课件：老年医学概论.ppt

老年医学概论,天津市第一中心医院国际医疗中心 王小飞,第一节 人口老龄化的现状及发展趋势,人口老龄化： 社会人口从高出生率、高死亡率的年轻人群向低出生率、低死亡率的老年人群的转化过程。 WHO: 44岁以下：青年人 4559岁：中年人 6074岁：年轻老人 75岁以上：老年人 90岁以上：长寿老人,第一节 人口老龄化的现状及发展趋势,人口老龄化： WHO:国家或地区人口中60岁的人口达到总人口的10%或65岁的人口达到总人口的7%，该国家或地区即为老龄化国家或地区。,第一节 人口老龄化的现状及发展趋势,世界人口老龄化的现状及发展趋势： 20世纪7080年代，西方发达国家 2000年，全球 2025年，发展中国家,第一节 人口老龄化的现状及发展趋势,中国人口老龄化的现状及发展趋势： 2050年：25%,第一节 人口老龄化的现状及发展趋势,中国人口老龄化的现状及发展趋势： 特点： 1. 人口老龄化来势凶猛、进展迅速。 2. 老年人口规模（绝对数）大。 3. 地区、城乡发展极不平衡。,第二节 老年学和老年医学基本概念,老年学（gerontology）: 是研究人类衰老的一门综合性、多学科的科学。 包括：老年生物学、老年医学、老年社会学、老年心理学等。,第二节 老年学和老年医学基本概念,老年医学（geriatric medicine）: 老年学/医学 老年基础医学： 老年临床医学： 老年流行病学： 老年预防医学与老年保健：,第二节 老年学和老年医学基本概念,时序年龄和生物年龄： 时序年龄：实际年龄 生物年龄：生理年龄，取决于组织器官的结构与功能老化的程度，是反应器官功能状况的一个指标。,第二节 老年学和老年医学基本概念,自然寿命、最高寿命、平均预期寿命： 自然寿命：不受外界因素影响的条件下遗传学意义上生物生存的最高年限。 最高寿命：同种生物的一个群体中最后一个或最后一批死亡的生存时间。 平均预期寿命：某一地区或国家总人口的平均生存年限。 中国1949年前：35岁左右 1999年：71岁,第二节 老年学和老年医学基本概念,自然寿命、最高寿命、平均预期寿命： 人类自然寿命： Buffon系数：寿命/生长期5.07.0 人类：生长期25年、人类自然寿命为：125175岁 Hayflick极限：体外培养细胞分裂生长在50次左右即终止。人类每次分裂周期为24年。 影响人类寿命的因素：遗传因素（家族因素、性别因素、劣质遗传因素）和后天因素（社会因素、营养因素、疾病因素、环境因素和体力活动）,第二节 老年学和老年医学基本概念,健康老年人：身心健康 WHO健康标准：形体健康、功能正常、没有疾病、心理健康、适应社会。 1994年中华医学会健康老年人标准： （1）躯体健康：形体健康（具有标准的体质指数、躯体无显著的驼背或其他异常）、功能正常（有一定的体力和视听能力、肢体活动及步态平稳、心肺脑肾内分泌系统功能正常）、没有疾病（经物理、生化、仪器检查未发现病理性改变、没有被确诊的器质性疾病）。,第二节 老年学和老年医学基本概念,健康老年人：身心健康 1994年中华医学会健康老年人标准： （2）心理健康：有充分的安全感/对自己有自知之明，能对自己的能力做恰如其分的评价/生活目标切合实际，能现实地对待和处理周围所发生的问题/与周围环境保持良好的接触，并能经常保持兴趣/能保持自己人格的完整与和谐/智力正常，具有良好的学习能力/情绪豁达，控制适度/能保持良好的人际关系，悦纳他人，并取得集体悦纳/能在集体允许的范围内作出适度个性发挥/能在社会规范内，满足个人恰如其分的要求，等10条标准。,第二节 老年学和老年医学基本概念,老年健康：身心健康 1994年中华医学会健康老年人标准： （3）社会健康：及与社会及社会环境处于一种和谐一致的状态。