肝胆鼓胀医学

鼓胀,一、定义,鼓胀是指腹部胀大如鼓的一类病证, 临床以腹大胀满, 绷急如鼓, 皮色苍黄, 脉络显露为特征, 故名鼓胀。,腹大胀满, 绷急如鼓, 皮色苍黄, 脉络显露,鼓：他觉证状 胀：自觉证状,定义,文献摘要,1、别称： “蛊胀”、“膨脝”、“蜘蛛蛊”、 “单腹胀”,2、分类： 灵枢胀论所列“五脏六腑胀”,即寓有本病最早的分类意义。 金匮要略水气病脉证并治篇之肝水、脾水、肾水,均以腹大胀满为主要表现,亦与鼓胀类似。 明李中梓医宗必读水肿胀满说:在病名有鼓胀与蛊胀之殊，鼓胀者,中空无物,腹皮绷急,多属于气也。蛊胀者, 中实有物,腹形充大,非虫即血也。 证治要诀蛊胀篇说:盖蛊与膨同, 以言其急实如鼓, 俗称之为膨脝, 又谓之蜘蛛病”。,3、证状特征 如灵枢水胀篇载:“鼓胀何如?岐伯曰：腹胀,身皆大,大与肤胀等也,色苍黄,腹筋起,此其候也。” 景岳全书气分诸胀论治篇说:“单腹胀者名为鼓胀, 以外虽坚满而中空无物, 其像如鼓, 故名鼓胀。又或以血气结聚,不可解散,其毒如蛊, 亦名蛊胀, 且股体无恙, 胀惟在腹, 故又名为单腹胀。,4、病因病机： 与情志、劳欲、饮食等有关。 凡有癥瘕、积块、痞块,即是胀病之根。 血鼓的发病与接触河中疫水,感染“水毒”有关。 各家针对不同病理因素提出其分类有气、血、水、虫多端。,5、治疗原则： 景岳全书提出治胀当辨虚实。 明李挺提出本病的治疗法则,医学人门鼓胀说:凡胀初起是气,久则成水,治胀必补中行湿,兼以消积,更断盐酱。,文献摘要,西医学所指的肝硬化腹水,包括病毒性肝炎、血吸虫病、胆汁性、营养不良性等多种原因导致的肝硬化腹水。 其它疾病出现的腹水,如结核性腹膜炎腹水、丝虫病乳糜腹水、腹腔内晚期恶性肿瘤、慢性缩窄性心包炎、肾病综合征等,符合鼓胀特征者,亦可参照本节内容辨证论治,同时结合辨病处理。,三、讨论范围,一、病因 酒食不节、 情志剌激、 虫毒感染、 病后续发,病因病机,酒食不节 酿湿生热 蕴聚中焦 损伤脾胃 水谷精微失于输布 湿浊内聚, 情志剌激 肝失疏泄 气机滞涩 由气及血 络脉瘀阻 克伐脾胃 脾运失健 水湿内停 虫毒感染 阻塞经隧 脉道不通 久延失治 肝脾两伤 形成癥积; 黄疸日久 湿邪蕴阻 肝脾受损 癥积不愈 气滞 血瘀 水湿 久泻久利 气阴耗伤 肝脾受损 生化乏源,水湿停留,气滞,血涩,气滞,血瘀,水湿,气滞,血瘀,二病机 基本病理：肝、脾、肾受损, 气滞、血瘀、 水停腹中。 病理因素:气滞、血瘀、水湿 病变脏器：在于肝脾, 久则及肾。 病理性质：本虚标实。本虚:肝、脾、肾受损, 标实:气、血、水 初起： 肝脾先伤, 气滞湿阻, 以实为主 后期：肝脾肾俱虚，邪实甚，以虚为主。 预后：反复发作，预后不良。,转归： 早期, 正虚不著, 经适当调治, 腹水可以消失,病情可趋缓解。 晚期, 邪实正虚, 则预后较差 , 腹水反复发生, 病情不易稳定。 变证：阴虚血热，络脉瘀损 可致鼻衄、齿衄, 甚或大量呕血、便血; 肝肾阴虚, 邪从热化, 蒸液生痰, 内蒙心窍, 引动肝风 则见神昏谵语、痉厥严重征象; 脾肾阳虚, 湿浊内蒙, 蒙蔽心窍 神糊昏厥之变, 终至邪陷正虚, 气阴耗竭, 由闭转脱, 病情极为险恶。,【诊查要点】 一、诊断依据 二、病证鉴别 1、鼓胀与水肿 2、气鼓、水鼓、血鼓 三、相关检查,一、诊断依据 1. 初起脘腹作胀, 食后尤甚, 继而腹部胀大如鼓, 重者腹壁青筋显露, 脐孔突起。,2. 常伴乏力、纳差、尿少及齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血现象, 可见面色萎黄、黄疸、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。,肝掌,面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。