肾病综合征的诊断和治疗

肾病综合征的诊断和治疗,王悦 北京大学第三医院肾内科,病例一,男性，56岁，职员，既往体健 双下肢水肿2月 BP 150/100mmHg, 结膜略苍白，膝关节 下水肿+ 尿常规; Pro +, 定量3.8g/d, RBC 2-3/HP 血常规; HB 98g/L, RBC 360万/mm3,病例一,血 Glu 7.2mmol/L, TP 56g/L, ALB 27 g/l, TCHO 8.88 mmol/L, TG 2.71 mmol/L, BUN 10.3 mmol/L, Cr 167 umol/L，Ca 2.6mmol/L, P 1.70mmol/L，K 4.2mmol/L, Na 137mmol/L, Cl 102mmol/L， CO2CP 25mmol/L B超：LK 10.24.5cm，皮质1.2cm RK 10.24.5cm，皮质1.2cm,病例特点,肾病综合症 糖尿病肾病？其它继发性？原发性？ 肾功能衰竭 急性/慢性？肾前/实质/后？ 肾小球/小管/间质/血管？ 贫血 肾性？基础病？,一元论？ 多元论？,糖尿病肾病？,血糖升高，仅1次，糖尿病？ OGTT, HbA1c 均支持糖尿病 眼底无渗出或微血管瘤 既往无病史，视力无明显异常 近期突发肾病综合症，肾功能异常,糖尿病肾病 可能性不大,急性肾衰竭？,血BUN 10.3 mmol/L, Cr 167 umol/L 血钙磷正常 B超 双肾大小正常 尿量、血钾、碱正常 无明显肾前性、肾后性因素 无中毒、感染、过敏史,肾小球 /小血管 炎症？,进行性肾小球肾炎/小血管炎？,GBM抗体（-）, ANCA (-) IgGAM 均正常，C3C4正常 血ANA 1:160, 贫血，蛋白尿 SLE? 老年男性 无全身炎症表现 dsDNA (-), smith 抗体（-）ENA谱 (-),急进性肾小球肾炎 系统性小血管炎症 可能不大 慢性肾衰竭可能大,贫血原因？,正细胞、正色素 除外营养性 网织红细胞正常，胆红素正常 除外溶血性 血肌酐167ummol/L，Ccr 45ml/min 贫血与肾功能不符，SLE/ANCA不支持 骨髓病变可能大,特点归纳,肾综合征，糖尿病肾病可能不大 慢性肾衰竭，SLE/ANCA可能不大 贫血，肾性可能不大 血液疾病引起肾脏疾病？,血液病？,血、尿 2-MG均升高 血/链均正常 尿链升高,/比例倒置 血蛋白电泳正常, 未见”M”带 骨穿结果红系增生抑制, 浆细胞8% 未 见原始浆细胞 扁骨X片未见异常，血钙正常,轻链病？ 淀粉样变性？,肾脏病理,免疫荧光；2G, IgG()/IgM()/IgA(-)/C3(-) C4(-)/Clq(-)，链（+） 光镜；26G, 系膜区结节样改变, 系膜区、内皮下、肾间质大量HE淡染的均质无细胞性物质沉积，间质小动脉管壁增厚, 管壁内亦见HE淡染的均质沉积。刚果红及高锰酸钾刚果红染色显示系膜区、间质、间质动脉管壁阳性。 电镜：肾小球系膜区无分支、紊乱排列的细纤维状结构 结论：肾脏淀粉样变性，AL型,诊断,肾病综合征 慢性肾衰竭 肾脏淀粉样变性，AL型 贫血 轻链型多发性骨髓瘤可疑,治疗,一般处理 水化、碱化尿液 MP 方案,肾病综合征,概念,是最为常见的一组肾小球疾病 其诊断标准是 大量蛋白尿，超过3.5g/d 低蛋白血症, 血浆白蛋白低于30g/L 水肿 高脂血症 其中两项为诊断所必需。