个人社会健康可以从10方面进行评估：家庭教育/社会文化/群体关系/社会风气/社会环境/婚姻和家庭状况/处理人际关系的能力/个人事业的成功/对社会变迁的适应能力/处理角色冲突和角色转换的能力。,第三节 衰老及衰老机制,衰老的定义 衰老（senescence, senility, aging）是指生物体整个生命周期中的一个随时间进展而表现出的形态和功能不断衰退、恶化直至死亡的过程。 Cupid标准： （1）累积性（cumulative）：衰老是一个漫长的过程，是一些轻度或微量变化长期逐步累积的结果，并非一朝一夕所致。 （2）普遍性（universal）：衰老是多细胞生物普遍存在的，是同种生物在大致相同的时间范围内都可表现出来的现象。 （3）渐进性（progressive）：衰老是一持续渐进的演变过程且逐步加重，一旦表现出来则不可逆转。 （4）内生性（intrinsic）：衰老源于生物固有的特性（如遗传），不是环境造成的，但受环境的影响。 （5）危害性（deleterious）：衰老过程对生存不利，使机体功能下降乃至丧失，机体越来越容易感染疾病，终致死亡。,第三节 衰老及衰老机制,衰老的机制 1. 遗传程序衰老学： 衰老如同生长、发育、成熟一样，均由遗传程序决定。 “生物钟” -DNA DNA如何控制衰老：“衰老基因”的表达/基因密码受限/重复基因消耗/DNA修复功能下降/DNA抑制因子表达/基因突变。 目前有：与衰老有关的基因研究，长寿基因、抑癌基因、衰老相关基因；端粒与端粒酶与衰老关系的研究；DNA甲基化及线粒体DNA损伤与衰老关系的研究。,第三节 衰老及衰老机制,衰老的机制 2. 自由基学说： 自由基：细胞代谢过程中不断产生的，带有一个以上不配对电子的原子、原子团或分子，主要有氧自由基、羟自由基、过氧自由基、氮氧自由基等。 其氧化活性损害生物体的大分子或多种细胞成分，如：蛋白质氧化、DNA突变甚至断裂、脂质氧化、细胞膜起泡等。 细胞凋亡（apoptosis）造成组织器官细胞数量减少，引起组织器官出现衰老的病理改变。 年龄自由基数量自由基清除细胞凋亡组织器官衰老,第三节 衰老及衰老机制,衰老的机制 3. 神经内分泌学说： 下丘脑-垂体-靶腺（肾上腺、甲状腺、性腺等） 年龄下丘脑功能促激素释放激素垂体、靶腺功能衰老,第三节 衰老及衰老机制,衰老的机制 4. 免疫衰老学说： 衰老与机体免疫功能减退和自身免疫增强有关。,第四节 衰老的器官与生理功能变化,生理性衰老：随着年龄的增长，人体各器官及组织逐渐发生形体、功能和代谢等一系列变化，出现退行性改变或功能衰退状态。 机体内环境稳定机制减退： 衰老时，机体各器官系统，特别是神经内分泌系统功能衰退，稳定机体内环境的能力下降，不能使机体许多生理、生化指标（如血压、血脂、血糖、PH等）保持在相当恒定的水平。,第四节 衰老的器官与生理功能变化,机体内环境稳定机制减退： 1. 葡萄糖耐量减低： 年龄基础代谢率、胰腺细胞对对血糖增高的敏感性、胰岛素受体肝脏摄取葡萄糖的能力葡萄糖耐量血糖、糖尿病 2.自主神经功能紊乱： 体温调节能力寒冷致冻伤 血压调节能力血压降低致脑缺血 3.血浆pH变化： 酸碱调节能力酸碱平衡失调，代谢性酸中毒,第四节 衰老的器官与生理功能变化,机体储备功能减退 衰老时各个系统脏器储备能力下降，疾病易感性增高。 比如：心输出量,第四节 衰老的器官与生理功能变化,机体抵抗力减弱 机体防疫、免疫功能感染性疾病； 自身稳定、监视功能肿瘤,第四节 衰老的器官与生理功能变化,机体活动及适应能力下降 体力、反应迟钝、运动的灵活性准确性机体活动能力、心悸、气促 对外界和体内环境改变的适应能力中暑、感冒,第四节 衰老的器官与生理功能变化,老年人心理变化 生理的变化低级心理活动（感觉、运动等） 生理的变化高层心理活动可（语言思维、抽象概括等）（如果老年人善于用脑、勤于学习和思考）,第五节 老年病临床特点,临床表现不典型 老年人反应性临床表现不典型 如：严重感染：只有低热，甚至不发热 心肌梗死：不痛 胆石症、阑尾炎：疼痛很轻,第五节 老年病临床特点,多种疾病同时存在： 多种疾病累及多个脏器：冠心病、高血压、糖尿病、慢阻肺、前列腺增生症等。 