常见病症的诊断与治疗用药-急慢性胆囊炎的诊断和用药

急、慢性胆囊炎第一部分：医学知识体表位置：右锁骨中线肋缘下【病因及简介】胆囊炎（cholecystitis）分急性和慢性两种，临床上多见，尤以肥胖、多产、40岁左右的女性发病率较高。（40岁左右的中年人，由于工作的压力、生活方式的改变，往往有不同程度的神经调节和代谢障碍，影响胆囊的正常收缩和舒张，使胆汁的排泄不通畅。慢慢发胖的中年人，由于脂肪代谢紊乱，更容易刺激胆囊强烈收缩。如果同时有感染、消化不良、结石形成就更容易诱发胆囊炎发作了。绝经期前的中年妇女，因为内分泌改变的关系，常常影响胆汁的分泌和调节，所以得胆囊炎的机会要比同年龄的男子更多一些。）急性胆囊炎发病与胆汁淤滞和细菌感染密切相关。主要致病菌为大肠杆菌（占60%70%）、克雷伯菌、厌氧杆菌等革兰阴性菌，多由肠道经胆总管逆行进入胆囊，少数经门静脉系统至肝、再随胆汁流入胆囊。慢性胆囊炎一部分为急性胆囊炎迁延而成，但多数既往并无急性发作史。约70%的病人伴有结石。由于胆石刺激，加上在长期慢性炎症的基础上，有过反复多次的急性发作，可使胆囊萎缩或囊壁纤维组织增生肥厚，终致囊腔缩小、功能丧失。若胆囊管为结石、炎性粘连或疤痕完全阻塞，胆汁无法流进胆囊，而胆囊内原有的胆汁，因胆色素逐渐被吸收，粘膜仍不断分泌无色水样粘液（白胆汁），即可形成胆囊积水；当继发感染，则演变为胆囊积脓。【临床表征】1、急性胆囊炎不少患者在进油腻晚餐后半夜发病，因高脂饮食能使胆囊加强收缩，而平卧又易于小胆石滑入并嵌顿（卡住阻塞）胆囊管。主要表现为：(1)、右上腹持续性疼痛(绞痛)、阵发性加剧，可向右肩背放射；(2)、常伴发热（高热）、偶见寒战，恶心呕吐；(3)、黄疸（眼球巩膜、皮肤黄染。随梗阻程度增高而表现更为明显）； 附注：（以上三点临床表现合称夏柯三联征）(4)、腹部体查发现右上腹饱满，胆囊区腹肌紧张、明显压痛、反跳痛。2、慢性胆囊炎主要表现为：(1) 、慢性胆囊炎症状、体征不典型。多数表现为胆源性消化不良，厌油腻食物、上腹部闷胀、嗳气、胃部灼热等，与溃疡似；(2) 、因结石梗阻胆囊管，可呈急性发作，表现同急性胆囊炎；(3) 、当结石移动、梗阻解除，炎症消退后好转。(4) 、体查，胆囊区可有压痛或叩击痛；（右锁骨中线肋缘下深压痛、反跳痛即为墨菲氏征阳性）若胆囊积水，常能扪及圆形、光滑的囊性肿块。【诊断】1、肝胆B超:胆囊或胆囊管内见强光团伴声影。2、胆道造影:(能够清楚的看到结石的大小、形状、位置。)3、上腹部增强CT:(能够清楚的看到结石的大小、形状、位置。)4、体查：墨菲征阳性:(右锁骨中线肋缘下深压痛、反跳痛即为墨菲氏征阳性。)【治疗】（一）、一般性治疗和预防：胆囊炎患者的饮食调理近几十年来对胆囊炎、胆结石形成机理的研究，人们已认识到饮食营养与胆囊炎、胆结石之间有着一定的关系，胆固醇结石与人们的过度营养有关，而胆色素结石又与食物中蛋白质的缺乏不无联系，胆色素结石的发生还和胆道蛔虫病有着密切的关系。基于这些认识，注意以下几方面的问题，对预防胆囊炎、胆结石的发生可能会有一定的作用。 1、有规律的进食(一日三餐)是预防结石的最好方法。2、适度营养并适当限制饮食中脂肪和胆固醇的含量。