生命体征的评估及护理

,2018.5.14,第八章 生命体征的评估与护理,第二节 脉搏的评估、测量及护理,第四节 血压的评估及护理,第一节 体温的评估及护理,第三节 呼吸的评估及护理,复习题,第八节 生命体征的评估及护理,第五节 体温单的使用,一、正常体温及生理变化 1.体温的概念 体温T：是机体新陈代谢和骨骼肌运动过程中不断产生热能的结果。,第一节 体温的评估及护理,2.正常体温 不同部位体温的正常值,3.体温的生理性变化 体温可随昼夜、年龄、性别、运动、用药等因素而出现生理性波动，但其变化范围很小，一般不超过0.5l.0。 1. 昼夜变化 2. 年龄差异 3. 性别差异 4. 其他因素,新生儿体温易受环境温度的影响，儿童略高于成人，老年人略低于成人,清晨26时体温最低，下午28时体温最高,女性月经期和妊娠早期，由孕酮影响，体温可升高；排卵时最低，与孕激素有关,环境因素、运动因素、情绪因素、睡眠因素,6,二、异常体温的评估及护埋 （一）体温过高（发热） 个体的体温升高至其正常体温范围以上。 （2）发热程度的判断(以口腔温度为例) 低 热：37.338 中 度 热：38.139 高 热：39.041 超 高 热：41以上,7,2、发热过程,体温上升期 特 点：产热大于散热 临床表现：畏寒、皮肤苍 白、 无汗、寒战 方式：骤升、渐升 见于：骤升肺炎、疟疾 渐升伤寒,8,2、发热过程,高热持续期 特 点：产热和散热趋于平衡 体温持续在较高状态 持续时间：病情和治疗效果 临床表现：颜面潮红、皮肤灼 热、口唇干燥、呼吸和心率加快、尿量减少、头痛头晕甚至惊厥昏迷,9,2、发热过程,退热期 特 点：散热大于产热，体温恢复正常 临床表现：大量出汗、皮肤温度下降 退热方式：骤降和渐降,10,（3）常见热型 临床上把各种体温曲线的形态称为热型。 常见热型如下:,11,稽留热,特点： T 持续在3940 持续数天或数周 24h波动范围不超过1 常见病 急性传染病 如：伤寒 肺炎球菌性肺炎,12,弛张热,特点 ： 高温在39 以上 24h波动范围超过1以上 最低T仍高于正常 常见病： 败血症 风湿热 化脓性感染,13,间歇热,特点： 高热与正常体温交替有 规律地反复出现 间歇期不稳定 常见病： 疟疾,14,不规则热,特点： 发热无一定规律 持续时间不定 常见病： 流感 肿瘤,15,4.高热病人的护理措施 （1）病情观察 (2）保暖 （3）降低体温 （4）补充营养 维持水、电解质平衡 （5）口腔护理 （6）皮肤护理 （7）卧床休息 （8）心理护理 （9）健康教育,应给予高热量、高蛋白、高维生素易消化流质饮食。,16,2.体温过低 若体温低于35以下称为体温过低。 常见于早产儿、重度营养不良及极度衰竭的病人。 临床表现 皮肤苍白、四肢冰冷、呼吸减慢、脉搏细弱、血压下降，感觉和反应迟钝、嗜睡、甚至昏迷等,17,3. 体温过低的护理措施 （1）观察病情：生命体征，加强体温监测 （2）保暖措施：提高室温2426。C、局部保暖 （3）随时做好抢救准备工作 （4）心理护理,三、体温的测量方法 1、体温计的种类 1. 玻璃体温计 2. 电子体温计 3.感应胶片 4.红外线测温仪,2、体温计的清洁与消毒 1常用的消毒液 1%过氧乙酸、70%酒精、1%消毒灵、20%碘伏 2.清洁与消毒 为了防止交叉感染，用后的体温计应进行消毒处理。,（1）口表、腋表消毒法：用后消毒液浸泡，30min后清水冲净，放入另一消毒液浸泡30min后取出，用冷开水冲洗，拭干后用手或离心机将汞柱甩至35以下，放清洁盒内备用。切忌用40以上的热水浸泡、冲洗体温计，防止汞过度膨胀，引起爆裂。 （2）肛表消毒法：使用后先用消毒纱布擦净，再按上述方法单独进行消毒。,3、体温计的检测法,a.为保证测量准确，使用中的体温计(包括新使用的体温计)应定期进行准确性检测。 b.检测时，先将全部体温计的水银柱甩至35以下，再同时放入已测好的40以下的水中，3min后取出检视。如误差在0.2以上或玻璃柱出现裂隙或水银柱自行下降，则不能再使用。,【准备】 1. 护士准备 2. 病人准备 了解测量体温的目的、方法、注意事项及配合要点。测量前2030min无剧烈运动、进食、洗澡、灌肠等影响体温的因素。 3. 环境准备 必要时拉上窗帘或用屏风遮挡。 