同一脏器发生多种病变：冠心病，高心病、肺心病、瓣膜病等。,第五节 老年病临床特点,易发生并发症 并发症：水、电解质紊乱，坠积性肺炎，血栓形成，肌肉萎缩，尿潴留，褥疮，多脏器功能衰竭。,第五节 老年病临床特点,病程进展快： 一旦发生疾病，病情迅速进展、恶化。 药物不良反应及不良生活习惯影响病情： 比如：可达龙甲状腺功能 运动量运动耐力 病史采集困难,老年人合理用药,天津市第一中心医院国际医疗中心 王小飞,第一节 概述,合理用药： 安全、有效、经济、必需 药品繁多 老年人的药动学、药效学、药物不良反应和毒副作用不同于年轻人 治疗量和中毒量更加接近 老年人通常需要同时服用多种药物，药物之间的互相作用 复杂 个体化用药是关键,第二节 老年人生理特征的改变与合理用药,神经系统： 脂褐质、淀粉样蛋白、丝织物等沉积在神经元内和神经元周围神经系统的功能减退直至丧失，出现对近期的记忆受损，甚至痴呆。 用药：服药差错、神经系统毒性的药物慎用。,第二节 老年人生理特征的改变与合理用药,心血管系统： 胶原和淀粉样蛋白在心脏沉积心血管硬化，心脏顺应性下降，每搏输出量下降，窦房结自律性下降，收缩力下降，压力感受器敏感性下降造成体位性低血压。 用药：慎用降压药和利尿剂，注意输液量。,第二节 老年人生理特征的改变与合理用药,肾脏： 肾血管硬化、肾萎缩，肾小球减少，肾小球虑过率下降。 用药：肾排泄药物应调整剂量、注意体液和电解质平衡。,第二节 老年人生理特征的改变与合理用药,消化系统： 胃粘膜萎缩、胃酸分泌减少、肠蠕动减慢消化不良、便秘。 肝组织重量减少，肝血流减少。 用药：肝排泄的药物应调整剂量。 呼吸系统： 肺顺应性下降，残气量增加，动脉血氧分压降低，肺清除能力下降。,第二节 老年人生理特征的改变与合理用药,血液系统： 造血能力下降 用药：慎用骨髓抑制药 免疫系统： T细胞、B细胞数量、功能下降免疫功能下降，抗病能力下降,第二节 老年人生理特征的改变与合理用药,内分泌系统： 甲状腺功能易紊乱、肾上腺功能下降、卵巢功能下降 其他： 老年人用药小剂量开始，特别是多种药物同时使用时。,第三节 老年人药动学的改变与合理用药,老年人生理特征的改变药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄的改变 吸收： 1. 胃pH升高： 胃壁细胞功能降低、胃粘膜萎缩胃酸分泌下降、pH升高对药物的解离和溶解有明显的影响，影响药物的吸收。 2. 胃排空速度减慢： 排空速度减慢药物在胃肠内停留时间延长、药物吸收增加。 3. 胃肠道血流量减少 胃肠道血流量减少减少、延迟药物的吸收。 4. 胃肠道吸收面积和有吸收功能的细胞减少： 老年人小肠绒毛变厚、变钝，粘膜吸收面积减少，有吸收功能的细胞减少药物吸收减少。,第三节 老年人药动学的改变与合理用药,分布： 体液总量渐减（主要是细胞内液减少）、脂肪增加、血浆白蛋白减少 1. 脂溶性药物分布在周围脂肪内（周围室），脂溶性药物分布容积增大，在脂肪组织中蓄积，使其作用持久，故给药时间间隔要长。 2. 水溶性药物集中于中央室，分布容积减少血药高峰浓度增加，适当减少剂量。 3. 血浆白蛋白减少药物与白蛋白结合减少、游离药物增多，血药浓度增加，易中毒。特别是多种药物同时服用时，竞争与白蛋白结合，游离型药物增多，易中毒。,第三节 老年人药动学的改变与合理用药,代谢： 药物主要代谢的器官是肝脏。 