腰椎阅片医学

腰椎阅片,正位片显示L4位于髂骨嵴水平，L5由于生理性前凸而显示较偏, 且多数边界不清楚。 椎弓根投影呈卵圆形,重叠于推体影两侧。 椎弓板与关节突投影呈典型的蝴蝶状位于椎体与椎间隙处。 上下关节突关节关节面及关节间隙清晰，上关节突朝向后内侧，下关节突朝向前外侧。 横突位于椎体中部外两侧，L1横突短小，L3横突最细长，L4横突上翘，L5横突较膨大，略呈球形。 腰椎旁可见腰大肌呈三角形的投影，外缘锐利淸晰，上端与T12椎体相连。,腰椎X线片,侧位片腰椎弧度前突，椎体呈方形，宽度自上而下逐渐增大，L1轻度楔形变，L5前缘通常高于后缘。 上、下关节突粗大，关节间隙欠清。 棘突宽而短，呈板状伸向后下方。 L5-S1椎间隙，通常比其他者为窄，其余腰推间隙的宽度皆近乎相等，或以L3-L4椎间隙略宽一些。 测量腰椎椎管的矢状径，为椎体后缘与棘突根部之间最短距离，平片测量不应小于13mm。,斜位片显示腰椎的椎突关节、椎弓根及椎弓峡部较好，椎间孔通常不能清楚显示。 椎弓根及关节突等结构的投影似“Scotty狗”，“狗”的各部结构分别与腰椎结构相对应：嘴和鼻横突.眼睛椎弓根，耳朵上关节突，颈部椎弓峡部，前腿下关节突，躯干椎弓板和棘突，后腿对侧下关节突，尾巴对侧上关节突。,腰椎CT,上节腰椎椎体,神经根,上节腰椎 下关节突,腰大肌,脂肪间隙,硬膜囊,硬膜囊,黄韧带,上节腰椎 下关节突,椎间盘,脊神经,下节腰椎 上关节突,下节腰椎 椎体上缘,下节腰椎 上关节突,硬膜囊,上节腰椎 下关节突,腰椎：由L1椎体至L5椎体组成，其平面形状并不完全一致，而是依次由圆形逐渐地变成横椭圆形。腰椎椎管形态亦发生相应的变化。 骶尾椎：骶椎呈三角形，底朝上，接第5腰推。骶骨前上缘向前突出，叫骶岬，尖向下，接尾骨。骶骨的前面光滑而微凹，其中部有四条横线，是相邻椎体融合的遗迹。横线的两端有4对骶前孔。骶骨的后面粗糙隆凸，沿正中线的隆起叫骶正中嵴，由骶椎的棘突融合而成。骶正中嵴的两侧有4对骶后孔。骶骨两侧面的上部各有一关节面，叫耳状面，分别与两侧髂骨构成骶髂关节。骶骨内有纵行贯穿骶骨的骶管，管的上口与椎管相接，下口呈三角形，叫骶管裂孔。骶管与骶前孔和骶后孔相通。尾椎由4块退化的尾背融合而成，它上接骶骨，末端游离。,1)关节突关节：由相邻两个椎骨的上下关节突构成，关节面上覆盖着一层软骨。 2)腰骶关节：由第五腰椎体及下关节突与骶骨底及上关节突构成，与其他椎间关节相同，也具有关节腔和关节囊。,椎体间关节与连接,腰椎间盘,其形态规则，密度均匀，左右对称。间盘面积一般略大于椎体面积，但边缘相差不应超过2mm，如果大于2mm以上，应考虑为间盘膨出。,脊椎韧带主要有前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘间韧带和棘上韧带，与CT 有关的韧带主要是前纵韧带、后纵韧带和黄韧带。 1)前纵韧带：起于枕骨一直延伸至骶椎体，韧带较宽阔，分布于椎体的前面及前外侧面，正常悄况下韧带在CT上难以区分与椎体及椎间盘的界限，只有轫带明显增厚或钙化时才能区分。 2)后纵韧带：起自枢椎延伸至骶椎，位于椎管前壁，附着于椎体及椎间盘的后面使推间盘后部得到加强。