,蜘蛛痣,3本病常有酒食不节、情志内伤、虫毒感染或黄疸、胁痛、癥积等病史。,诊断依据,二、病证鉴别,1. 鼓胀与水肿,2. 气臌、水臌与血臌,三：相关检查 鼓胀为腹内积水, 可用超声波探测腹水, 了解腹水量。腹腔穿刺液检查有助于区分漏出液和渗出液。腹水的恶性肿瘤细胞学检查、细菌培养、结核杆菌豚鼠接种及酶、化学物质测定, 均为辅助诊断手段。 鼓胀与西医肝硬化失代偿期关系最为密切, 常由病毒性肝炎所致, 血清乙、丙、丁型肝炎病毒相关指标可显示感染依据.,血吸虫性肝硬化患者粪检可见虫卵或孵化有毛蚴, 皮内试验、环卵沉淀反应、血清学检查等可作为血吸虫感染依据。 肝功能、 B 超、 CT 、 MRI 、腹腔镜、肝脏穿刺等检查有助于腹水原因的鉴别。 消化道钡餐造影可显示门静脉高压所致食道、胃底静脉曲张的情况。,本病多属本虚标实之证。临床首先应辨其虚实标本的主次, 标实者当辨气滞、血瘀、水湿的偏盛, 本虚者当辨阴虚与阳虚的不同。 (参见气、血、水臌）,一、辨证要点,标实为主者, 当根据气、血、水的偏盛, 分别采用行气、活血、祛湿利水或暂用攻逐之法, 同时配以疏肝健脾； 本虚为主者, 当根据阴阳的不同, 分别采取温补脾肾或滋养肝肾法, 同时配合行气活血利水。由于本病总属本虚标实错杂,故治当攻补兼施, 补虚不忘实, 泻实不忘虚。,二、治疗原则,1. 气滞湿阻证 主证：腹胀按之不坚, 胁下胀满或疼痛, 兼证：饮食减少, 食后胀甚, 得暧气、矢气稍减, 小便短 , 舌脉：舌苔薄白腻, 脉弦。 证机概要: 肝郁气滞, 脾运不健, 湿浊中阻。 治法: 疏肝理气 , 运脾利湿。 代表方: 柴胡疏肝散合胃苓汤加减。 前方以疏肝理气为主, 适用于胸胁闷胀疼痛较著者; 后方以运脾利湿消胀为 , 适用于腹胀, 尿少, 苔腻较著者。,三、证治分类,常用药: 柴胡、香附、郁金、青皮疏肝理气 ;川芎、白芍养血和血; 苍术、厚朴、陈皮运脾化湿消胀; 茯苓、猪苓利水渗湿。 加减： 1、胸脘痞闷, 腹胀, 噫气为快, 气滞偏甚者, 可酌加佛手、沉香、木香调畅气机; 2、如尿少, 腹胀, 苔腻者, 加砂仁、大腹皮、泽泻、车前子以加强运脾利湿作用; 3、若神倦, 便糖, 舌质淡者, 宜酌加党参、附片、干姜、 川椒以温阳益气, 健脾化湿; 4、如兼胁下刺痛, 舌 , 脉涩者, 可加延胡索、莪术、丹参等活血化瘀药物。,主证：腹大胀满, 按之如囊裹水, 甚则颜面微浮, 下肢浮肿, 兼证： 脘腹痞胀, 得热则舒, 精神困倦, 怯寒懒动, 小便少, 大便溏, 舌脉：舌苔白腻, 脉缓。 证机概要: 湿邪困遏, 脾阳不振, 寒水内停。 治法: 温中健脾, 行气利水。 代表方: 实脾饮加减。本方有振奋脾阳, 温运水湿的作用, 适用于脾阳不振, 寒湿内盛之肿胀o 常用药: 白术、苍术、附子、干姜振奋脾阳, 温化水湿; 厚朴、木香、草果、陈皮行气健脾除湿; 连皮茯苓、泽泻利水渗湿。,2.水湿困脾证,浮肿较甚, 小便短少, 可加肉桂、猪苓、车前子温阳化气, 利水消肿; 如兼胸闷咳喘, 可加葶苈子、苏子、半夏等泻肺行水, 止咳平喘; 如胁腹痛胀, 可加郁金、香附、青皮、砂仁等理气和络; 如脘闷纳呆, 神疲, 便汤、下肢浮肿, 可加党参、黄芪、山药、泽泻等健脾益气利水o,加减,主证：腹大坚满, 脘腹胀急, 兼证：烦热口苦, 渴不欲饮, 或有面、目、皮肤发黄, 小便赤涩, 大便秘结或溏垢, 舌脉：舌边尖红, 苔黄腻或兼灰黑, 脉象弦数。 证机概要: 湿热壅盛, 蕴结中焦, 浊水内停。 治法: 清热利湿, 攻下逐水。 代表方: 中满分消丸合茵陈蒿汤加减。 中满分消丸有清热化湿, 行气利水作用, 适用于湿热蕴结, 脾气阻滞所致胀满; 茵陈蒿汤清泄湿热, 通便退黄, 用于湿热黄疸。,3. 水热蕴结证,常用药: 茵陈、金钱草、山栀、黄柏清化湿热; 苍术、厚朴、砂仁行气健脾化湿; 大黄、猪苓、泽泻、车前子、滑石分利二便。 