老年人肝脏：重量减轻、血流量减少、功能性肝细胞减少、白蛋白与凝血因子生成减少、药酶（细胞色素P450酶）活性降低。 对经肝脏代谢而灭活或经肝脏活化而显药效的药物影响大。注意老年人药物代谢减慢、作用时间延长、毒副作用增加，要调整剂量。,第三节 老年人药动学的改变与合理用药,排泄： 大多数药物及其代谢产物的排泄主要经肾脏。 肾小球的虑过、肾小管的分泌与重吸收功能均减低以原型经肾脏排泄的药物或肾毒性大的代谢产物排泄减少，药物在体内蓄积，毒副作用增加。 应注意调整剂量和给药时间。,第四节 老年人药效学的改变与合理用药,药效学：老年人的靶组织、靶器官、靶细胞对药物的敏感性怎样？相同的血药浓度下药物效应如何？ 老年人对中枢神经系统药物的反应变化： 老年人对中枢神经抑制药物的敏感性增高，如：苯二氮卓类药物（如地西泮）、吗啡等。剂量减半。,第四节 老年人药效学的改变与合理用药,老年人对心血管系统药物反应的变化： 1. 洋地黄：敏感性降低，毒性反应的敏感性增高，安全范围变窄，更易中毒。1/4量。 2. 受体阻滞剂体位性低血压 3. 异丙肾上腺素、普萘洛尔、奎尼丁反应减低，应增加剂量；硝酸甘油反应增高，应减少剂量。,第四节 老年人药效学的改变与合理用药,老年人对降糖药和糖皮质激素类药物的反应变化： 1. 胰岛素和口服降糖药老年人低血糖，老年人中枢神经系统对低血糖非常敏感，可引起严重或永久的损害。 2. 老年人糖皮质激素的不良反应率明显增加消化道溃疡、出血、穿孔；骨质疏松等。,第四节 老年人药效学的改变与合理用药,老年人对口服抗凝血药的反应变化： 华法林的敏感性增强，要减量。 其他：略,第五节 老年人用药的基本原则,治疗目的原则： 医生严格区别生理改变引起的症状还是病理性改变所致的症状，确定是否药物治疗，明确用药目的。 选药原则： 疗效肯定、毒副作用少、不良反应轻 能少则少 疗效协同、副反应拮抗,第五节 老年人用药的基本原则,经济实用原则： 疗效相同的情况下选择价格较低者。 剂量与剂型原则： 剂量应低于中、青年 个体化 最小剂量开始 尽量避免大型片剂、胶囊 服用缓释剂、控释剂时应慎重,第五节 老年人用药的基本原则,依从性原则： 老年人用药依从性差，应简化给药方案，尽量减少用药种类。 药物疗效观测原则： 老年人个体差异大，病情变化快，且老年人自己敏感性差，因此要求医生和家属应密切观察老年病人服药后的病情变化，出现异常及时处理。 老年人用药注意事项： 1. 诊断明确情况下选择用药。 2. 用药种类不宜过多。 3. 最小的有效剂量。 4. 肝肾功能不佳者要调整剂量，个体化给药。 5. 选用适宜的剂型。 6. 及时调整剂量，更换药物或停药。 7. 切忌滥用补药。,第六节 药物互相作用,药物之间存在：物理化学作用、药动学方面的相互作用、药效学方面的相互作用。 有益的相互作用：药效加强、不良反应减轻。 不利的相互作用：药效减弱、不良反应加重。 老年人应避免同时使用易产生不利相互作用的药物。,第六节 药物互相作用,心血管系统药物： 1. 奎尼丁与地高辛：地高辛血药浓度增高，地高辛剂量减半。 2. 强心苷类与排钾性利尿剂：补钾，低钾时易发生洋地黄中毒。 3. 口服抗凝药与抗血小板药：出血风险增加，要减量。 4. 地高辛与甲氧氯普胺（胃复安）：胃复安加快肠蠕动，地高辛吸收减少，应增加地高辛剂量。 5. 受体阻滞剂与巴比妥类药物：巴比妥加速受体阻滞剂的代谢， 受体阻滞剂应加量。,第六节 药物互相作用,中枢神经系统药物： 两种以上中枢神经抑制药合用可引起过度镇静、共济失调，要减量。 1.丙戊酸与苯巴比妥：苯巴比妥血药浓度增加，应减量。 2.三环类抗抑郁药与抗胆碱药（如阿托品）：抗胆碱药作用增强，要减量。,第六节 药物互相作用,消炎止痛药： 1. 