4用物准备,（二）、体温测量方法,表5-2 体温测量技术 操 作 步 骤 操 作 说 明 准备用物 测量前准备用物，清点体温计，水银柱甩至35以下 核对解释 核对病人床号、姓名；解释目的、配合方法及注意 事项，取得病人合作，根据病情选择合适的测量方法 选择体位 口温、腋温取舒适体位；肛温取侧卧位、俯卧位或屈 膝仰卧位 口温测量法 放置口表 将口表水银端斜放于舌下热窝处（舌系带两侧的舌下 热窝）,此处靠近舌动脉， 是口腔中温度最高的部位 正确测量 嘱病人闭唇含住口表，勿用牙咬体温计，用鼻呼吸 测量3min，获得准确的测量结果 检测记录 擦净体温计，正确读数 告知测量结果，感谢病人合作 将测量结果绘制在体温单上 为病人整理衣被，协助病人取舒适体位 将体温计浸泡于盛有消毒液的容器中,操 作 步 骤 操 作 说 明 腋温测量法 放置腋表 擦干汗液，将腋表水银端放于腋窝处 正确测量 指导病人夹紧体温计，紧贴皮肤，屈臂过胸 测量l0min，获得准确的测量结果 检测记录 同口温测量法 整理消毒 同口温测量法 肛温测量法 放置肛表 病人取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，露出臀部 正确测量 用20%肥皂液或油剂润滑肛表水银端，轻轻插 入肛门34cm。婴儿只需将贮汞槽轻插入肛 门即可，护士注意固定肛表 测量3min， 获得准确的测量结果 检测记录 为病人擦净肛门，其余同口温测量法 整理消毒 先用消毒液纱布擦净，其余同口温测量法,表5-2 体温测量技术法（续）,【注意事项】 1. 测量体温前，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35以下。甩体温计时要用腕力，还要远离其他物品；消毒时不可用超过40 的热水。 2. 精神异常、昏迷、婴幼儿、口腔疾患、口鼻手术或呼吸困难及不能合作者，不宜测口温; 进食或面颊部冷、热敷后，应间隔30min后测量。 3. 腋下出汗较多，腋下有创伤、手术、炎症者，肩关节受伤或极度消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。,【注意事项】 4. 腹泻、直肠或肛门手术者禁忌测肛温；心肌梗死病人不宜测肛温，以免刺激肛门引起迷走神经反射，导致心动过缓；坐浴或灌肠者须待30min后方可测直肠温度。 5. 如病人不慎咬破体温计，应立即清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收。若病情允许，可服用粗纤维食物，以促进汞的排出。 6. 传染病人应用专用体温计，并单独进行清洁、消毒，以防交叉感染。,一、正常脉搏及生理变化 1. 概念 脉搏P就是指随着心脏节律性的收缩和舒张，在浅表动脉上可触到的搏动。 2.范围 正常成人在安静状态下，脉率为60100次/min。脉搏节律均匀，间隔时间相等，搏动力量均匀，富有弹性。,第二节 脉搏的评估及护理,3.生理性变化 1年龄 2性别 3活动、情绪 4. 药物、饮食,二、异常脉搏的评估及护理 1脉率异常 （1）速脉：安静状态下成人脉率每分钟超过100次，又称心动过速。（发热、甲亢、大出血、心衰） （2）缓脉：指在安静状态下成人脉率每分钟少于60次，又称心动过缓。（颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退）,2节律异常 （1）间歇脉：在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇(即代偿性间歇)，又称期前收缩，过早搏动。（多见心脏病和洋地黄中毒病人） （2）二联律、三联律：每隔一个或两个正常博动后出现一次过早搏动。 （3）绌脉：在单位时间内脉率少于心率，听诊心率快慢不一，强弱不等、完全不规则，又称脉搏短绌。（常见于心房纤颤）,3强弱异常 （1）洪脉：当心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，脉搏搏动强大有力。（多见高热、甲亢、主动脉关闭不全） （2）丝脉：当心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低时，脉搏搏动细弱无力，扪之如细丝。（常见大出血、休克、全身衰竭、主动脉狭窄）,三、脉搏测量技术 【准备】 1护士准备 2病人准备 病人了解测量脉搏的目的、方法、注意事项及配合要点。