课件：急性心肌梗死的急诊识别PPT课件.ppt

急性心肌梗死的急诊识别,北京大学人民医院 余剑波,急性冠脉综合征（ACS）,非ST段抬高的ACS（NSTACS）,STEACS,UA,NSTEMI,心电图,坏死标志物,STEMI,急性心肌梗死分类,1型：因斑块破裂、糜烂，或开裂、夹层等原发性冠脉事件引起的缺血所导致的自发性心肌梗死 2型：由冠脉痉挛、贫血和低血压所致氧供需不平衡引起的缺血所导致的心肌梗死 3型：心脏性猝死伴缺血症状，伴新发ST抬高或LBBB，或血管造影或尸检证实冠状动脉内血栓，死亡之前已获取血样标本 4a型：PCI相关的心肌梗死 4b型：支架内血栓形成导致的心肌梗死 5型：CABG相关的心肌梗死,1型和2型急性心肌梗死的诊断标准,至少检测到1次心脏标志物（肌钙蛋白最佳）的升高（和/或下降）超过正常范围上限的第99百分位数，并至少伴有以下1条缺血表现： 心肌缺血症状 心电图新发的缺血表现（新发的ST-T改变或新发LBBB） 心电图出现病理性Q波 影像学证实新出现的心肌活动能力消失或新发的局部是比活动异常,心肌梗死后心脏标志物的出现时间曲线,PCI相关的心肌梗死（4型）心脏标志物升高要大于正常范围上限的第99百分位数的3倍 CABG相关的心肌梗死（5型）心脏标志物的升高要大于正常范围上限的第99百分位数的5倍,病例,一个具有典型ACS症状的病人到急诊，疼痛持续不缓解 完成常规体格检查 否认高血压、糖尿病、 心衰或其他病史,初始处理,鼻导管吸氧 2-4 L/分，维持SaO2 94%,2-4L/分,吸 氧,功效 提高心肌氧供 提高向心外阻滞氧输送 注意！ COPD患者吸入高浓度氧可能会一起呼吸抑制 完成12导联心电图，尽快交给主管医生,止 痛,使用硝酸甘油缓解进行性缺血和止痛 舌下含化（片剂） 外用（贴膜） 静脉滴注（针剂）,硝酸酯类,功效 扩张容量血管，减少静脉回流 降低心肌氧耗 扩张冠状动脉,注意 低血压（收缩压90mmHg） 同时使用万艾可、西力士和艾力达为使用禁忌,其他止痛方法,吗啡 3 - 5 mg IM / IV / IH 止痛的二线药物 通常对低血压患者的血压影响不明显 尤其适用于疼痛所致的焦虑患者,吗啡,功效 阿片类止痛药 抗焦虑 扩张容量血管，减少静脉回流,注意 低血压 可能有呼吸抑制,阿司匹林,非肠溶阿司匹林 300 mg，尽快嚼服 阿司匹林过敏患者避免使用 12小时之内服用足够剂量的阿司匹林的患者不必服用,阿司匹林,功效 环氧化酶的抑制剂，降低前列腺素的活性 减少血小板聚集,注意 活动性消化性溃疡 阿司匹林过敏,吗啡（M） 氧气（O） 硝酸甘油（N） 阿司匹林（A）,MNOA,ACS的初始治疗,阻滞剂,美托洛尔 5 mg IV Q 5min3次 使用禁忌： 药物过敏 急性失代偿性心力衰竭 HR 60 SBP 90,阻滞剂,功效 减少心肌的工作负荷和氧需 控制心率,注意 急性失代偿性心力衰竭 HR 60 SBP 90,辅助抗凝肝素,肝素包括低分子肝素（LMWH）或普通肝素 作为溶栓和PCI的辅助治疗 预防DVT 注意 出血 肝素诱导的血小板减少,辅助抗凝氯比格雷,商品名波利维，为血小板聚集的抑制剂，主要治疗ACS 负荷量 300 mg，然后 75 mg/d 注意 副作用与阿司匹林相似，与阿司匹林合用会轻度增加出血风险 不宜用于外科手术治疗之前,辅助抗凝GPIIb/IIIa抑制剂,包括阿昔单抗、替罗非班和埃替非巴肽 抑制血小板聚集，对PCI治疗有获益 根据体重调整剂量,辅助抗凝GPIIb/IIIa抑制剂,注意 出血 6 W 2年内发生脑出血 BP200/100mmHg 