糖皮质激素与苯巴比妥或苯妥英钠：加速激素清除，激素加量。 2. 激素与阿士匹灵：使阿士匹灵生物转化加速，阿士匹灵加量。 3. 麻黄碱与氢化可的松：使氢化可的松清除增加，氢化可的松加量。,第六节 药物互相作用,利尿剂： 1.噻嗪类利尿剂与其他排钾药物（肾上腺皮质激素、两性霉素）老年人低钾血症。 2. 肾毒性药物（四环素、氨基苷类、头孢菌素）与利尿剂合用肾毒性加重。 3. 氨基苷类加重呋塞米对听力和前庭功能的损害。,第六节 药物互相作用,其他： 1. 不宜与牛奶同服的药物：地高辛、四环素、含铁药物、左旋多巴、雄激素等。 2. 不宜与酒同服的药物：氯丙嗪、苯巴比妥、地西泮；丙咪嗪、多赛平（抗抑郁药）；甲硝唑、呋喃唑酮；胍乙啶、格列本脲、胰岛素。,第七节 老年人应用药物的不良反应,发生不良反应的原因： 剂量过大、多种药物合用、依从性差等。 老年人常发生不良反应的药物： 肾上腺皮质激素、非甾体抗炎药、钙通道阻滞剂、受体阻滞剂、降压药、地高辛、抗心律失常药、利尿剂等。,第八节 开展临床药学服务促进老年人合理用药,临床药学服务包括： 1.参与临床药物治疗方案设计 2.治疗药物检测（TDM） 3.临床群体药动学和生物利用度观察与研究 4.临床药物效力动力学观察与研究 5.药学监护 6.药物不良反应检测报告及其汇总 7.药物互相作用及配伍研究 8.药物信息评价 9.药物咨询服务 10.卫生保健系统评价,老年人血脂代谢异常,天津市第一中心医院国际医疗中心 王小飞,一、概述,血脂+载脂蛋白=脂蛋白 遗传+环境血脂代谢 高脂血症引起或加重动脉粥样硬化（AS） 老年人：脂质转运和代谢过程的某些环节的改变，加之老年人常有胰岛素抵抗LDL-C/HDL-CAS 纠正血脂异常防止、延缓、终止、逆转AS,二、参与脂代谢的主要因素及生理特点,1. 血脂 血脂：血浆中的脂质 脂肪和类脂 胆固醇和甘油三酯 来源：外源性：食物中的脂类 内源性：肝脏合成,二、参与脂代谢的主要因素及生理特点,2. 脂蛋白 Apoprotein, apo; Lipoprotein 脂质不溶于水，必须与apo结合成lipoprotein才能溶于血浆而转运、代谢。 低密度脂蛋白胆固醇结构模型：,二、参与脂代谢的主要因素及生理特点,2. 脂蛋白 （1）超速离心法：HDL、LDL、IDL、VLDL、CM （2）电泳法：脂蛋白、前脂蛋白、脂蛋白、CM （3）脂蛋白a Lp(a)：与纤溶酶原竞争纤维蛋白的结合位点，干扰了纤溶酶的溶栓活性。,2019/4/20,62,可编辑,二、参与脂代谢的主要因素及生理特点,3. 载脂蛋白(apo) 4. 脂蛋白代谢酶： 脂蛋白脂酶（LPL）：催化CM和VLDL中的甘油三酯（TG）水解产生甘油和游离脂肪酸，使大颗粒转变为分子量较小的残粒。 肝性脂酶（HTL）：继续将LPL催化后的小颗粒脂蛋白残粒中的80%90%磷脂水解。 卵磷脂胆固醇酰基转移酶（LCAT）：与新生的盘状HDL结合，使其表面的游离胆固醇转变为胆固醇酯并转移至颗粒中心，成为成熟的球状HDL. 脂质转运蛋白（LTP）：促进脂蛋白间脂质的转运。LTP-1：将HDL中的胆固醇酯与VLDL和LDL中的TG交换。,二、参与脂代谢的主要因素及生理特点,5. 脂蛋白受体： 胆固醇 细胞 血浆 由细胞膜上的脂蛋白受体完成,三、脂代谢,（一）脂蛋白代谢 脂蛋白的作用：转运脂质 1. 外源性脂质转运途径（CM途径） 2. 内源性脂质转运途径（VLDL和LDL途径） 3. 胆固醇逆转运途径（HDL途径）,三、脂代谢,（一）脂蛋白代谢 1. 乳糜颗粒（chylomicron,CM）: 食物中的脂肪在肠道消化水解，被小肠粘膜细胞吸收后再度合成甘油三酯、磷脂、胆固醇，并与apoA等结合形成CM，进入血液循环。 