课件：妇产科——滋养细胞疾病.ppt

妊娠滋养细胞疾病 Gestional trophoblastic disease,上海市第六人民医院 滕银成,妊娠滋养细胞疾病,来自于胎盘滋养细胞的疾病，包括 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒癌 胎盘部位滋养细胞肿瘤,流行病学研究,近年来患病率呈下降趋势 发达国家完全性葡萄胎的总体发生率 约为 1/1000次妊娠；部分性葡萄胎为3/1000次妊娠；绒癌约为1/50,000次妊娠；PSTT 1/100,000,约占GTD的1% 前次妊娠为葡萄胎，再次发生葡萄胎的机率约为12%； 两次葡萄胎后，再次葡萄胎的机率增加至1520%,第一节 葡萄胎 Hydatidform mole,HM,定义(Definition),妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，是良性疾病，有时具有恶性倾向。,分 类,完全性葡萄胎 部分性葡萄胎,病 因(Etiology),可能与营养不良病毒感染有关，大部分疑与年龄与卵巢功能失调有关，即空卵受精学说-遗传学说。,完全性葡萄胎(CHM): 核染色体均为父系来源,空卵受精(90%)或双精子受精(10%) 部分性葡萄胎(PHM):核型为三倍体 染色体为双亲来源的CHM(BiCHM):约占CHM的20%,包括家族性复发性葡萄胎(FRM)和一些散发病例,遗传学研究,指家族中两个或两个以上成员反复发生葡萄胎,包括CHM和PHM 遗传学研究发现,FRM属于常染色体隐性遗传 发病特点: 患者的姐妹患病,而母亲和女儿可不发病更换性伴侣后仍可再次发生 患者成功妊娠率低,文献报道下次妊娠再发CHM的几率为75%,其次为PHM和流产,足月分娩率更低,文献报道仅为5% 恶变率：CHM约1520%，PHM为5%,家族性复发性葡萄胎(FRM),FRM的遗传学研究,病理（Pathology）,病理：光电镜下完全葡萄胎有以下三个特点-,绒毛间质水肿有空泡形成 间质血管稀少 滋养细胞不同程度增生,临床表现 (Clinical finding),1 停经，98，平均 12.5 停经史，个别无停经史 2 阴道出血98，特点，量不等，反复发作，有组织物排出 3 腹痛，原因： 1流产的先兆，子宫胀大 2突然腹痛 穿孔 囊肿扭转 4 妊高症：占10-20，以呕吐为多见,临床表现 (Clinical finding),5 子宫异常增大，变软 特点：一昼夜子宫底可上升2-3指 原因： a 葡萄胎迅速长大 b 宫内积血 c 绒毛产生大量E刺激肌层增厚 6.卵巢黄素化囊肿 7.腹痛 8.甲状腺功能亢进,临床表现 (Clinical finding),恶变：5-10 预测恶变因素： 1 年龄增大 2 子宫迅速长大 3 HCG含量越高 4 二次清宫后仍有葡萄胎残留 5 小葡萄为主 6 葡萄胎排出后尿HCG持续,诊 断(Diagnosis),症状，体征，病史 HCG测定，受孕第6天开始分泌HCG 40天上升60天达高峰4个月后开始下降 超声检查 胎心音测定 流式细胞仪测定 其他,鉴别诊断,流产 双胎 羊水过多,治 疗 (Therapy),治疗 清除葡萄胎-注意事项,1 一经确诊，立即手术，采用 吸宫方法，吸管宜用大号（8号） 2 一次清宫难以排净，一周后可重复 孕周12 二次清宫 3 术前、中、后的注意点 有关宫缩剂使用（术前） 术前备血，输液 刮出物分瓶送病检 术后用抗菌素,治疗 关于合并症处理,妊高症：心衰处理-利尿、降压、西地兰 黄素囊肿：一般2-3月可自行消退，亦可B超下穿刺，如有扭转-手术 大出血：子宫收缩剂，补液，必要时切子宫,治疗 预防性子宫切除术,指征 1 年龄40岁 2 临床有恶变倾向 3 HCG持续 4 难以随访,治疗 预防性化疗指征： 5个方面,1 40岁 2 血HCG异常升高 3 滋养细胞增生异常 4 HCG下降不呈进行性 5 可疑转移灶,治疗 常用药物,5-FU 25-28mg/Kg/日5-8天 MTX 15-20mg qd5 KSM 7-1g/Kg/ qd 5-7天,随访,HCG测定 1次/周3次正常;1月1次/半年正常;半年1次/2年 2月1次/1年 定期盆腔检查 B超，必要时胸片，CT 避孕2年,预防 预防中出现以下情况应予以重视,葡萄胎排出后HCG4-6W：可先是未下降正常水平、残留、葡萄胎排出后HCG8W后仍升高 、再次妊娠 HCG一度下降后再升高 出现不规则阴道出血，子宫变大变软，黄素囊肿 葡萄胎排出后卵巢功能是否恢复,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,2019/4/19,29,可编辑,hCG升高的恶性肿瘤除了GTN，还有一些非GTN肿瘤，治疗方法及预后有极大不同，但有时候临床鉴别有困难 Fisher（2002，2007）对临床诊断不明确的病例进行p57KIP2基因检测和染色体倍型分析，成功鉴别出了GTN和非GTN病例 遗传学诊断对于临床不典型病例的正确诊断尤其重要，比如特殊部位的肿瘤 ，或与前次妊娠间隔时间很长的病例，后者的预后往往较间隔期短的病例差。