6周内外科手术 血小板100,000,再灌注治疗溶栓,尿激酶、rt-PA和瑞普替酶 症状出现在12小时之内，EKG有AMI的表现 高龄患者溶栓的风险增加 目标：D2N 30 分钟 如果在90分钟内能实施PCI，则考虑PCI治疗 适应症和禁忌症,再灌注治疗PCI,与溶栓相比，提高存活率并减少出血的风险 适合于某些溶栓禁忌的患者 目标：D2B 90分钟 有经验的介入团队能更好的改善结局,急诊室AMI的治疗目标,STEMI： 达到快速而又完全梗死血管再灌注，减少MI复发的风险 降低晚期并发症的风险（如心衰） Non-STEMI： 缓解缺血性疼痛 预防缺血复发和MI 降低晚期并发症的风险（如心衰）,急诊心肌梗死的心电图特点,Q波,在急诊，典型的病理性Q波对AMI的诊断和早期决策意义有限 R波或r波消失可形成QS波 Q波的深度与心肌梗死的程度无关 左室肥厚、肺气肿、左束支阻滞和B型预激综合征时，在右胸导联可以出现QS波,微小q波,V1-V3导联出现任何微小q波，应怀疑心肌坏死 胸廓畸形有时也可能出现,2019/4/19,33,q波消失,V5和V6导联原有的q波消失，提示室间隔心肌坏死 除外预激综合征和LBBB,R波变化胚胎型r,r波纤细、无宽度 常出现V1、V2和/或V3导联 对心肌坏死的诊断具有高度特异性,5月18日7:56am,5月18日8:30am,老年男性，有COPD病史，近一周发生胸闷憋气，由外院转入，示V3胚胎r识别心肌梗死,V3出现胚胎r,2019/4/19,38,R波改变振幅增高,V1V3R波振幅的异常升高,男性，30岁，有高脂血症史，入院时有典型胸痛发作,2019/4/19,40,R波递增不良/逆向递增,R波递增不良/逆向递增 指正常的R波振幅随胸导联（V1-V4）依次增加的特点消失，包括R波振幅递增不足和即RV2RV1和/或RV3RV2和/或RV4RV3 其他可见情况：心室肥厚、束支阻滞、明显正常的个体以及导联位置的误放,其他,V1导联的r波在短时间内进行性升高 R波短时间内进行性降低,2019/4/19,42,心肌梗死罪犯血管的判定,2019/4/19,43,冠状动脉的解剖,“罪犯”血管的判定,2019/4/19,45,正常冠脉造影图像,病例1：女性，56岁，因“恶心、腹胀伴无尿8小时”入院,病例2：张云清，男，75岁，因“胸痛3小时”入院,比,较,2019/4/19,49,可编辑,2019/4/19,50,下壁心梗：右冠闭塞,ST段抬高幅度 ST ST 导联和aVL导联ST压低1mm,右冠：远端 or 近端,V1导联ST抬高（或V4RST抬高1mm），提示右冠近端闭塞伴右室梗死 V1、V2导联导联ST压低（或V4RST在等电位线），提示右冠远端病变,2019/4/19,52,右室梗死,常为近端右冠状动脉闭塞 最敏感指征： STV4R1mm，T波直立，但大多数在12小时内消失 另一指征： STST STV1,930 am发生胸痛，V4R的ST改变在胸痛发作7.5小时后消失,下壁梗死,2019/4/19,56,下壁梗死：回旋支闭塞,回旋支病变： ST段抬高的幅度 ST不大于ST （和aVL）导联的ST段为电位线或抬高 STV1,V2和ST，aVF提示左回旋支，亦可能远端右冠状动脉,下壁梗死的延展,左室后壁受累：胸前导联ST段压低 左室侧壁：、aVL、V5及V6导联 ST段抬高,2019/4/19,59,下壁心梗病变血管判定,STST ，aVL ST段,右冠状动脉,V1或/和V4R ST段,右冠近端闭塞 伴右室梗死,，a VL，V5, V6 ST段， 和V1, V2 ,V3 ST段(后壁受累时),左回旋支,是,否,V1 ST段或/和V4R等电位线,右冠远端闭塞,讨论,患者，孙民，男性，45岁 因突“发性胸痛1.5小时”，于2010.5.24 045分入院 既往史：糖尿病史5年，吸烟史 查体：BP 78/46 mmHg HR 49 bpm ，未闻及心脏杂音,结 果,下壁心肌梗死（，aVF） 导联ST抬高 导联，I和aVL导联ST段压低，提示右冠受累 V1导联ST段抬高，提示病变位于右冠近端 侧壁心肌梗死/延展？