,分类,原发性肾病综合征 继发性肾病综合征 过敏性紫癜（HSP） 系统性红斑狼疮（SLE） 乙型肝炎 糖尿病、淀粉样变性 肿瘤 先天、遗传性肾病综合征,常见病因,治疗,一般治疗 对症治疗 主要治疗 不同病理类型的治疗特点,一般治疗,严重水肿、低蛋白血症者应卧床休息 饮食 正常量优质蛋白，1.0g/kgd 热量3035kcal/ kgd 低盐3.0g/d 注意预防感染,对症治疗,利尿消肿 噻嗪类利尿剂 潴钾利尿剂 袢利尿剂 渗透性利尿剂 血浆制品 血液超滤脱水 减少尿蛋白,利尿剂治疗,噻嗪类利尿剂，如氢氯噻嗪 长期应用可造成低钾、低钠血症 可降低肾小球滤过率（GFR） 潴钾利尿剂，如氨苯蝶啶、螺内酯 长期应用可出现高钾血症 肾功能不全者慎用 袢利尿剂 速尿20120mg/d，丁尿胺1 5mg/d 可出现低钾、低钠血症 不影响肾小球滤过率,渗透性利尿剂,一过性提高血浆胶体渗透压，回吸组织中水分 肾小管内液高渗，减少水、钠重吸收 常用不含钠的低分子右旋糖酐和706代血浆 分子量为2.54.5万Da 250ml 500ml静点，一般不超过每周2次 随后加用袢利尿剂可增强利尿效果 少尿患者慎用 可与肾小管TH蛋白形成管形，阻塞肾小管，诱发“渗透性肾病”，导致急性肾衰竭,血浆制品治疗,血浆或白蛋白静脉输注可提高血浆胶体渗透压，促进组织中水分回吸收并利尿 血浆200ml 或白蛋白10g/次 可以和渗透性利尿剂交叉使用 接着用速尿40 120mg可获得更好疗效 仅于顽固性水肿，其它利尿措施无效时应用,使用血浆制品注意事项,输入的蛋白多于24 48小时内由尿中排出 肾小球高滤过 肾小管高代谢 肾病综合征应慎用 有心脏病者慎用 心力衰竭,影响激素疗效 损害肾功能,减少尿蛋白,持续大量蛋白尿可影响肾功能 肾小球高滤过 加重肾小管-间质损伤 促进肾小球硬化 常用减少尿蛋白的药物：ACEI 降低血压 降低肾小球内压 影响肾小球基底膜对大分子的通透性 可降低肾小球滤过率（特别是血容量不足、 应用利尿剂和非甾体消炎药时）,主要治疗抑制免疫与炎症反应,糖皮质激素（激素） 细胞毒药物 环磷酰胺 氮芥 环孢素 霉酚酸酯 来氟米特片 （爱诺华） FK506 (普乐可复, 他克莫司),糖皮质激素,抑制炎症反应 抑制免疫反应 抑制醛固酮和抗利尿激素分泌 增加肾脏血液灌 改善GBM通透性,糖皮质激素,小分子药物,蛋白质药物,免疫治疗方案和适应症,尿蛋白1.0g/d 血肌酐250umol/L 无激素禁忌症 肾小球肾炎基础治疗,单独激素治疗,病理为系膜增生，或局灶增生，或局灶增生硬 化，或毛细血管内增生者，激素强化治疗4周无 效或激素强化治疗有效但8周后依赖者 病理表现为新月体肾炎、或不够新月体肾炎诊断标准，但呈现细胞型、细胞纤维型体、纤维型渐进表现 病理表现局灶硬化或球性硬化50%，血Cr 250umol/L。,激素联合环磷酰胺 或其他免疫抑制剂,新月体肾炎，细胞新月体 或细胞纤维新月体为主 病理出现小血管壁或毛细血管攀 纤维素样坏死伴肾功能急剧恶化,激素联合环磷酰胺冲击,治疗方案,单用激素 激素联合环磷酰胺 激素联合酶酚酯酸 激素联合来氟米特 激素联合环孢素A 激素联合他克莫司 激素联合酶酚酯酸和他克莫司,强的松治疗方法,起始足量-强化阶段 1.0mg/kgd (40-60mg/d)8-12w 慢减-巩固阶段 强化后, 减10% /2w, 20mg/d后更慢 长期-维持阶段 最小有效剂量(5.0-7.5mg/d)6m,合并有糖尿病或糖耐量异常患者 初始0.5mg/kg/d6m，减10%/2w 至5.0-7.5mg/d3-6m，共计1.5y 对部分严重水肿患者 初始静输甲基强的松龙40mg/d 水肿减轻改服强的松1.0mg/Kg/d,强的松治疗方法,激素治疗反应,激素敏感型 用药8周内临床缓解 激素依赖型 激素减药到一定程度即复发 激素抵抗型 激素治疗无效（8w，16w？）