3、保证摄入足够量的蛋白质。4、讲究卫生，防止肠道蛔虫的感染。5、忌用刺激性食物和酒类。(二)、药物治疗：1、非手术疗法（亦可作为术前准备），包括：a、卧床休息、禁食 、腹胀者胃管减压；b、补液，纠正水、电解质与酸碱平衡失调；c、解痉止痛：VK1、阿托品、盐酸哌替啶（杜冷丁）；d、静脉联用有效抗生素：如庆大霉素（因副作用大已少用）/先锋霉素（因副作用大已少用）/头孢噻肟钠；甲硝唑/替硝唑；左氧/加替沙星等，对早期病例有较好疗效。2、手术疗法：慢性胆囊炎：无论有无结石，因胆囊已丧失功能，且为感染病灶，均应择期手术切除。胆囊炎胆石症除用药物和外科手术治疗外，营养治疗有一定的辅助作用，尤其在疼痛缓解和手术后健康恢复阶段更不容忽视！具体介绍如上饮食调理。3、中医治疗：中医认为，慢性胆囊炎多为肝胆郁热、疏泄失常所致。当以利胆排石、疏肝行气、调理气机为治。第二部分：产品知识1、利胆排石片 0.43*96s 山东绿因 【成 份】金钱草、茵陈、黄芩、木香、郁金、大黄、芒硝（精制）、槟榔、枳实（麸炒）、厚朴（姜制）。【功能主治】清热利湿，利胆排石。用于湿热蕴毒、腑气不通所致的胁痛、胆胀，症见胁肋胀痛、发热、尿黄、大便不通；胆囊炎、胆石症见上述证候者。【用法用量】口服。排石：一次610片，一日2次；炎症：一次46片，一日2次。【禁 忌】孕妇禁用。【注意事项】体弱、肝功能不良者慎用。【卖点说明】1、利尿作用：金钱草煎剂有显著的利尿作用。茵陈的水浸液利尿作用确切.2、利胆作用：茵陈煎剂有促进胆汁分泌的作用，有明显利胆作用。3、抗菌作用：茵陈、黄芩煎剂均有不同程度抗菌作用。2、胆舒软胶囊 0.3g*24s 秦皇岛皇威 【成分】：薄荷素油【功能与主治】：舒肝理气，利胆溶石。主要用于慢性结石性胆囊炎，胆结石，肝胆郁结，湿热胃滞症。【用法用量】：口服，一次1-2粒，一日3次，【卖点说明】：药味少、用量轻，药性平和，疗效较好，适宜用治慢性结石性胆囊炎，慢性胆囊炎及胆结石肝胆郁结证。配合他药可用治急性胆囊炎、胆石症。本品种运用中医中药传统理论、结合现代药理药效学知识、利用现代技术将薄荷这一传统中药深入开发，拓展其功能主治，促进了薄荷的中医药理论发展，使之发挥更广泛、更大的作用。结合薄荷素油的性质，改用软胶囊制剂可克服薄荷油在硬胶囊中的包合固化、易挥发及质量不稳定等。问题：软胶囊与硬胶囊相比，优势在哪里？答：1、软胶囊包装具有良好的隔离功能，避免有效物质的氧化，使产品在有效期内保持含量稳定，保证功效的发挥。2、掩盖药物不良口味3、软胶囊在体内崩解后，内容物以液态的形式能很快被身体吸收、疗效得以保证。3、复方胆通胶囊 24s 吉林吉春 【成份】 胆通、溪黄草、茵陈、穿心莲、大黄。【功能主治】 清热利胆，解痉止痛。用于急、慢性胆囊炎，胆管炎，胆囊、胆道结石合并感染，胆囊术后综合症，胆道功能性疾患等。【用法用量】 口服，一次2粒，一日3次。【卖点说明】纯中药胶囊,适应症广泛,高效,安全,无毒副作用,无依赖性。.羟甲香豆素（胆通）为利胆药,利胆作用明显，有舒张，较强的解痉、镇痛作用，可解除胆道口括约肌痉挛，增加胆汁分泌，加强胆囊收缩和抑菌作用，有利于结石排出，对总胆管结石有一定的排石效果。