其宽度明显窄于前纵韧带，故不能完全遮盖椎体和椎间盘的后外部，因此，在后纵韧带的两侧成为椎间盘的薄弱区域，是椎间盘突出的好发部位。 3)黄韧带：呈阶段性位于椎弓之间，几乎充满整个椎弓间隙。黄韧带正常厚度为24mm。胸段黄韧带较腰段的薄。,脊椎韧带,椎管：腰椎椎管的形态变异较大：腰1、2的椎管呈卵圆形，腰34椎管近似三角型，腰5多呈三叶型。腰段椎管的矢状径正常值是15 25mm。 侧隐窝：即脊神经管，为椎管的外侧部，是椎管最狭窄的部位。它的前壁为椎体后外缘，后壁为上关节突前面与黄韧带，外界为椎弓根。侧隐窝向下外续于椎间孔，为脊神经的通道，于腰部较狭窄，第5腰椎椎孔呈三叶形，侧隐窝尤为明显。侧隐窝的正常值为35mm,若小于3mm则为侧隐窝狭窄。造成侧隐窝狭窄的原因，多见于后天的因素，如椎体后缘或关节突关节的骨质增生、肥大，黄韧带肥厚等最为常见，临床上则出现脊神经受压症状。,1)硬膜外间隙：指硬膜囊与骨性椎管之间的间隙，其中含有脂肪、神经、血管、淋巴和韧带。脂肪填充于硬膜囊的周围及侧隐窝内。脂肪在椎管内的分布不均匀，颈、胸段椎管内脂肪较少，腰段椎管内较为丰富，脂肪厚度可达35mm。由于椎管内存在脂肪组织，在CT图像上呈低密度影可反衬出硬膜囊及脊髄。 2)脊神经根：脊神经前根和脊神经后根离开脊髄后，分别穿出蛛网膜和硬膜囊，然后行于硬膜外腔中，一般在椎间孔处，两根合成脊神经。CT图像上脊神经根位于硬膜囊前方外侧，呈圆形，直径23mm，两侧对称，出硬膜囊进入相应的椎间孔，在椎间孔平面CT扫描图上呈卵圆形，长约4 6mm。 3)硬脊膜囊：硬膜囊主要由致密的结缔组织构成。硬脊膜上端与枕背大孔紧密相连，并与硬脑膜相续，下端自第2骶椎以下包裹终丝，随同终丝向下附着于尾骨的背面：硬脊膜与蛛网膜之间的腔隙为硬脊膜下腔，蛛网膜与软脊膜之间的腔隙为蛛网膜下腔，正常时这些腔隙内含少量液体和一些纤维带，在CT平扫上不能分辨三者的结构。造影增强时，硬脊膜密度增高。正常硬膜囊为圆形，边缘光滑，囊内有脊髄圆锥、马尾和终丝。,椎管内结构,4)脊髄：位于蛛网膜下腔内，上端在枕骨大孔处与延髄相续，下端平第1腰推下缘，长约45cm。脊髄呈前后略扁的圆柱形，全长粗细不等，有两处膨大，上方的叫颈膨大，矢径13.3mm、横径8.2mm;下方的叫腰膨大，矢径10.3mm，横径8.3mm。 脊髄末端变细，呈圆锥状，称脊髄圆锥。自圆锥的下端向下延伸为无神经组织的细丝，附于尾骨的背面，叫终丝。脊髄的表面有6条平行的沟，纵贯脊髄全长，前面正中的叫前正中裂，较深。后面正中的叫后正中沟，较浅。在前正中裂和后正中沟的两侧，各有一条平行的沟，分别叫前外侧沟和后外侧沟。前后外侧沟内，分别有脊神经的前、后根连于脊髓。两根在椎间孔处汇合成一条脊神经。CT显示脊髄密度均匀， CT值30 40Hu。腰4水平马尾神经根均匀分布于蛛网膜下腔，呈多个点状。,椎静脉系：椎静脉系包括椎外静脉丛和椎内静脉丛。 1)椎外静脉丛：分布于脊柱的前后，收集椎体和邻近肌肉的静脉血。前部静脉呈稀疏的网状，分布于椎体前方。后部分布于椎弓、横突、棘突的背面。 2)椎内静脉丛：位于椎管内，分布在椎管与硬膜囊之间，上起枕骨大孔与基底静脉相连，下达骶骨尖端，贯穿椎管全长。