课件：淀粉样变与心衰.ppt

心肌淀粉样变与心力衰竭,概 述 临 床 特 点 诊 断 治 疗,概 述,心肌淀粉样变性（cardiac amyloidosis，CA） 由于异常折叠蛋白分子构成的不可溶性纤维沉积物在心脏内沉积、浸润造成以限制型心肌病或难治性心力衰竭为主要表现的心肌疾病。,1858年鲁道夫 魏尔肖（Rudolf L.K. Virchow）首先发现组织沉积物与碘和硫酸的反应类似植物的淀粉反应，故命名为淀粉样（starch-like 或 amyloid）。 1922年发现淀粉样沉积物的刚果红反应 1927 年发现淀粉样沉积物的苹果绿双折射反应,欧洲流调显示，每年新发病例约为 10 例 /100 万人 我国每年约有 1.3 万新发病例？ 出现症状到死亡: 6 个月，及时诊治: 6 年,根据蛋白前体来源不同,CA分为五型,轻链型淀粉样变性(light chain amyloidosis，AL） 最为常见 骨髓浆细胞克隆分泌免疫球蛋白轻链 / 重链增多， 型轻链异常折叠多于 型轻链，浸润心肌，可溶性前体物被心肌细胞内吞产生毒性，抑制收缩和舒张功能。 有50的患者可有心脏受累 还可累及多个重要器官系统，如肾脏、肝脏、外周及自主神经系统和软组织,老年性淀粉样变性(SSA） 异常折叠的未突变甲状腺素运载蛋白(TTR) 临床多表现为活动耐力下降而射血分数保 留的充血性心力衰竭 心外表现主要为腕管综合征,遗传性淀粉样变性 突变型的TTR，属常染色体显性突变。与SSA也可统称为TTR相关的淀粉样变性(ATTR)。 心脏受累少见，神经系统受累主要为运动周围神经病变和自主神经功能障碍,继发性淀粉样变性：很少累及心脏 孤立性心房型淀粉样变性 透析相关的淀粉样变,心脏淀粉样物质沉淀,心肌僵硬,舒张功能减退,限制型心肌病,难治性充血性心力衰竭（右心衰为主）,心脏传导系统,心律失常 （传导阻滞、房颤）,肺血管壁,肺动脉高压、肺心病,体位性低血压 早饱,自主神经,心房大、收缩功能下降,微血管,心肌缺血 心绞痛,临床特点,早期淀粉样蛋白对心肌浸润以及对心室舒张功能的直接抑制表现为心脏舒张功能障碍。 然后为限制型心肌病和右心衰的临床表现。 部分患者发展为难治性充血性心力衰竭。,低血压和心律失常也是该病常见的临床表现。40%的患者有体位性低血压。几乎所有的心律失常均可见于该病患者，以心房颤动和传导阻滞多见，患者常因低血压和心律失常而发生晕厥。 与其他病变器官相关的表现如蛋白尿、肾功能不全、肝功能异常、巨舌、肠功能紊乱等。,心肌标志物 轻链型CA常常伴随生物标志物B型尿钠肽(BNP)、氨基末端前体脑钠肽(NTproBNP)和心肌肌钙蛋白的显著升高。,典型的CA心电图特征为QRS低电压、假性梗死和胸前导联R波递增不良。,2019/4/19,15,可编辑,心脏超声检查 心室壁和室间隔明显对称性肥厚，合并特征性的回声增强（颗粒状闪烁样表现、“雪花状”回声） 心房扩大，左室心腔正常或缩小 瓣膜增厚或反流，心包积液 左室舒张功能减退，左室射血分数多正常或轻度下降，晚期有充盈压增高的限制型表现。,心脏MRI ATTR患者的左室质量较轻链型CA增加更为明显，钆剂延迟强化较轻链型CA更为广泛，所有ATTR患者右室的强化十分明显,心肌核素扫描 有研究发现，99mTc-DPD心肌显像在所有临床症状显著的 ATTR患者几乎均为阳性，但这项技术并不完全特异。,HE染色：红色淀粉样物质,刚果红染色：典型苹果绿双折射,心内膜心肌活检刚果红染色阳性（金标准），高锰酸钾预处理后仍为阳性，在偏振光下呈苹果绿色双折光。但是心内膜活检为有创性检查且具有一定风险，故大多数医院未常规开展。目前临床上常取心外组织，如腹壁脂肪、直肠粘膜、肾脏组织、骨髓行刚果红染色。皮下脂肪垫活检结合骨髓刚果红染色对淀粉样变性患者组织学诊断率达90%。,诊断治疗,具有以下病史特点是早期发现本病的重要线索: 双房大，心室腔不大伴发进行性难治性心力衰竭; BNP/NTproBNP显著升高 左心室肥厚伴心电图低电压 左室壁均匀肥厚伴室壁活动弥漫性减低;心肌回声增强 进行性低血压及心电图类似陈旧性心肌梗死图形 舌体宽大肥厚，蛋白尿，肝大，神经系统病变 确诊需要通过心内膜活检和组织化学染色（病灶、骨髓、腹部脂肪、直肠黏膜等多部位组织活检 ）,向心性左室肥厚,有明确导致左室后负荷过重的病因,Yes,高血压 主动脉瓣狭窄,No,ECG电压正常或偏低,ECG导联高电压,淀粉样变 肉瘤病 血色病,肥厚型心肌病 Fabry Disease 心肌糖原沉积病 (Pompe)病 运动员心脏,心力衰竭的管理 钠盐摄人量和体液的限制 目前尚无证据证明受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂等药物对CA的预后有益，CA患者往往难以耐受血压过低且容易加重体位性低血压，用药需谨慎。,地高辛可通过淀粉样纤维与细胞外膜结合而不易清除，易导致洋地黄中毒，应禁用或慎用。仅在发生快房颤时严密监测情况下小剂量使用。 房颤：抗凝 CA患者往往出现电机械分离，心脏起搏器和植入式除颤器未能减少猝死的发生。,原发病因的治疗 AL型：目前最有效的 CA 治疗是化疗，常用化疗药物有“B、C、D、M”4 种 ,可组合治疗 B: 万珂 ( 硼替佐米，bortezemib) 是蛋白酶体的高选择性可逆抑制剂，可降解错误折叠的蛋白、C:环磷酰胺（cyclophosphamide）D: 地塞米松（Dexamethasone）M: 马法兰（左旋苯丙氨酸氮芥，melphalan）是多发性骨髓瘤的首选药物 此外，基于免疫调控剂（沙利度胺和来那度胺）的化疗方案也有较好疗效，最后还可以行心脏和肝脏移植。,鉴于TTR大部分在肝脏产生，对于遗传型CA，若患者情况耐受，可采用肝脏移植或心肝联合移植等方法。SSA型目前没有特异的治疗方案，主要是控制心脏