脂蛋白脂酶（LPL）水解CM核心的甘油三酯，释放出脂肪酸、甘油为各组织摄取利用，CM变小，退变成富含胆固醇酯的CM残粒，被肝细胞摄取代谢。,三、脂代谢,（一）脂蛋白代谢 2. very-low-density lipoprotein (VLDL): 由肝脏合成。 LPL水解VLDL中的甘油三酯，VLDL变小成为IDL，IDL中胆固醇和甘油三酯含量相当，IDL部分被肝脏摄取，未被肝脏摄取的IDL其甘油三酯进一步水解后变成LDL。,三、脂代谢,（一）脂蛋白代谢 3. low-density lipoprotein (LDL): 由VLDL转变而来。 LDL与细胞表面的LDL受体结合，进入细胞内分解为氨基酸、游离胆固醇及脂肪酸。,三、脂代谢,（一）脂蛋白代谢 4. high-density lipoprotein (HDL): 新生盘状HDL主要由肝脏产生。 新生HDL进入血液，接收组织细胞表面的游离胆固醇，在血浆卵磷脂胆固醇酯酰基转移酶（LCAT）的作用下，酯化为胆固醇酯并转移进入HDL的核心，随着颗粒中胆固醇含量增多，盘状HDL膨胀为球状成熟HDL，成熟HDL与肝细胞表面的HDL受体结合，被肝细胞摄取代谢，其中胆固醇合成胆汁酸或直接通过胆汁排出体外。 HDL将胆固醇从肝外组织转运到肝脏进行代谢的过程-胆固醇的逆向转运。,三、脂代谢,（一）脂蛋白代谢 5. 脂蛋白(a) Lp(a)： 成分与LDL相似。,三、脂代谢,（二）脂质代谢 1. 胆固醇： 合成：（1）外源性：食物中的胆固醇被肠系膜吸收后在LCAT催化下与长链脂肪酸结合形成胆固醇酯，形成CM。（2）内源性：在肝脏和小肠粘膜由乙酸在3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）催化下合成胆固醇。 转归：（1）构成细胞膜，生成类固醇激素、维生素D等或储存在组织中。（2）未被吸收的胆固醇，在小肠下段转化为类固醇随粪便排出或以胆酸形式经肠肝循环在吸收回肝脏。（3）被肝脏代谢。,三、脂代谢,（二）脂质代谢 2. 甘油三酯： 合成：（1）外源性：食物中的甘油三酯被肠系膜吸收形成CM进入血液循环。（2）内源性：在小肠和肝脏合成，以VLDL形式进入血液循环。 转归：甘油三酯在脂蛋白脂酶（LPL）作用下分解为游离脂肪酸，供肌肉细胞氧化或储存在脂肪组织。,三、脂代谢,（二）脂质代谢 3. 磷脂： 合成：由肝及小肠粘膜合成。 转归：随脂蛋白的解体而分解，构成生物膜，参与脂肪的吸收、转运、储存，维持CM结构的稳定。 4. 游离脂肪酸（FFA）： 合成：由长链脂肪酸与白蛋白结合而成。甘油三酯分解时可提供大量FFA。 转归：供肌肉细胞利用，被肝脏摄取合成甘油三酯，形成VLDL或氧化为乙酰辅酶A。,四、病因分类,1. 原发性：由于先天性遗传基因缺欠或后天的饮食习惯、生活方式或其他自然因素引起的脂质代谢异常。 2. 继发性：见于糖尿病、甲状腺功能减退、肾病综合症、胆道梗阻、各种肝病、胰腺炎、痛风、酒精中毒、肥胖和营养过度、女性绝经期后雌激素分泌减少，女性避孕药等。受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂、糖皮质激素对血脂有不利影响。老年人继发性者较多。,五、脂代谢异常致动脉粥样硬化的机制,1. 脂蛋白与动脉粥样硬化： （1）CM：高CM血症AS？ （2） VLDL：多数学者认为VLDL与AS相关。 （3）LDL：最重要的致AS的脂蛋白。内皮损伤学说。 （4）HDL：抗AS （5）Lp(a)：致AS、使纤溶功能降低血栓,LDL-C进入内膜与泡沫细胞形成斑块 是动脉粥样硬化的始动环节,Rader DJ, Daugherty A. Nature. 2008;451(7181):904-13.,五、脂代谢异常致动脉粥样硬化的机制,2. 