椎内静脉丛前部，位于椎体、椎间盘的后面及后纵韧带的两侧，呈4条纵形的静脉干及其间的吻合支。后部位于椎弓及黄韧带的前面，由两条静脉干及其吻合支构成。它主要收集椎骨和脊髓的静脉血。 椎内、外静脉丛经椎间孔和椎体静脉间有广泛吻合。颈部椎静脉丛汇入椎静脉，椎静脉再汇入头臂静脉。胸部静脉丛汇入肋间后静脉，由肋间静脉再汇入奇静脉。腰部椎静脉丛汇入腰静脉，腰静脉再汇入奇静脉和下腔静脉。因此，推静脉丛是沟通上、下腔静脉的主要途径之一。 3)椎体静脉：位于椎骨体的骨松质内，放射学上称为椎静脉管。它具有贮存、 疏通血液的功能。CT图像上可见到椎静脉管，它的形态多种多样，可呈“Y”形、“U”及“树枝”状，管壁边缘自然、光滑，易误诊为椎体骨折线。,脊神经根与椎间孔：脊神经前根和后根离开脊髄后，分别穿出蛛网膜囊和硬脊膜囊，在相应椎间孔处合成脊神经。C1神经由寰椎与枕骨之间出椎管。颈2-7 神经经同序数颈椎上方的椎间孔穿出，C8神经经C7推体下方椎间孔穿出。胸、腰 神经经同序数椎骨下方椎间孔穿出。S1-4神经经同序数的骶前、后孔穿出。S5和尾神经由骶裂孔穿出。 脊神经根在硬膜囊蛛网膜以内的一段，称蛛网膜下腔段。穿出硬膜囊的一段， 称硬膜囊外段。脊神经根离开脊髓时，同时带出一层软膜、蛛网脱和硬脊膜形成一鞘，硬膜鞘紧密连在椎间孔周围，借此固定硬脊膜囊，也保护鞘内的神经根不受牵拉。 腰神经根自离开硬膜囊后，至椎间孔外孔穿出，经过一条较窄的骨-纤维性管道，统称为腰神经通道。此通道分为两段，第一段称腰神经根管，从硬膜囊穿出至椎间孔内口，第二段为椎间孔。,腰神经根管：其前壁为椎体后面及椎间盘，后壁为上关节突内侧面及黄韧带。当椎体后面或椎体上关节突骨质增生、肥大或椎间盘膨出、突出及黄韧带肥厚时，均可造成腰神经根管的受压。 椎间孔：前为椎体后面及椎间盘，后为椎间关节及黄韧带，上、下分别为椎弓根上、下切迹。腰神经通过椎间孔，由内口斜向外口。椎间孔内常有一条连接椎间盘纤维环与椎间关节的纤维隔，将椎间孔分为上下两部，上部通过腰神经、腰 动脉内支及椎间静脉上支，下部通过椎间静脉下支，故椎间孔下半部狭窄并不压迫腰神经。,椎间盘高度降低 椎间盘真空变性：椎间盘见气体密度影，形成真空征。 许莫氏结节（schmorls nods）：又称髓核压迹。 纤维环钙化,椎间盘退行性变,许莫氏结节,椎间盘真空变性,多发许莫氏结节,椎间盘真空变性,椎体缘骨质增生，纤维环钙化,椎间盘的边缘均匀地超出相邻椎体的边缘。 椎间盘内积气，即“真空椎间盘”。 椎间盘的边缘钙化。 硬膜囊及神经根受压不明显。,椎间盘膨出,椎间盘膨出，伴纤维环钙化,椎管外前方或前方出现向后外方或后方脱出的椎间盘。 硬膜外脂肪区缩小、消失。 硬膜囊变形。 神经根受压移位或不显影。,椎间盘突出,中央型突出,影像诊断标准： 腰椎骨性椎管前后径15mm示相对狭窄； 12mm绝对狭窄。 硬膜囊前后径7mm； 椎间盘膨出、突出，侧隐窝狭窄（ 2mm），黄韧带肥厚（5mm），后纵韧带骨化，椎体后缘骨质增生等也可造成椎管有效面积狭窄。,椎管狭窄,后纵韧带骨化，椎管狭窄,椎间盘膨出，椎管狭窄,L4-5双侧椎间孔狭窄,L5-S1双侧侧隐窝狭窄,关节突增生肥大、囊变，关节间隙狭窄。 