热势较重, 常加连翘、龙胆草、半边莲清热解毒; 小便赤涩不利者, 加陈葫芦、蟋蟀粉( 另吞服 ) 行水利窍; 如腹部胀急殊甚, 大便干结, 可用舟车丸行气逐水, 但其作用峻烈, 不可过用。,主证：脘腹坚满, 青筋显露, 胁下癥结痛如针刺 , 兼证： 面色晦暗黧黑, 或见赤丝血缕, 面、颈、胸、臂出现血痣或蟹爪纹, 口干不欲饮水, 或见大便色黑, 舌脉：舌质紫黯或有紫斑, 脉细涩。 证机概要: 肝脾瘀结、络脉滞涩, 水气停留。 治法 : 活血化瘀, 行气利水。 代表方：调营饮加减。本方活血化瘀, 行气利水, 适用于瘀血阻滞, 水湿内停之肿胀。 常用药 : 当归、赤芍、桃仁、三棱、莪术、鳖甲化瘀散结; 大腹皮行气消胀; 马鞭草、益母草、泽兰、泽泻、赤获苓化瘀利水。,4. 瘀结水留证,胁下癥积肿大明显, 可选加穿山甲、地鳖虫、牡蛎, 或配合鳖甲煎丸内服, 以化瘀消癥; 如病久体虚, 气血不足, 或攻逐之后, 正气受损, 宜用八珍汤或人参养营丸等补养气血; 如大便色黑, 可加参三七、茜草、侧柏叶等化瘀止血; 如病势恶化, 大量吐血、下血, 或出现神志昏迷等危象, 当辨阴阳之衰脱而急救之。,加减,主证：腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急， 兼证：面色苍黄，或呈恍白，脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷浮肿，小便短少不利，舌体胖，质紫， 舌脉：苔淡白，脉沉细无力。 证机概要：脾肾阳虚，不能温运，水湿内聚。 治法：温补脾肾，化气利水 代表方：附子理苓汤或济生肾气丸加减。 常用药：附子、干姜、人参、白术、鹿角片、葫芦巴温补脾肾；茯苓、泽泻、陈葫芦、车前子利水消胀。,5阳虚水盛证,加减： 脾阳虚弱，神疲乏力，少气懒言，纳少，便溏者，可加黄芪、山药、苡仁、扁豆益气健脾； 偏于肾阳虚衰，面色苍白，怯寒肢冷，腰膝酸冷疼痛者，酌加肉桂、仙茅、仙灵脾等，以温补肾阳。,主证：腹大胀满，或见青筋暴露， 兼证：面色晦滞，唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻纽，牙龈出血，小便短少， 舌脉：舌质红绛，苔少，或光剥，脉弦细数。 证机概要：肝肾阴虚，津液失布，水湿内停。 治法：滋肾柔肝，养阴利水 代表方：六味地黄丸合一贯煎加减 常用药：沙参、麦冬、生地、山萸、枸杞子、楮实子滋养肾阴；猪苓、茯苓、泽泻、玉米须淡渗利湿。,6阴虚水停证,加减： 津伤口干明显，可酌加石斛、玄参、芦根等养阴生津； 如青筋显露，唇舌紫暗，小便短少，可加丹参、益母草、泽兰、马鞭草等化瘀利水； 如腹胀甚，加枳壳、大腹皮、以行气消胀； 兼有潮热，烦躁、酌加地骨皮、白薇、栀子以清热； 齿鼻纽血，加仙茅根、藕节、仙鹤草之类以凉血止血； 如阴虚阳浮，症见耳鸣，面赤、颧红加龟板、鳖甲、牡蛎等滋阴潜阳； 湿热留恋不清，溲赤涩少，酌加知母、黄柏、六一散、金钱草等清热利湿。,附：变证 鼓胀后期，肝、脾、肾受损，水湿瘀热互结，正虚邪盛，危机四伏。若药食不当，或复感外邪，病情可迅速恶化，导致大量出血、昏迷、虚脱多种危重证候。,1、大出血 骤然大量呕血，血色鲜红，大便下血，暗红或油黑。多属瘀热互结，热破血溢，治宜清热凉血、活血止血，方用犀角地黄汤加三七、仙鹤草、地榆炭、大黄炭等。 若大出血之后，气随血脱，阳气衰微，汗出如油，四肢厥冷，呼吸低微，脉细微欲绝，治宜扶正固脱，益气摄血，方用大剂独参汤加山萸肉，并可于“血证”互参。,2、 昏迷 痰热内扰，蒙蔽心窍，症见神识昏迷，烦躁不安，甚则怒目狂叫，四肢抽搐颤动，口臭便秘，溲赤尿少，舌红苔黄，脉弦滑数，治当清热豁痰，开窍熄风，方用安宫牛黄丸合龙胆泻肝汤加减，宜可用醒脑静注射液滴注。 若痰浊壅盛，蒙蔽清窍证见静卧嗜睡，语无伦次，神情淡漠，舌苔厚腻，治当化痰泄浊开窍，方用苏合香丸合菖蒲郁金汤。,【预防调护】 宜进