2015年新都区医疗质量汇报材料.doc

成都新都西桥医院医疗质量与医疗安全检查汇报尊敬的各位领导、专家，您们好：热烈欢迎各位领导、专家来我们医院检查指导工作。我院自1997年11月建院以来，始终“坚持以病人为中心，以提高医疗服务质量”为建院宗旨，坚持把社会公益性，维护人民群众健康权益作为第一目标。我院从上到下统一认识，共同努力加强医疗质量管理、加强医疗安全教育，全员参与到医疗质量管理过程中，以此来杜绝医疗事故的发生，减少医疗差错的出现，在医疗质量安全管理上取得了较大的进步，确保了医疗安全。现将我院的情况汇报如下：一、医院基本概况成都新都西桥医院于1997年11月成立，是一家民营营利性医疗机构。医院占地面积6600平方米,现有建筑面积12700平方米，均为业务用房。2013年底新都区人民政府将成都新都西桥医院的发展，纳入了新都区政府工作报告“十二五”规划民营医院建设的重点项目。医院现有编制床位140张，实际开放床位168张，基本能满足临床病人的医疗需求。医院坚持实行院长负责制下的院科两级管理。设有院长一名，副院长一名。现有职工226名，其中卫技人员202名，专业技术人员153名，卫技人员占职工总数的89.38%；护理人员85名，其中高级职称10名，中级职称16名，各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的职业医师。医院固定资产1.2亿元。拥有MRI，CT、DR、四维彩超、欧林巴斯电子十二指肠镜、电子胃镜、电子结肠镜、电子支气管镜、进口麻醉机等大中型医疗设备30余台（件），价值3800多万元。医院开设有内一科、内二科、外一科、外二科、耳鼻咽喉科、儿科、妇科、计划生育服务、中西医结合科、急诊科、医学检验科（病理检查外包成都金域检验中心）、眼科（门诊）、门诊部、口腔科（门诊）、医学影像科、药剂科、手术麻醉科等临床和医技科室。下设普通外科、骨外科、神经外科、泌尿外科、普胸外科等二级专业组。设置了院办、医务科、护理部、院感科、传染病管理科、病案管理科、信息化建设科、财务科、审计科等职能科室。2014年总收入2793万元，2014年住院手术台数2138台，门诊手术台数2198台。2014年门、急诊人次数75993人次，住院人次数9300人次。门诊病人次均费用118.83元，住院病人次均费用2992.47元，平均住院日5.96天。二、以医疗质量为核心，持续改进质量管理工作。 医疗质量是医院的生命，也是医院管理的核心，更是医院生存发展的根本。班子重视是基础，全员重视是关键，近年来院长办公会议坚持定期研究医疗质量管理工作，医院一直把提高医疗质量、确保医疗安全作为管理的重中之重，建立健全院科两级质量管理体系，认真实施医疗质量与医疗安全核心制度。院长亲自带队参与每月的“医疗质量大查房”，每周的院周会亲自布署医疗质量重点工作，医务科同时瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核监督，注重奖惩结合，把安全防范作为保证质量的第一要务，建立和完善了医疗质量与服务管理委员会、护理质量与安全管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理与药物治疗委员会、病案管理委员会、输血管理委员会等事关质量的委员会，把关质量控制，落实质量管理。重点落实医疗核心制度，坚持“关口前移”措施，使医疗质量管理做到“制度化、规范化”，有效地保障了医疗安全，杜绝了医疗事故和重大医疗差错的发生。三、医疗文书管理：病历质量管理贯穿全程。各科室严格按照病历书写基本规范的要求执行。质控小组定期或不定期实地检查病历，对检查中发现的问题逐条登记，并现场进行反馈；重视对手术记录、危重病人抢救记录、各种知情告知、谈话记录等重要内容进行检查，确保记录准确、及时、完整。重视病历环节质量，每月对全院医疗文书抽查2次，对检查中存在的和潜在的问题及时反馈，提出处理意见和整改措施，并进行追踪检查。同样重视终末病历质量控制，病案室对上交病历进行逐份把关，极大提高了医院病历整体合格率。