课件：常见精神病理综合征的识别与诊断高北陵.ppt

器质性精神病理综合征的 诊断与鉴别,高北陵 深 圳 市 精 神 卫 生 中 心 法医精神病司法鉴定所 2016.4.28,Page 2,内容提要,器质性精神病理综合征的诊断注意事项,1,器质性精神损伤与伤残的预后因素,器质性精神病理综合征的常见类型,一、器质性精神病理综合征的 常见类型,确定精神障碍的性质与类型,排除伪装之后，澄清精神障碍的性质与类型，是精神损伤与伤残鉴定的第二大任务。 熟悉ICD及CCMD常见器质性精神病理综合征的临床特点及诊断要点 掌握器质性与功能性精神病理综合征的鉴别,02.41 脑震荡所致 后遗综合症,CCMD-3对颅脑损伤大体分类,02.42 脑挫伤所致 后遗综合症,(一)八大器质性精神病理综合征 （CCMD-3）,1.器质性智能损害（痴呆） 2.器质性遗忘（记忆损害） 3.器质性人格改变（习惯与冲动控制障碍） 4.器质性意识障碍（谵妄） 5.器质性精神病性症状（幻觉、妄想、紧张症） 6.器质性情感障碍（躁狂综合征、抑郁综合征） 7.器质性癔症样综合征（分离或转换障碍） 8.器质性神经症样综合征（神衰、焦虑、情绪不稳）,（二）脑损害所致器质性精神病理综合征 CCMD-3与ICD-10对照,脑损害所致器质性精神病理综合征 CCMD-3与ICD-10对照,二、器质性精神病理综合征的诊断注意事项,（一）脑损害所致器质性精神障碍的诊断要领,1.有脑器质性损害的证据或神经系统体征 影像学证据；语言、运动等神经功能障碍 2.有认知功能缺损的表现 智力、记忆缺损的表现（临床检查或客观检测结果） 3.符合某种精神病理综合征的临床特点 符合某种精神病理综合征的诊断标准 4.排除伪装和夸大精神症状的情况 临床检查、心理测验,（二）各类器质性病理综合征的 诊断要点及注意事项,.器质性智能损害的诊断注意事项,1.智力是多种精神功能的完整形式： 由多种能力形成，包括：记忆、理解、思维、计算、判断等智力因素 智力损害：2种及2种以上智力因素损害。 2.智力缺损由二个要素组成： 智力=智商+社会功能（能力）；不能仅用智商来反映个体的智力水平 3.检查方法： （1）临床检查：“简易智能状态检查表（MMSE）”，可大致反映个体的一般常识、语言功能、理解、计算、判断、短时记忆、长时记忆等能力。 （2）心理测验： 智商测定：成套的“智力量表” ，如：韦氏智力量表、中国智力量表 社会功能评定： 成年前：儿童适应行为评定量表 成年后：成人智残评定量表,.器质性遗忘（记忆损害）的诊断注意事项,1. 单纯记忆损害不多见：但精神伤残鉴定诊断频率不低 通常是智力损害的主要表现；当有其他智力因素损害时，不能诊断器质性遗忘 单纯记忆损害对社会功能影响较同等智力损害要轻（借助于其他智力因素补偿） 合并其他智力因素受损时，不能诊断器质性遗忘，且程度判断以“就高原则” 2.近记忆损害的含义：对新近发生的事物难以回忆 CCMD-3将近记忆表达为“顺行性和逆行性遗忘”，这一提法不正确； “顺行性和逆行性遗忘”通常描述对某一事件前后所发生事物的不能回忆 近记忆损害则指对新近事物的记忆障碍 3.临床特点与慢性器质性遗忘雷同： 器质性遗忘的记忆障碍规律： 近记忆损害 远记忆损害 记忆错误（错构、虚构） 即刻记忆：主要反映注意力和意识状况，不能作为诊断记忆障碍的依据,.器质性人格改变的诊断注意事项,1.诊断标准太宽泛，只要符合下列1项即可诊断，工伤标标准（2014年版）指出需要满足二项： 语速和语流明显改变，如以赘述或粘滞为特征； 目的性活动能力降低，尤以耗时较久才能得到满足的活动更明显； 认知障碍，如偏执观念、过分沉缅于某一主题（如宗教），或单纯以对或错来对他人进行僵化的分类； 情感障碍，如情绪不稳、欣快、肤浅、情感流露不协调、易激惹，或淡漠； 不可抑制的需要和冲动，不顾后果和社会规范； 性行为改变；,2019/4/19,15,可编辑,.器质性人格改变的诊断注意事项（续）,2.容易与脑外伤后综合征混淆，鉴别要点： 3.人格改变的非器质性影响因素较多 伤前人格特征 伤后社会心理因素（包括纠纷事件处理不当等）,.器质性意识障碍的诊断注意事项,1.主要特点： (1)注意及即刻记忆受损明显； (2)时间定向障碍突出，严重时也有人物和地点定向障碍； (3)错觉或幻视多见； (4)睡眠-觉醒周期紊乱：昼轻夜重 2.脑外伤所致谵妄持续时间： 比普通疾病的谵妄时间长 可长达2-3个月（直至脑水肿消除为止） 病情每日波动大 3.此状态属于医疗未终结，不应评定精神伤残等级。