（V5，V6） V5，V6受累提示前降支病变？,术前造影：左冠正常，右冠近端闭塞,支架植入后造影：显示巨大右冠,讨论,冠脉血管变异时，右冠也可累及到侧壁,前降支病变的心电图特点,2019/4/19,67,前壁心梗1,左前降支闭塞： STV1，V2，V3 左前降近端支闭塞： STV1，V2，V3STaVLSTaVF（1mm）,2019/4/19,68,ST V1，V2，V3 ST aVL ST aVF,左前降支近端闭塞,STV1，V2，V3 STaVL STaVF,左前降支中段闭塞,左前降支中段闭塞 STV1，V2，V3，aVF导联无明显ST段的抬高和压低， 有III导联或aVL导联ST段的偏移,左前降支中段闭塞,刘*女55岁，因“胸骨后剧烈疼痛1hr入院”， 既往体健。07.2.2 840,左前降支远段闭塞,左前降支远段闭塞,STV1,V2，V3，有下壁ST 分布于左室心尖下部,RBBBV1导R波前有Q波 左前降支近端（室间隔前部梗塞）,2019/4/19,76,左前降支近端闭塞伴室间隔前部梗塞,左主干闭塞,aVR导联和V1导联ST段抬高 、avF导联ST段压低 V2左侧的胸前导联压低,宋XX，女，84y，胸闷2小时。BP 180/80 mmHg。入院时心电图较该图改善，心梗三项均阴性。家属不同意继续复查心电图和心梗三项或PCI。后自行出院。,2009-2-12 6:04pm 救护车图,左主干（左前降支近段）,A,LBBB和 AMI,LBBB与AMI两者并存的机会约为8，LBBB可以部分或完全掩盖AMI的心电图表现 传导系统对缺血的耐受力强，一些为双重血供，其传导阻滞的发生常为组织水肿压迫所致，具有暂时性和易变的特点,LBBB诊断心梗的Sagarbossa原则,特征性改变 主波向上导联时， ST段抬高的幅度1mm V1、V2或V3导联ST段的压低1mm 怀疑诊断 QRS波群主波向下导联时，其抬高5mm，中度到高度提示心梗,LBBB合并AMI,病例分析,李桂芬，女性，55岁，因“反复胸闷、心悸2天”，于2010.4.2由门诊收住院 1996-8-7：前降支90%10mm狭窄，置入一枚支架。间断服用倍他乐克、波立维、拜阿司匹林 心电图窦性心律，ST-T改变 心梗三项均在正常范围,入院心电图,2010-04-07 冠脉造影： 前降支原支架内及支架前后80%狭窄，回旋支中段60%狭窄，右冠中段40%狭窄 2010-04-08 前降支置入支架2枚，术后患者诉后背部疼痛，含服硝酸甘油不缓解，需吗啡止痛 术后心电图：RBBB,2010.4.8 支架置入术后,右束支阻滞,2010-04-10患者出现后背部疼痛，伴心悸，出汗， TNI 2.74ng/ml 心电图,2010.4.10 656,窦速，二度房室阻滞+右束支阻滞,2010.4.10 16:14,左束支阻滞干扰性房室分离,2010.4.11 0611,窦速，右束支阻滞，左前分支阻滞,2010.4.11 10:43 出现黑朦,三度房室阻滞,造影对比,术前,术后,结 论,植入的支架影响LAD的间隔支，