老年人脂质及脂蛋白代谢变化的特点： 血清脂质和脂蛋白水平随年龄而增高。 在6070岁时达高峰，80岁以后开始下降。 老年人：LPL活性、LDL受体数量、胰岛素抵抗、脂肪组织增加。,六、诊断和分型,（一）、高脂血症 1 脂代谢异常分类 （1）起因分类：原发性 继发性 （2）表型分类：高胆固醇血症 高甘油三酯血症 混合性高脂血症 低高密度脂蛋白血症 （3）基因分类：家族性高胆固醇血症 家族性载脂蛋白B缺乏症 家族性混合性高脂血症 家族性异常脂蛋白血症 家族性高甘油三酯血症 多基因家族性高胆固醇血症 家族性高脂蛋白（a)血症,六、诊断和分型,（一）、高脂血症 2 高脂血症的诊断标准：,中国成人血脂异常防治指南 美国ATP/ 2013 ACC/AHA 指南 欧洲ESC血症异常指南,中国成人血脂异常防治指南,2007年 2010年解读,血脂达标（LDL-C,mmol/L） (中国成人血脂异常防治指南解读2010年),10年心血管病死亡危险,血脂异常危险分层方案 （中国成人血脂异常防治指南解读2010年）,其他危险因素包括：年龄（男 45岁，女 55岁）、吸烟、低HDL-C、肥胖和早发缺血性心血管病家族史（一级亲属，发病年龄 50岁）,中国人缺血性心血管病（ICVD)10发病危险评估表 （中国成人血脂异常防治指南解读2010年） 一、评分：性别、年龄、收缩压、体重指数、总胆固醇、吸烟、糖尿病 二、查表,ESC血脂异常指南2011年,2007年 2011年,Documented CVD by invasive or non-invasive testing (such as coronary angiography, nuclear imaging, stress echocardiography, carotid plaque on ultrasound), previous myocardial infarction (MI), ACS, coronary revascularization percutaneous coronary intervention (PCI), coronary artery bypass graft (CABG) and other arterial revascularization procedures, ischaemic stroke, PAD.,ATP,2004年 2007年,very high risk. Among these factors are the presence of established CVD plus (1) multiple major risk factors (especially diabetes), (2) severe and poorly controlled risk factors (especially continued cigarette smoking), (3) multiple risk factors of the metabolic syndrome (especially high triglycerides 200 mg/dL plus non-HDL-C 130 mg/dL with low HDL-C 40 mg/dL), and (4) on the basis of PROVE IT, patients with acute coronary syndromes.,2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults,老年人心力衰竭,天津市第一中心医院国际医疗中心 王小飞,一、概述,心力衰竭 (heart failure)：是由各种不同病因的心脏病发展到一定程度时，心肌收缩功能和（或）舒张功能异常，虽然心脏有足够的前负荷，但心输出量仍不能维持人体需要的一种临床综合征。 