小关节半或脱位 关节腔内积气。 侧隐窝狭窄2mm。椎管狭窄。颈12mm腰15mm 黄韧带肥厚。 5mm,脊椎关节病,椎小关节退行性变（骨质增生、关节间隙变窄）,左侧小关节真空变性,双侧小关节增生,CT表现 脊椎骨折 显示椎体、椎板、上下关节骨折及其移位，以及压迫脊髓（椎管变窄）情况。 椎管内血肿 硬膜外血肿（血肿呈半圆形高密度影，硬膜囊变形较局限）、硬膜下血肿（血肿呈半圆形高密度影，形态不规则，边界不清楚）、脊髓内血肿（脊髓内高密度影，形态不规则，边界不清楚） 创伤性椎间盘脱出 显示椎间盘局限性突入椎管使硬膜囊变形、脊髓移位。,脊柱外伤,腰椎外伤,定位像：L4楔形变,骨窗：L4楔形变，碎骨,腰椎MRI,脊柱的主要构成 脊椎骨 椎间盘 脊髓 韧带 周围肌肉,正常脊柱的MR信号表现 T1WI信号 T2WI信号 TIRM(压脂)信号 骨髓腔: 等-灰 等- 灰 等- 灰 骨皮质： 低-黑 低-黑 低-黑 椎间盘髓核: 等-灰 高-白 高-白 椎间盘纤维环： 低-黑 低-黑 低-黑 脑脊液： 低-黑 高- 白 高- 白 脊髓: 等-灰 等-灰 等- 灰 神经： 等-灰 等-灰 等- 灰 韧带： 低-黑 低-黑 低-黑 脂肪： 高- 白 高-白 低- 黑 肌肉 ： 等- 灰 低-黑 等- 灰,正常椎体,Sagittal,正常椎间盘,正常椎小关节,正常脊髓及蛛网膜下腔,正常马尾及黄韧带,脊柱退变,脊柱退变,椎间盘病变 椎小关节退变 椎体滑脱 椎管狭窄,椎间盘病变,椎间盘变性 椎间盘突出 椎间盘膨出 椎间盘脱出 许莫氏结节,椎间盘变性,正常椎间盘髓核在T2WI像为白色高信号 当信号减低为黑色，提示为椎间盘变性,正常,变性,椎间盘突出,椎间盘边缘局限性超出椎体骨性边缘 四型：中央型、旁中央型、椎间孔型、极外侧型,黄色：“极外侧区”，此区椎间盘突出罕见，治疗棘手。此区的椎间盘突出还可刺激“交感神经系统”导致下肢反射性交感神经萎缩症（RSD）样症状。,蓝色： “中央区”，后纵韧带在此区最厚，椎间盘突出通常不是轻微偏左就是偏右。,粉红色： “旁中央区”，此区后纵韧带较薄，常在此区出现椎间盘突出。,绿色： “椎间孔区” ，此区椎间盘突出很少见，治疗麻烦，因为此区具有超精细神经结构的“背根节”(DRG) ，对于背根节的任何压迫将导致严重的坐骨神经痛及神经元损伤。,CT,L4/5椎间盘突出（中央型）,Axial-T2WI,Sagittal-T2WI,L4/5椎间盘突出（旁中央型）,Axial-T2WI,Sagittal-T2WI,椎间盘膨出,正常椎间盘边缘不超过椎体骨性边缘 椎间盘边缘环状均匀性超出椎体骨性边缘-膨出,周缘性膨隆,周缘性膨隆,Sagittal - T2WI,椎间盘脱出 纤维环破裂 髓核游离,Sagittal-T2WI,Sagittal-T1WI,Axial-T2WI,许莫氏结节,髓核经上、下软骨板（终板）的裂隙突入椎体松质骨内,Sagittal-T2WI,Sagittal-T1WI,Sagittal-T2WI,Sagittal-T1WI,脊柱退变,椎间盘病变 椎小关节退变 椎体滑脱 椎管狭窄,椎小关节退变,椎小关节间隙变窄 关节突骨质增生 软骨下骨侵蚀,影像学诊断分级： Weishaupt在1999 年提出的根据CT、 MRI将腰椎小关节退变程度分为4 级,是目前公认的小关节退变影像学分级法。