茵陈:清湿热、退黄疸;胆通:解痉止痛、消炎利胆;溪黄草:清热利湿、凉血散瘀;穿心莲:清热解毒、凉血消肿;大黄:泻热通肠、凉血解毒。联合用药：建议一、阿托品+头孢克肟+加替沙星+利胆排石片（合并小结石）阐述理由：阿托品能有效解除平滑肌痉挛，缓解疼痛！试想，如果顾客痛苦得到解除，她是否会有好的疗效感知？因胆囊炎主要致病菌为大肠杆菌、克雷伯菌、厌氧杆菌等革兰阴性菌，所以我们尽量选择此类细菌几乎无耐药性的头孢三代、喹诺酮类、抗厌氧菌类。（联合抗炎）利胆排石片主要用于利胆排石，针对胆囊泥沙样结石患者（直径小于0.3CM）有良好排石作用；待疼痛缓解，炎症得到控制之后服用为佳。（因排石可刺激胆道引起痉挛性收缩，炎症未控制时服用可加重疼痛。）此方案为消费能力较好者选择方案。建议二、阿托品+头孢克肟+加替沙星+胆舒软胶囊（合并大结石）阐述理由：前部分同上，胆舒软胶囊主要用于利胆溶石，针对胆囊结石较大（直径大于0.3CM）不易排出而胆囊功能未丧失患者治疗意义不可忽视。此方案为消费能力较好者选择方案。建议三、阿托品+头孢克肟+加替沙星+复方胆通胶囊B超证实无结石阐述理由：前部分同上，复方胆通胶囊主要用于解痉止痛、抗炎。针对胆囊炎未见明显结石者疗效确切。此方案为消费能力较好者选择方案。建议四、阿托品+头孢克肟+替硝唑+利胆排石片（合并小结石）阐述理由：同一，此方案为消费能力较差者选择方案。顾及到了价格感知，但保证了较好的疗效性。建议五、阿托品+头孢克肟+替硝唑+胆舒软胶囊（合并大结石）阐述理由：同二，此方案为消费能力较差者选择方案。顾及到了价格感知，但保证了较好的疗效性。建议六、阿托品+头孢克肟+替硝唑+复方胆通胶囊B超证实无结石阐述理由：同三，此方案为消费能力较差者选择方案。顾及到了价格感知，但保证了较好的疗效性。总之，阐述原则以用药原理为出发点，结合自身营销经验进行拓展！(请讲师授课时要求同事结合亲情服务，问病卖药流程进行角色扮演！)3、如果顾客接受了我们的药品，我们除交代非药物治疗方法a、有规律的进食:一日三餐是预防结石的最好方法；b、适度营养并适当限制饮食中脂肪和胆固醇的含量；c、保证摄入足够量的蛋白质；d 、防止肠道蛔虫的感染；e、忌用刺激性食物和酒类。药物的用法用量及注意事项外（阿托品过量会引起中毒：神经抑制作用！每次不超过0.5mg，Q8h，疼痛缓解后停药；头孢三代、喹诺酮类可有过敏反应；抗厌氧菌类可有胃肠道反应！），还要嘱咐顾客疗程用药！第三部分：病例分析一、销售过程描述您描写的这次销售课程可以是您自己的亲身经历，也可以是您观察到身边其他人的。过程描述必须详细具体，应该包括谈话内容、可以帮助您分析顾客心理的细节行为等等一些具体情况。清晨,一位女顾客快步走进门店,我们的营业员马上迎上去.顾客:有没有消炎利胆片啊?营业员:有啊,到这边请跟我来营业员带着顾客来到货架旁,拿了瓶消炎利胆片给顾客,问:是胆囊炎又犯了吗?顾客:是啊,昨晚疼的一夜都没睡,家里没药了,这不一早就来买药了.营业员:疼痛呈什么样啊?是不是吃了什么食物引起的?顾客:昨晚同事聚餐,吃的火锅,还喝了点酒,回家后两小时就开始了,右上腹胀疼,右背部也是,时而加重,想呕,心里也不舒服.