课件：急性心肌梗死伴心源性休克的治疗策略.ppt

急性心肌梗死伴心源性休克的治疗策略,张晓红 合肥市第一人民医院心内科,心源性休克定义,患者存在低血压，低心排表现（心动过速，意识状态改变，少尿，四肢厥冷），以及肺淤血 心指数18mmHg 必须应用血管活性药物及IABP维持SBP90mmHg,心源性休克的主要病因,(1)绝大多数由急性心肌梗死(AMI)引起 大面积MI(占左室面积40%以上)，由左室衰竭引起占74.5% 乳头肌断裂，急性二闭占8.3% 室间隔穿孔占4.6% 单独右室梗死占3.4% 心脏破裂填塞占1.7%,心源性休克的其他病因,(2)非MI引起 主A狭窄 急性心肌炎 肺栓塞 重度主狭、二狭 肥厚性心肌病流出道梗阻 快速心律失常(AF、VT)急性发作 药物性(非DHP-CCB、阻滞剂),心源性休克的流行病学,NRMI registry 1995-2004年775家美国医疗中心的293，633例STEMI或新发LBBB患者，有25,311例CS，其中的29%出现在就诊时。 Worcester Heart Attack Study 1975-1988年，约7.5%。 Gusto-1 1995年，约7.2%。,Babaev et al,JAMA 2005,294-448 Goldberg RJ, NEJM 1991;325:1117 Holmes DR JACC 1995;26:668,心源性休克的发生率和死亡率荟萃分析,Curr opin Crit Cear 2006,12:431-436,急性心肌梗死伴心源性休克的发病情况,6 % 8%的STEMI 发生心源性休克， 是STEMI第一死亡原因 急性心肌梗死伴心源性休克发病非手术治疗的病死率仍高达70% 80% 有效的溶栓治疗使病死率下降到约 60% 介入治疗联合血流动力学支持使病死率下降到 50%,Hamza HA, Frederick AA, Joel MG, et al. Cardiogenic shock complicating acute coronary syndromes: Insights from the Global Registry of Acute Coronary Events. Am Heart J,2012;163:963-971.,高龄 女性 糖尿病或脑卒中史 三支血管病变 左主干 心肌梗死 前壁心肌梗死 再发心肌梗死,急性心肌梗死伴心源性休克的危险因素,AMI伴心源性休克的病理生理变化,肺水肿,血氧不足,低血压,冠脉灌注压,缺血,进行性心功能不全,代偿性的血管收缩,10,AMI伴心源性休克的临床表现,SBP 30 mm Hg HR 100 bpm 脉搏细速 心音减弱 皮肤湿冷 尿量 30 mL/hr 胸痛 呼吸急促 心输出量减少,AMI伴心源性休克的治疗原则,AMI合并CS，迅速恢复梗死相关血管的血流是关键； 再灌注治疗是治疗的最终目的也是最有效的措施； 采用综合性治疗措施，包括血管活性药物、呼吸支持、血流动力学支持、肾脏替代治疗、再灌注治疗； 血液动力学支持包括IABP、心室辅助装置、体外膜氧合器，可部分或完全替代心脏泵血功能； 机械辅助装置通过对循环系统的有效支持，能够纠正失代偿期休克患者急转直下的血流动力学紊乱状态，改善组织灌注，提高患者生存率。,2011 ACCF/AHA/SCAI PCI 及再灌流治疗指南,Hochman Circ 2003: 107:298,指南推荐发生心源性休克的STEMI行PCI,冠脉造影,入院时即发生的早期休克,晚期发生的休克，心超排除其他器质性病变,再灌注治疗: SHOCK 研究,研究主要终点: 30 day 死亡率 研究次要终点: 6 个月和 12 个月死亡率,Hochman JAMA 2000;285:190,85% of survivors NYHA Class I/II at 12 months,Hochman JAMA 2000;285:190,p=0.11,p=0.03,SHOCK 研究结果,结果：早期PCI组30d死亡率没有明显减少，但是1年时死亡率较择期PCI组低 注：早期再灌注治疗（ERV）与择期再灌注治疗（IMS）,p=0.07,老年组急诊再灌注治疗- SHOCK 研究结果,75 岁患者急诊再灌注治疗（ERV）与择期再灌注治疗（IMS）,p=0.01,p=0.01,遵循指南：同期处理梗死非 