,.器质性精神病性症状的诊断注意事项,1.器质性精神病性症状的界定 幻觉、妄想、紧张综合征 不多见，约5% 2.器质性精神病性症状严重程度差异较大 一部分“器质性精神病性症状”比“器质性人格改变”轻 3.器质性精神病性症状的临床特点 多数在行为紊乱的过程中隐约可见片断、凌乱的幻觉和妄想观念。 与患者认知功能损伤程度有关，认知功能损伤越严重者，幻觉妄想的内容越模糊、不明确 由于智力损伤，抽象思维及分析概括能力差，难以形成固定、成形的思维结构。 “固定”，指不因时间、对象、地点的改变或消失，不是指妄想对象固定 “成形”，指妄想从起因到体验、最后做出行为反应能看出这一过程,.器质性情感障碍的诊断注意事项,1.临床类型（ICD-10）： （1）器质性躁狂 （2）器质性抑郁 （3）器质性双相障碍 2.鉴别要点：,.器质性分离性障碍的诊断注意事项,1.发病机制： 不甚清楚，一般认为功能性癔症是大脑皮层的功能削弱、或大脑皮层与皮层下之间的功能分离或不协调所致。 脑外伤导致大脑皮层损伤多件，皮层功能常被削弱，更容易引起分离性障碍。 2.鉴别要点：,.器质性神经症样综合征的诊断注意事项,1.临床类型： 器质性情绪不稳定障碍：明显和持续的情绪失禁或不稳定，易疲乏，或有不愉快的躯体不适（头晕和疼痛），容易诊断为器质性人格改变 器质性焦虑障碍：多表现为广泛性焦虑，有认知损害基础 脑震荡后综合征、脑挫裂伤后综合征：表现为“神衰综合征” 2.症状特点（器质性与功能性鉴别要点）： 症状受天气变化、劳累等生物因素影响（变天、劳累症状较重） 对声光敏感（噪音、吵闹声；阳光、灯光） 对酒精、烟草的耐受性降低,附加：轻度认知障碍,1.诊断要点： 认知功能下降：包括记忆损害，学习或集中注意力困难 客观测验可发现异常：边缘智商，或边缘记忆商 症状不足以诊断轻度器质性痴呆、或轻度器质性遗忘 2.鉴定意义： 道路交通事故受伤人员伤残鉴定标准（GB/T18667-2002）通常可“建议”评定为“十级伤残” 职工工伤与职业病致残等级标准（GB/T16180-2014）评定为“七级伤残”（边缘智能损害或边缘记忆损害）,三、器质性精神损伤与伤残的 预后因素,（一） 脑损害所致器质性精神病理综合征的复杂现象,1.通常几种情形同时存在： 伪装与真性精神病理综合征并存（非常普遍） 器质性与功能性综合征并存 几种器质性综合征合并存（很常见） 同一脑损伤部位导致不同的器质性综合征 不同脑损伤部位导致相同的器质性综合征 头颅损伤轻者症状相对重，损伤重者症状相对轻 2.仅少数颅脑损伤后的精神伤残有一定规律： 额叶损伤（尤其双额损伤）：容易表现为人格改变 颞叶损伤：容易出现精神症状、癫痫性精神障碍 顶叶损伤（尤其伴凹陷性骨折）：容易导致癫痫大发作,（二）预后因素的作用,为什么要强调预后因素： 1.帮助判断伤者目前精神障碍对今后社会功能的影响。 2.由于精神伤残的情形复杂（常有主观因素的影响和干扰），通常难以准确评估残情，需要借助于预后因素考虑伤残程度。 当发现有预后不良因素时，在不违反原则的情况下对可松可紧的伤残等级评定尽可能放松，即“就高原则” 对预后较好的伤者，在不违反原则的情况下可适当抠紧评定伤残等级。 3.充分体现司法精神鉴定“公平”的伦理学原则。 4.尽可能避免或减少因为鉴定给预后不良的伤者带来后患,（三）器质性精神伤残的预后因素,1. GCS评分（昏迷程度）：评分越低，预后越差 2.昏迷时间：昏迷越长，预后越差 3.颅脑损伤（TBI）临床类型：特重型重型中型轻型 4.颅脑损伤的部位：脑干损伤、严重的弥漫性轴索损伤广泛脑挫裂伤、脑内较大血肿、胼胝体损伤、基底节损伤 轻度脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血（量不多）单纯性脑震荡（越是排在前面的损伤，预后越差） 5.顺行性遗忘的时间：从能睁眼至能记事的时间，时间越长预后越差,(三)器质性精神伤残的预后因素（续）,6.治疗是否及时，有无手术治疗、高压氧治疗等机会 7.继发性脑部病理改变：如脑积水、脑萎缩等预后不良 8.合并严重的躯体损伤：失血性休克、严重肺部感染或呼吸衰竭等 9.受伤年龄：50岁的伤者预后较差 10.基因检测：19号染色体中携带“载脂蛋白E4基因”者比携带 “载脂蛋白E2、3基因”者预后差，个体更容易表现出类似Alzeimers综合症的表现。,（四）脑损害所致器质性精神障碍的发生率并不太高,追踪10年重型颅脑损伤675例，总发生率30.52% 1.器质性智能损害和器质性遗忘