测量前2030min无剧烈运动、情绪激动等影响脉搏的因素。 3用物准备 4环境准备,表5-4 脉搏测量技术,核对解释 核对病人床号、姓名。向病人解释测量目的、配合方法 及注意事项， 取得病人合作 选择部位 根据病人情况选择合适的测量部位 病人取卧位或坐位，手腕伸展，手臂取舒适位置，便于 护士测量 正确测量 护士以示指、中指、无名指的指端放在桡动 脉搏动处，压力大小以能清晰触及脉搏搏动为宜 测量30s，将所测得数值乘2，即为脉率。异 常脉搏、危重病人应测lmin。如触摸不清可 用听诊器测心率 绌脉测量 应由2名护士同时测量。一人听心率，另一人 测脉率，由听心率者发出“起”与“停”的 口令，计数lmin *脉搏短绌的测量 记录数值 方式：次/min， 如70次/min；绌脉：心率/脉率 如 100/70次/min 将脉搏测得的数值绘制在体温单上,操作步骤,操作说明,【注意事项】 1. 诊脉前病人处于安静状态，如有剧烈运动或情绪激动等，应休息20min再测。 2. 不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人的脉搏相混淆。 3. 为偏瘫或肢体有损伤的病人测脉率应选择健侧肢体，以免患侧肢体血液循环不良影响测量结果的准确性。,第三节 呼吸的评估及护理,（一）正常呼吸 1.概念 呼吸R指机体在新陈代谢过程中，不断的从外界摄取氧气，排除二氧化碳的过程，即机体与环境之间的气体交换过程。,2.正常呼吸 正常成人安静状态下呼吸频率为1620次/min，节律均匀，呼吸运动均匀平稳，无声且不费力。呼吸与脉搏的比例为1:41:5。 3.生理性变化 年龄、性别、运动、情绪,二、异常呼吸的观察及护理 (一) 异常呼吸的评估 1频率异常 （1）呼吸增快：成人在安静状态下呼吸频率超过24次/min，又称为呼吸过速。（高热、缺氧、贫血、心功能不全） （2）呼吸减慢：成人在安静状态下呼吸频率低于10次/min，又称为呼吸过缓。（颅脑疾病、安眠药中毒）,3节律异常 （1）潮式呼吸：又称陈-施呼吸，是一种周期性的呼吸异常，其表现为呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深快转为浅慢，经一段时间的呼吸暂停(约530s)后，又开始重复以上的周期性变化。是呼吸中枢兴奋性降低的表现，见于呼吸中枢衰竭的病人（脑炎、脑膜炎、颅内压增高、巴比妥类药物中毒）。,39,（2）间断呼吸：又称毕奥呼吸。呼吸与呼吸暂停交替出现。表现为有规律的呼吸几次后，突然停止，间隔一段时间后又开始呼吸，如此反复交替。是呼吸中枢兴奋性显著降低的表现，较潮式呼吸严重，多在临终前出现，见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人。,2深浅度异常 （1）（深度呼吸）酸中毒深大呼吸：又称库斯莫呼吸，是一种深而规则的大呼吸。常见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒病人。（2）（表浅性呼吸）浅快呼吸：是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。多见濒死病人。,4呼吸声音异常 （1）蝉鸣样呼吸：即吸气时产生一种极高的音响，似蝉鸣样。多因声带附近有异物，使空气进入发生困难所致，多见喉头水肿、痉挛、喉头异物等情况。 （2）鼾声呼吸：由气管或支气管内有较多的分泌物蓄积，使呼吸时发出粗糙的鼾声。多见深昏迷、脑出血等。,42,5呼吸困难 呼吸困难是指呼吸频率、节律和深浅度的异常，病人自感空气不足、呼吸费力、胸闷烦躁，不能平卧、口唇指甲发绀、鼻翼扇动。,43,胸骨上窝 锁骨上窝 肋间隙 （腹上角）,（二）异常呼吸的护理措施 1.心理护理 2.改善环境 3.调整体位 4.保持呼吸道通畅 5.健康教育,有效咳嗽 扣背 体位引流 吸痰 吸氧,三、呼吸测量技术 【准备】 1. 护士准备 2. 病人准备 测量前2030min无剧烈运动、情绪激动等影响呼吸的因素。 3. 用物准备 必要时备棉花。 4环境准备,【注意事项】 1测呼吸时应转移病人注意力，使其处于自然呼吸状态，以保持测量的准确性。 2幼儿宜先测量呼吸后测量体温，再测其他生命体征。因测量体温幼儿易哭闹不配合而影响呼吸测量。 