IRA,男性，46岁，“突发胸痛伴大汗1小时”，ECG：V1V5导联ST段抬高约0.3mv, 有高血压史 急诊行CAG: 多支血管病变，LAD、LCX闭塞，RCA长段病变,遵循指南：同期处理梗死非 IRA,患者BP 90/ 60 mmHg，考虑合并心源性休克，植入IABP LAD抽吸血栓，植入支架，患者血压未见明显好转，故继续行LCX 介入治疗，植入支架 患者术后血压逐渐升高，病情稳定，10d后好转出院,STEMI并心原性休克PCI-非 IRA如何处理,PCI is recommended for patients with acute MI who develop cardiogenic shock and are suitable candidates.(Level of Evidence: B) In patients with multivessel disease, revascularization of the noninfarct artery may be necessary to maximize myocardial perfusion,STEMI合并MVD非 IRA 血运重建的阶段性PCI策略,指南对急性期非 IRA处理原则已有界定（类适应证），依据只是大多数专家的共识,证据级别为C或B，缺乏足够的循证医学证据 目前STEMI合并MVD非 IRA 血运重建策略仍存在争议 回顾2010以前关于“STEMI合并MVD非 IRA PCI血运重建”的17篇主要文献： 三种重建策略 保守策略：急性期仅处理 IRA - 指南支持 激进策略：急性期同时处理 IRA和非IRA - 存在争议，仅适合特殊病情 折中策略：急性期仅处理 IRA，围术期阶 段性处理 非IRA - 结果良好，有望达成共识,完全血管化 多处大于90%的狭窄 不稳定斑块 未合并心源性休克时完全血管化增加院内死亡率和MACE事件发生率 J Am Coll Cardiol 2009;54:2205 41 J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:2231. Am J Cardiol 2009;104:50713. Eur Heart J 2011;32:396403. J Am Coll Cardiol Intv 2011;4:62733,左主干急性闭塞并心源性休克PCI策略,LM病变PCI前应做好心脏辅助装置的植入或预备好 IABP是解决AMI LM病变急性期泵衰竭的强力支持,左主干急性闭塞并心源性休克PCI策略,左主干急性闭塞并心源性休克PCI,男性，56岁，“突发胸痛伴大汗4小时”，ECG：V1V5导联ST段压低约0.2mv 急诊行CAG: 多支血管病变，LM闭塞 植入IABP，抽吸血栓，植入支架，LAD、LCX血流恢复 患者病情稳定，10d后出院,心肺血流动力学支持发展史,IABP,TandemHeart,Hemopump,ECMO (体外膜肺),CPS （经皮心肺循环支持 ）,90s,80s,70s,00s,IABP和左室辅助装置比较,导管 鞘管 穿刺点 抗凝 穿间隔 肢体缺血 预充容量 LV无负荷工作 需要稳定节律 血流动力学改善功效,IABP和左室辅助装置比较的荟萃分析： 血液动力学指标改善,2019/4/19,27,可编辑,IABP和左室辅助装置比较的荟萃分析 30天死亡率无差异,IABP的客观评价,IABP是急性心肌梗死并发心源性休克治疗时目前最常用的辅助循环装置，它能有效逆转组织低灌注，但需联合冠状动脉血运重建治疗以迅速开通梗死相关动脉，恢复心肌再灌注，以降低死亡率。 IABP最大局限是于对血压及冠状动脉血流的影响依赖于左心室功能状态，对血流动力学改善常常是暂时性的，常出现“气囊依赖性”，对血流动力学完全崩溃的患者，仅能提供很小的循环支持。,充气时机：在心脏舒张期,充气益处 升高舒张压力,增加冠脉血流 增加冠状动脉侧枝循环 增加体循环灌注,放气时机：在等容收缩期，主动脉瓣开放前瞬间,放气益处 减少后负荷 缩短等容收缩期（IVC） 增加每搏量 增加前向血流 并改善脑的灌注,IABP应用疗效,86%患者置入IABP！,早期血管重建： Shock研究：12个月生存率,IABP-SHOCK I研究,45例 AMI合并心源性休克（CS）患者，随机分为IABP组和无IABP组。 