有消化道出血，应及时处理，以免血液在肠内分解成氨，吸收后血氨升高，并宜输入新鲜血液。 9 如有肝昏迷前期或已有肝昏迷者，应按内科肝昏迷护理措施执行。 10 术后定期复查肝功能和各项生化指标，如有血氨升高，应给予麸氨酸钾、钠等治疗，谨防肝昏迷的发生。 重点评价：病人的神志是否有异常改变及其改变程度。 七、知识缺乏：手术方式、术前准备、术后康复保健知识 相关因素： 1 病人从未经历过类似手术。 2 信息来源缺乏。 3 与文化程度有关。 主要表现：对拟行的手术方式、术前准备及术后康复知识多疑、多问。 护理目标：病人表示理解拟定的手术方案，术前准备完善，能说出术后注意事项。 护理措施： 1 了解其文化程度，用通俗易懂的语言，向病人讲解手术方式、术前准备，解释手术的过程。 2 向病人讲解术后的注意事项： （1）腹腔引流管的护理：腹腔引流的目的是引流出肝断面的渗液，利于肝断面愈合，故切勿脱出。 （2）静脉输液：目的是输注止血、护肝药及进行营养支持疗法。 （3）术后72-96小时内肠蠕动恢复后，勿食辛辣刺激的食物，宜清淡、适量蛋白、易消化、富有营养的饮食。 （4）胃肠减压：目的是抽吸胃内液体和气体，防止腹胀、恶心、呕吐。 （5）术后第2天可取半卧位，但应避免过早活动，以免引起肝断面出血。 （6）定时翻身，有意识地咳嗽和深呼吸，以避免痰液坠积，预防肺不张和肺炎。 （7）疼痛护理：选择有效减轻疼痛的方式，如镇静药的选择、用量，避免诱发肝昏迷的药物。 （8）间断吸氧，以保护存留的肝细胞。 出院指导：1.给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪食物，如瘦肉、鱼、禽蛋、奶制品、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。限制动物油的摄入。常州市第二人民医院介入放射贾中芝2.进食应以易消化的软食为主，忌坚硬、辛辣之品，少食煎炸食品，少量多餐。避免有刺激性及植物纤维过多的食物，特别是避免鱼刺和鸡鸭骨叉的摄入，以免引起患者发生食管或胃底静脉破裂