,长期超生理剂量 脂肪代谢：肥胖，柯兴氏征 蛋白质代谢; 负氮平衡、蛋白营养不良 糖代谢：类固醇糖尿病,一般停激素后可恢复, 少数需降糖药及胰岛素治疗 水/电解质/酸碱平衡:水钠潴留、高血压尿失钾、碱中毒；高尿钙、骨质稀疏,激素副作用,长期超生理剂量 神经/精神：兴奋、欣快、多语、失眠；个别诱发精神病或癫痫发作 肌肉骨骼：肌无力、骨质疏松、病理骨折 消化系统：食欲亢进、消化性溃疡 感染 其他：皮肤变薄、白内障、青光眼、末梢血白细胞增多，多汗、夜汗等。,激素副作用,肾上腺皮质功能不全和撤停综合征,肾上腺危象：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、低血糖、低血压、休克或昏迷。采用每晨顿服或隔日晨顿服用药时，HPA轴抑制轻。,激素副作用,撤停综合征（withdral syndrome)又称戒断综合征，当长期应用激素如减量太快或突然停用，则可出现肌痛、肌强直、关节痛、恶心、呕吐、乏力等。 主因HPA轴的长期受抑制或机体组织长期受高水平激素的影响，致正常水平的激素嫌不足所致。,激素副作用,环磷酰胺（CTX）,原理 用法 0.2/次, iv, qod, 共2-3m 0.61.0g/次, ivgtt, 1次/3-4w, 共6-8次 0.1, tid, 共2-3m,环磷酰胺副作用,胃肠道反应 即刻出现，2-3d好转 出血性膀胱炎 12-24h出现，72h好转 中毒性肝炎 3d开始，2w达峰，3w恢复骨髓抑制 1w开始，2w达峰，3w恢复 脱发 2w出现，停药4w好转 性腺抑制 长期观察 8/11精液异常,霉酚酸酯（MMF）,原理：选择性抑制T、B淋巴细胞 适应症：二线药，用于难治性NS, IgAN , LN等，伴有血管炎表现者尤为显著 用量：1.5-2.0g/d12w, 1.0g/d12w, 肾功能不全减量至1.0g/d24w， 副作用：腹泻，贫血，白细胞减少等，随时监测血中淋巴细胞，预防肺卡氏胞囊虫感染,来氟米特（LEF）,原理：抑制嘧啶合成，抑制NF-kB 适应症：二线药，用于难治性NS、IgAN、LN等，LN循证结果报道较多 用量：50mg/d3d，20-30mg/d24w 副作用：感染，腹泻，贫血，白细胞减少等,环孢素A（CsA）,二线药，用于难治性NS, IgAN, LN等 口服4-5mg/kgd, 分 2次, 血浓度100-200 ng/ml, 2-3m后缓慢 减量, 共服半年左右,副作用 肾毒性 肝毒性 高血压 高尿酸 多毛 牙龈增生 价格昂贵,他克莫司（FK506）,原理：结合FKP12, 抑制T细胞 适应症：二线药，用于难治性NS、IgAN、LN等，抗抑制排斥循证结果报道较多，南京军区总医院报道对V型LN有较好效果 用量：0.15-0.30mg/d12-24w 副作用：腹泻，贫血，白细胞减少等,利妥昔（美罗华）,抗 CD-20单抗，抑制B细胞活化和增值 主要用于B细胞淋巴瘤，有报道用于LN 效果尚可,常见肾小球肾炎 免疫治疗,NS/MCD,单独激素治疗 起始 强的松1.0mg/kgd 6-8w 巩固 减10% /2w, 20mg/d后更慢 维持 强的松5.07.5mg/d6m 疗效 1w利尿，2w降尿蛋白，4w降约50% 激素联合环磷酰胺治疗 激素强化治疗4w无效, 或有效但8w后依赖者, 0.6/次, ivgtt, 1次/3-4w, 共6-8次,NS/MCD,激素联合酶酚脂酸 激素联合来氟米特 激素联合环孢素A,单用激素无效或依赖 激素联合环磷酰胺无效 或青年未生育患者,N