初级终点：两组多脏器功能衰竭（APACHE II积分）情况无显著差异。 两组心指数和全身炎症反应无差异。 IABP组BNP水平较低。,Ctit Care Med. 2010 Jan;38(1):152-60.,2012年之前的证据等级：B、C 缺乏大规模多中心随机临床实验结果,2009年6月-2012年3月，600例心源性休克患者，接受早期再血管化（PCI或CABG）。随机分为：IABP 组(n=301) ；对照组 (n=299) 。 主要终点结果显示IABP并未降低CS患者30天死亡率。 次级终点：血液动力学稳定时间，住监护室时间，血乳酸值，儿茶酚胺类药物剂量及使用时间，肾功能均无显著差异。,ESC 2012,IABP-SHOCK II研究,IABP并未降低CS患者30天死亡率,安全性指标,安全性：脑卒中、出血并发症，外周动脉缺血并发症，败血症 发生率均无显著差异,支持IABP,不支持IABP,一项STEMI应用IABP的Meta分析：我们是否应当修订指南？,Class I /C IIb /B,2012年之后,2012年之前,Class I /B IIa /B,人工心脏辅助循环装置,1962年，Dennis 等发明左心房-股动脉旁路技术 自1990年Glassman 等报告TandemHeart的研制和应用结果以来，左心辅助装置（pLVAD）的研究及应用不断深入，主要有： Tandem Heart装置：不仅可以作为左心室辅助，也可单独或同时作为右心室辅助。 Impella系统：操作便捷，可用于左心室或右心室辅助循环。 A-Med Systems pLVAD，体外心脏辅助循环泵。 体外膜氧合器（ECMO），是一种持续体外生命支持疗法的手段，是将血液从体内引到体外，经膜式氧合器（膜肺）氧合再用泵将血灌入体内，替代或部分替代人的心、肺功能，支持生命以争取心、肺病变治愈及功能恢复的机会。,人工心脏辅助循环装置应用的客观评价,优点：心脏代谢降低，增加心排出量（CO）和心脏指数（CI），降低心室壁张力、改善心内膜面血流，增加氧供应、减少需氧量，改善心室重塑，提高细胞修复和生存能力。 缺点：操作相对复杂，外周血管创伤大，穿刺鞘最小12F，费用高。,心脏辅助泵（Tandem Heart pLVAD）,左房股动脉 LVAD：通过股静脉插管穿过房间隔插管到左房，抽取左房的血液到外周动脉（一般为股动脉）再逆灌至腹大动脉和胸大动脉。 最大流量 4L/minute。 IABP相比，Tandem系统有助于改善患者的血流动力学参数。,Impella 辅助泵,操作更为简单 增加心排量，减轻LV负荷 LP 2.5型：经动脉侧直径12F；最大流量 2.5L/minute LP 5.0型：经动脉侧直径21F；最大流量 5L/minute 由股动脉逆行插管至左心室，传导器在导管尖段，导管尖部多个侧孔将心室血液抽入导管，由主动脉瓣上方的导管侧孔再灌注至主动脉，使左心室“无负荷”工作。,A-Med Systems pLVAD,泵在体外。 可根据需要更换不同功率和心排出量的泵，而不需重新置换导管系统。 除外科领域外应用较少。,体外膜氧合器（ECMO）,特点是有良好的氧合作用，但不能真正直接做到心脏“无负荷“工作。 且因在外周血管建立了静脉-ECMO-动脉通路而增加了心脏后负荷。 适用于伴有严重低氧血症的心源性休克。,血流动力学支持评价,心脏辅助泵与IABP随机对照治疗伴有心源性休克AMI的研究,Melchior S. J Am Coll Cardiol 2008;52:15841588,结果：对于心源性休克的AMI，应用心脏辅助泵是可行和安全的，与IABP相比，提供了更好的血液动力学支持,心脏辅助泵与IABP比较结果,可以改善血液动力学指标；但病死率接近，会增加出血、肢体缺血，需要大样本随机对照研究进一步评估,p=NS,(J Am Coll Cardiol 2009;54:24302434),心脏辅助泵应用指南,2011年ACC/AHA PCI治疗的指南推荐： 对于ST段抬高心肌梗死伴心源性休克，药物治疗不能迅速稳定者，pLVAD为I类推荐、B级证据。 在仔细选择的高危PCI患者中使用pLVAD可能是合适的，为b类推荐、C级证据。 某些室性心律失常的复杂射频消融也可应用pLVAD。 心脏外科手术前稳定血液动力学。 恢复期的过渡治疗：急性心肌梗死后、心脏手术后的心肌“震荡“。 永久治疗的过渡：为手术植入永久LVA