营业员:您得这病多久了?检查过没?有没有胆结石?顾客:5,6年了吧.去年到医院过,做了B超,医生说在胆囊颈口有一个小结石,0.3*0.2CM大,不用手术.其他都还好.营业员:您用过什么药呢?有没有什么药物过敏?顾客:我一犯病就吃消炎利胆片,最近好象不怎么管用了,没发现药物过敏.营业员:您这是慢性结石性胆囊炎急性发作,长期吃消炎利胆片疗效不彻底并且产生抗药性了,其实你可以换排石利胆的药吃吃看.顾客:看看有些什么?营业员:您看这利胆排石片:清热利湿,利胆排石.用于胆囊结石,胆道感染,胆囊炎.特别针对小结石的胆石症.顾客:我看看说明书.顾客仔细阅读说明书.营业员:排石,口服每次6-10片,每日2次.属纯中药制剂,安全没什么副作用,按疗程服用效果更佳.顾客:15.8元/盒?营业员:是的.96片/盒,您每次吃8片,每日两次,一盒可以吃6天,算算就3块多一天,也不算贵.营业员看顾客表情还能接受,告诉顾客:5盒一疗程,现在是治疗的最佳时期,疗程用药可以有效的排出结石,不然长期炎症刺激,引起结石长大,就要做手术. 顾客:是啊,医生也是那样说,当时因为不疼,就没在意,给我开的药也没拿.那你给我拿一疗程的药吧.顾客说着拿了五盒利胆排石片,营业员拿了一个篮子递到顾客手中.顾客的目光在货架上巡视着,在抗生素的货架前停下了脚步.营业员见状上前说:您可以配点西药消炎药吃,现在急性炎症期,西药消炎效果更好.(我们店的肝胆用药在抗生素货架的旁边)顾客:什么药?营业员:盐酸左氧氟沙星,针对胆囊炎,妇科消炎疗效都很好.顾客:是吗?(顾客有些怀疑的目光看着营业员)营业员:是的.它是属于喹诺酮类药物,抗厌氧菌.胆囊炎的发病菌一般都是大肠杆菌,厌氧杆菌等,用左氧消炎效果很好.顾客:那怎么吃?营业员:2片/次,2次/日.一盒吃3天,消炎一般是5到7天,两盒就可以.顾客:好的,给我两盒.营业员:我看您现在还疼,给您拿点解痉止痛的药配着吃.顾客:可以啊.疼起来也是怪难受的.营业员拿来一小瓶阿托品:1片/次,每日3次.吃后有点口干,多喝水就行哦.不疼就不吃了,平时要多注意饮食,禁辛辣,油腻刺激性食物,禁酒.顾客:好的,谢谢.营业员:不用.手银台在这边.二、知识点提取您描写的销售过程，体现了以下知识点吗？赶紧思考一下，表达出来吧！销售技巧分析（您智慧的表达，如语言技巧、顾客心理分析等）1. 营业员为什么没有在顾客买消炎利胆片时就给顾客介绍?2. 营业员是如何开始与顾客交谈的?她抓住了顾客的心理了吗?3. 营业员为什么没有让顾客买消炎利胆片?4. 营业员还有什么聪明之处?初步诊断及依据 初步诊断:慢性结石性胆囊炎急性发作 诊断依据:顾客的主述,既往史,辅助检查.治疗方案代 表 用 药药品名称厂 家价格是否营销品种用法用量疗程1、消炎盐酸左氧氟沙星片广州白云山15.5元是2片/次口服2次/日5-7天2、利胆排石利胆排石片山东绿荫15.8元是排石:6-10片/次口服2次/日30天3、解痉止痛硫酸阿托品湖南洞庭1元否1片/次口服3次/日3天药物合理性阐述阿托品能有效解除平滑肌痉挛,缓解疼痛.试想,如果顾客痛苦得到解除,她是否会有好的疗效感知?因为胆囊炎发病菌为大肠杆菌,克雷伯菌,厌氧杆菌等革兰氏阴