四、技术管理为确保医院持续、健康的发展，医院逐步完善了我院人才梯队培养、选拔人才和人才储备工作。医院长期保持与省、市、区级医院的业务纵向联系、技术合作；交流日益频繁，为医院可持续发展提供了技术支持，学科建设不断深化，使医院的业务水平、有了很大的提高，逐步实现了内科、外科的二级分科并逐步完善。随着医疗设备的添置和更新，专业技术人才的培养和引进，我院的医疗业务也得到了显著拓展。开展了十二指肠镜下胆道手术（ERCP）、腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜下胃肠手术、腹腔镜下子宫附件手术、椎间孔镜下椎间盘摘除术、关节镜手术、耳鼻喉科的鼻窦内窥镜手术、股骨头坏死（期以内）的血管介入治疗、肿瘤介入治疗等。五、加强护理质量管理：在提高医疗服务质量及医技水平的同时，医院狠抓护理管理工作，实行院长领导下的护理部总护士长负责制的院科两级管理；院长高度重视护理工作，把护理工作列入院长办公会常态议题。建立健全护理管理制度及各级人员职责；制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。临床一线护士占全院护士的95.8%，病房护士床护比1：0.42，积极开展“优质护理示范工程”，在全院范围内推广并实施了责任制整体护理模式，做到护士管床到人头，护理工作真正体现了“以病人为中心”，患者满意度98%。鼓励护理人员以多种形式提高学历，护理管理人员均具有大专以上学历，管理培训覆盖率为100%。加强继续教育学习、外出进修、专科护士培训、短训学习等在职培训；近两年共有取得静脉输液护理、急诊护理、手术室护理等专科领域的护士3名。在2014年由护理部组织成立了医院首个护理部品管圈小蜜蜂圈，并顺利完成了第一个主题：将留置针的堵管率由9.8%降至5%以下；今年又在积极的开展另一主题活动。六、医院感染管理：高度重视院内感染，全面提高防控水平。预防医院感染，增强感染防控意识是关键。我们定期进行预防与控制医院感染相关知识的培训，认真落实医院感染管理的各项规章制度，根据相关的法律法规及各项指南等并结合我院的实际情况编写了成都新都西桥医院医院感染相关知识手册。对医院感染管理实行目标管理责任制，完善医院感染管理组织体系，规范医院感染的监控措施，并开展了一类手术切口、耐药菌的目标性监测；加强了重点环节、重点人群与高危因素的监测；制定了重要部位医院感染的防控措施并认真落实；保障了手术室、内镜室、口腔科、消毒供应室等重点部门的消毒与隔离措施的落实。医院在2009年7月，手术室层流净化建设完成，并接受了四川省疾控中心消毒管理科的监测检查，其中两间手术室达到了100级净化标准。七、药事管理：强化合理用药管理，严格规范诊疗行为。在抗菌药物临床应用管理方面，按卫生部抗菌药物临床应用指导原则，制定了我院抗菌药物临床应用实施细则，下发了我院抗菌药物分级管理目录及举办了合理用药培训；明确科室主任为抗菌药物合理应用的第一责任人；开展抗菌素分级使用、处方点评工作，促进了药物的合理使用。八、 继续教育管理： 为了医院业务持续、健康地发展，不断提高医院技术服务水平和能力，促进各科室医务人员的工作积极性，医院制定医务人员发展的方向，每年派到二级甲等以上，主要是三级甲等医院进修学习的医护人员达30多人次，每年医院在这方面的财务支出高至200多万元。医院还和多家三甲医院建立了纵向联系，与成都医学院第一附属医院、空军452医院、成都市第六人民医院、新都区人民医院签定了双向转诊协议，邀请上级医院的专家、教授来院进行学术讲座、查房、指导治疗。参与部分手术的技术指导，使医院的服务能力和服务质量得到了较大的提高。医院内部还定期或不定期进行“三基”训练和考试，实现“基础理论、基本知识、基本技能”人人达标，从而不断地提高医务人员诊疗水平。在新都区卫计局的正确领导和关心下，经全院职工的共同努力，我院在医疗质量管理上取得了较大的进步，有效的保障了医疗安全。但是，由于我院自身的条件限制，在质量管理与服务方面必然