,椎小关节退变,正常人腰椎小关节影像学表现关节间隙正常(2mm),正常的腰椎椎小关节- 0级,CT,MRI,关节间隙变窄( 2mm) 伴有或不伴有关节突肥大和( 或) 轻微骨赘形成,腰椎椎小关节骨性关节炎- 1级,CT,MRI,关节间隙变窄( 2mm) 中度关节突肥大和( 或) 中度骨赘形成及少量软骨下骨侵蚀,腰椎椎小关节骨性关节炎- 2级,CT,MRI,关节间隙变窄( 2mm) 重度关节突肥大和( 或) 巨大骨赘形成，严重软骨下骨侵蚀和( 或) 软骨下囊肿可见,腰椎椎小关节骨性关节炎- 3级,CT,MRI,脊柱退变,椎间盘病变 椎小关节退变 椎体滑脱 椎管狭窄,上位椎体相对于下位椎体发生移位 前方滑脱、后方滑脱、侧方滑脱 病因： 退变-椎间盘、椎小关节 椎弓峡部裂,椎体滑脱,椎体滑脱-分度,退变性滑脱,特点： 退变导致的椎体椎弓的移位 多为1 椎间隙可有狭窄 椎弓完整,鉴别诊断： 椎弓峡部裂： 椎弓峡部单侧或双侧断裂 椎管前后径增宽,L4-5椎间盘脱出、L4椎体向后1度滑移,T1WI,T2WI,T2WI,脊柱退变,椎间盘病变 椎小关节退变 椎体滑脱 椎管狭窄,腰椎间盘突出 椎管狭窄,T1WI,T2WI,颈椎间盘脱出 椎管狭窄,黄韧带增厚 椎管狭窄,颈后纵韧带增厚、钙化椎管狭窄,CT,MRI-T2WI,请思考：有哪些病变？,L3、4向前1度滑脱,L3/4、L4/5椎间盘突出,L4椎体下缘许莫氏结节，黄韧带增厚,椎管狭窄,骶管囊肿,病例：女，62岁，摔倒1天入院，3年前曾有外伤史,A-P,X-Ray： T11、L1骨折,Lateral,进一步检查：MRI,T2WI,T1WI,TIRM,L1爆裂骨折、L2为骨挫伤,T1WI,T2WI,TIRM,病例：男，32岁，车祸伤,X-Ray,A-P,Lateral,Axial,Sagittal,Coronal,CT,建议进一步检查：MRI,T1WI,T2WI,TIRM,脊柱感染,化脓性脊柱炎 脊柱结核,化脓性脊柱炎,较少见，好发于30-40岁男性 致病菌以金葡菌常见，链球菌次之 感染途径：血源性、邻近组织蔓延 临床表现：可有急性期症状（高烧、谵妄、昏迷） 实验室检查：白细胞升高，血培养阳性 与脊柱结核主要鉴别点： 本病常有急性发病史 实验室检查 本病进展迅速，在骨破坏的同时出现骨增生硬化；结核进展缓慢，以骨破坏为主，后期可出现骨增生硬化 本病因成骨反应的及时出现，很少引起椎体塌陷,MRI检查： 早期诊断的重要方法：对炎性病变,尤其是骨髓水肿敏感，可在明显的骨破坏之前发现骨髓及椎间盘病变。 急性期MRI信号特点： T1WI:低信号 T2WI:高信号 TIRM：明显高信号,化脓性脊柱炎,胸椎（6、7）急性化脓性脊柱炎,T1WI,T2WI,TIRM,脊柱结核,脊柱为骨关节好发部位，原发部位多为肺结核； 脊椎好发部位依次为腰、胸及颈椎； 感染途径：多由血行感染而产生 病理变化： 椎体破坏变扁； 易累及椎体上