3. 呼吸不规则者及婴儿应测1分钟。 4测量呼吸的同时应观察呼吸的深浅度、节律，有无异常声音、味道等，以准确评估病人的整体呼吸状况。,第四节 血压的评估及护理,一、正常血压及生理变化 （一）血压的概念 血压BP：血液在血管内流动时对血管壁的侧压力，一般指动脉压。 收缩压：心脏收缩时血液射入主动脉，动脉管壁所受的最大的压力。 舒张压：心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩，动脉管壁所受的最低的压力。 脉压=收缩压-舒张压,（二）正常血压 以肱动脉血压为标准，正常成人安静状态下的血压范围为 收缩压90139mmHg（12.018.6kPa） 舒张压6089mmHg（8.012.0kPa） 脉压3040mmHg（4.05.3kPa）,（二）生理性变化 正常人的血压经常在小范围内波动，保持着相对的恒定。但可因各种因素的影响而有所改变，并且以收缩压的改变为主。 1. 年龄与性别 2. 昼夜和睡眠 3. 环境温度 4. 部位 5. 其他,血压随年龄增加而增加，儿童血压较成人低，新生儿血压最低。,一般傍晚的血压高于清晨的血压。,右上肢血压高于左上肢1020mmHg，下肢高于上肢2040mmHg。,51,二、异常血压的观察 （一）异常血压 1. 高血压 指正常状态下，成人收缩压140mmHg，和（或）舒张压90mmHg。常见于动脉硬化、肾病、颅内压增高等等。 2. 低血压 指正常状态下，成人收缩压90 mmHg，舒张压60 mmHg。常见于休克、心肌梗死。 3. 脉压异常 （1）脉压增大：主动脉关闭不全、动脉硬化、甲亢。 （2）脉压减小：心包积液、主动脉瓣狭窄。,52,异常血压的护理措施,1、心理护理 2、解释安慰 3、卧床休息 4、健康教育,三、血压的测量方法 （一）血压计的种类 常用的血压计主要有汞柱式血压计、表式血压计（弹簧式）和电子血压计三种。 （二）血压计的构造 血压计主要由三个部分组成。 l输气球及调节空气压力的阀门。 2袖带 3测压计,【准备】 1护士准备 2病人准备 测量前1530min无运动、吸烟、情绪变化等影响血压的因素。 3用物准备 血压计、听诊器、记录本及笔。如为汞柱式应检查血压计玻璃管有无裂损，水银有无漏出，输气球与橡胶管有无漏气。 4环境准备,血压的测量方法,血压测量技术,操作步骤 操作说明,核对解释 核对病人床号、姓名。解释目的、配 合方法及注意事项，取得病人合作 上肢肱动脉测量法 选择体位 病人取坐位或仰卧位，被测肢体应和 心脏处于同一水平(坐位平第四肋、卧 位平腋中线) 卷袖露臂，手掌向上，肘部伸直，必 要时脱袖以免袖口过紧，影响血压准 确性 放妥血压计，开启水银槽,缠绕袖带 驱尽袖带内空气，将袖带橡胶管向下 正对肘窝，平整地缠于上臂中部，使袖 带下缘距肘窝23cm，松紧以能放入一 指为宜 加压注气 先触摸肱动脉搏动，再将听诊器胸件置于 肱动脉搏动最明显处，关闭气门，均匀充 气至肱动脉搏动音消失再升高2030mmHg 充气不可过快过猛，以免水银溢出 缓慢放气 缓慢放气(每秒4mmHg的速度)，注意肱动 脉搏动声音和水银柱刻度变化，视线应与 汞柱所指刻度保持同一高度 判断测值 当听到第一声搏动音时水银柱所指刻度为 收缩压；当搏动声突然减弱或消失，此时 水银柱所指刻度为舒张压,血压测量技术,整理归位 测量后排尽袖带内余气，整 理袖带放入盒内，将血压计盒 盖右倾45，使水银全部回流槽 内，关闭水银槽开关，平稳放置 协助病人取舒适体位，正确解释 测量结果，感谢病人配合 记录测值 以分数式表示，收缩压/舒张压 mmHg； 如变音与消失音之间有 差异时，两个读数都应记录，记 录方法为：收缩压/变音/消失音 mmHg,表5-6 血压测量技术,【注意事项】 1. 测量前，检查血压计的汞柱玻璃管有无裂隙，汞柱是否在“0”点，橡胶管、输气球有无漏气； 2. 测量时保持视线与血压计刻度平行。需长期观察血压的病人应做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。 3.为偏瘫、肢体外伤或手术的病人测血压时应选择健侧肢体测量； 4.发现血压异常或听不清时，应重新测量。重测时，应先将袖带内空气驱尽，汞柱降至“0”点，稍待片刻后再测量，一般连测23次，取其最低值，必要时可行双侧肢体血压测量对照。,5.排除影响血压