,遗传学诊断,根据HCG 亚型诊断 常规HCG-主要是合体滋养细胞分泌 高糖基化HCG-绒毛外细胞滋养细胞分泌 , -HCG 亚基-一种分子形式 正常妊娠三种都有:停经4周高糖基化HCG 50%; 妊娠10周5%; 中晚期1% 葡萄胎大约5% 侵袭性葡萄胎30%35% 绒癌 约100% PSTT 7%13%，但高糖基化-HCG 亚基比例高达60%，而其他GTN 10%,生化诊断,妊娠滋养细胞肿瘤特点- 有七个方面-,同种异体移植物：一部分来自父方 （精卵子结合） 2 好发于生育年龄妇女，比其他肿瘤发生率低 3 绝大多数发生在妊娠数周或数月（潜伏期短） 4 病理形态与生物学形为不完全相平行,妊娠滋养细胞肿瘤特点- 有七个方面-,5 肿瘤分泌HCG，能应用生物学方法测定，以作诊断、疗效判断，预后判断的标志物 6 转移以血行为主，生物学形为难以捉摸 7 对化疗敏感，可以根治，可以保留子宫与生育能力,发病特点： 60%继发于葡萄胎 30%继发于流产 10%继发于足月妊娠或异位妊娠 葡萄胎清除后6个月发生-侵蚀性葡萄胎；1年及以上-绒癌 发生于足月妊娠或异位妊娠绒癌,病理,镜检时有绒毛结构-侵蚀性葡萄胎，无则为绒癌,绒癌,绒癌,临床表现(clinical finding),原发灶表现,1、不规则阴道出血 2、子宫复旧不全或不均匀增大 3、卵巢黄素囊肿 4、腹痛 5、假孕症状,继发灶表现,常见为肺（80%） 其次为阴道（30%） 盆腔（20%）、脑肝（10%）,诊 断,临床诊断 1.葡萄胎、足月产或流产后阴道不规则出血 2.HCG测定 3.胸部X片 4. CT或MRI 5.超声检查 组织学诊断 侵入子宫肌层或子宫外转移灶切片中见绒毛痕迹者为侵蚀性葡萄胎 仅见片状滋养细胞浸润及坏死出血无绒毛结构为绒癌,临床分期,治 疗 1,治疗原则：以化疗为主，手术为辅 化疗方法： 单一药物 MTX, 5-FU, Act-D 联合药物 5FuKSM, EMA-CO 如用药2个疗程不明显可以换药 停药指征： 临床无症状 HCG持续正常 肺转移灶消失,低危性滋养细胞肿瘤单药方案 (WHO预后评分6分，无论有无转移),影响缓解率的因素分析,高危性和耐药性GTN的治疗,高危患者以联合化疗为主，结合手术等其他治疗方法 首选EMA-CO方案，或以5-Fu为主的联合方案 停药指征： 1. 症状体征消失 2. 转移灶消失 3. 血HCG测定，每周一次，连续3次正常 之后再巩固23个化疗疗程后可停止化疗 FIGO 妇科肿瘤委员会推荐3个疗程 耐药患者需及时调整化疗方案，GTN的耐药多属于非交叉耐药 二线方案如：EMA-EP (VP-16, MTX, Act-D/VP-16, DDP)，FAEV (VCR, 5-Fu, Act-D, VP16)，TE/TP等 治疗有效率约5070%,47,高危或单药耐药病例EMA-CO联合方案,Seckl MJ. Lancet. 2010 Aug.,该方案可使患者5年生存率达75%90%。,48,TP/TE方案治疗复发或难治病例,优点：副反应小，容易耐受,Seckl MJ. Lancet. 2010 Aug.,GTN的手术治疗,对于低危患者，无需保留生育功能者，化疗同时行子宫切除术可缩短化疗疗程，减少化疗总剂量 对于耐药或复发的低危病例，子宫切除术可避免进行多药联合化疗，改善预后，降低复发率 对于耐药的高危病例，手术并不能避免再次化疗，也不能改善预后，可能是由于子宫外病灶的存在 PSTT：通常对化疗不敏感，单纯子宫切除可达到约2/3的治愈率，但对于广泛转移病例效果有限 子宫病灶切除 适用于：1. 24小时尿HCG定量35岁、末次妊娠为非葡萄胎、有生殖道或肺部以外转移，术前血hCG高水平者，手术意义不大,50,约占GTD的1%，起源于胎盘种植部位的中间型滋养细胞 最早是由Kurman报道，称之为“trophoblastic psedotumor滋养细胞假瘤”。后来发现该病的恶性潜能，遂改名PSTT 文献报道发病年龄1962岁，平均30岁 可继发于正常妊娠、自然流产、异位妊娠、葡萄胎,PSTT-概述,51,临床表现不典型： 异常阴道出血、贫血；或闭经，子宫增大 转移症状：主要是肺部转移 血HCG： 中间型滋养细胞合成hCG的量较小，hCG仅轻度升高或正常 hCG水平低而肿瘤体积大，往往提示为PSTT 超声检查： 子宫肌层不均质肿块，无回声或高回声，边界轮廓不清 Doppler超声显示肿块内部不规则血流信号，阻力指数低 病理诊断：金标准,PSTT-诊断,52,影像学诊断,位于子宫后壁的PSTT,53,手术治疗,为首选治疗方法 标准治疗：全子宫+双附件切除+盆腔淋巴结清扫 年轻患者可保留卵巢 有强烈生育要求者，可行局部病灶切除+子宫重塑,54,化疗,PSTT肿瘤生长缓慢，化疗不敏感；有以下情况者考虑术后辅助化疗 有子宫外转移 距前次妊娠间隔时间4年 深肌层浸润 肿瘤发生坏死 镜下肿瘤分裂相6/10个高倍视野 方案 EMA-EP: VP-16, 甲氨喋呤(MTX),放线菌素