Framingham研究：心力衰竭的发病率随年龄增加，年龄每增加10岁，心力衰竭的发病率就增加一倍。 老年人心力衰竭已成为老年人的主要死亡原因。,二、病因及诱因,病因：冠心病、高血压、肺心病、瓣膜病、心肌病等。 诱因：呼吸道感染、急性心肌缺血、心率失常、输液过多过快、盐摄入过多、劳累、激动、贫血、甲亢、血压升高、排便困难、药物影响（负性肌力药）等。,三、病理和病理生理,病理：心肌扩张、心肌肥厚、心肌细胞丧失、心肌间质增生、重构。 病理生理： 1. 心肌收缩和舒张功能变化： （1）心肌收缩功能减低：老年人心肌收缩蛋白破坏，纤维结缔组织增生、心肌细胞减少，肌球蛋白构型异常，ATP酶减少，心肌调节蛋白异常，心肌兴奋-收缩偶联异常。,三、病理和病理生理,病理生理： 1. 心肌收缩和舒张功能变化： （2）心肌舒张功能异常：老年人心包、心室僵硬度增加和松弛性降低，心室顺应性下降，造成心室舒张功能障碍，心室充盈受限。 （3）心肌能量代谢障碍：老年人心肌能量产生、储存、运输、利用障碍，造成心肌收缩与舒张功能障碍。 （4）心室重构（ventricular remodeling)：老年人心室的几何构形发生变化，出现心室肥厚或变薄，心室扩张。导致收缩和（或）舒张功能障碍。,三、病理和病理生理,病理生理： 2. 血液动力学改变 （1）前负荷增加：心室顺应性左室舒张末压（LVEDP）肺充血、肺水肿 （2）后负荷增加：动脉硬化、神经内分泌激活外周血管阻力，后负荷。 （3）左室射血分数（LVEF)、每搏量（SV)和心输出量（CO)降低：恶性循环（心输出量神经内分泌激活、血管收缩、外周阻力、后负荷心输出量） （4）中心静脉压升高：右心衰或心室顺应性右室舒张末期容量及压力中心静脉压,三、病理和病理生理,病理生理： 3. 神经内分泌系统变化 （1）交感神经系统活性增高：心衰时，CO（压力感受器）交感神经兴奋、肾上腺髓质活性去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺血管收缩、外周血管阻力、后负荷、HR、心律失常、心肌损伤心衰加重。 （2）内分泌改变：肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活（循环和组织RAS）血管紧张素、醛固酮血管收缩、水钠潴留、心肌肥厚、心肌细胞凋亡、心室重构心衰进展和恶化。精氨酸血管加压素和内皮素外周血管收缩、水钠潴留心脏前后负荷、心衰加重。一氧化氮内皮依赖性的血管扩张作用血管收缩、外周血管阻力加重心衰。心房脑钠肽，以对抗神经内分泌系统激活的不良反应，但是被强大血管收缩和水钠潴留的物质所抵消。心衰时细胞因子、肿瘤坏死因子和白细胞介素1心肌细胞肥大、心衰。心肌细胞受体 受体激动剂反应（正性肌力）、心衰。,四、分型和分级,1. 心力衰竭的分型 （1）按部位： 左心衰：左室功能衰竭，肺淤血。 右心衰：右室功能衰竭，体循环淤血。 全心衰：左心衰+右心衰，可以是：左心衰右心衰。 （2）按病程： 急性：急性的严重心肌损害或突然加重的心脏负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭或使慢性心衰急剧恶化。 慢性：缓慢的发展过程，有代偿性心脏扩大或肥厚。,四、分型和分级,1. 心力衰竭的分型 （3）按特点： 收缩性心衰：心肌收缩功能障碍，心输出量下降。左室射血分数（LVEF) 40%。 舒张性心衰：心脏舒张功能障碍，左室充盈压增高。 Heart Failure with Normal(Preserved) Left Ventricular Ejection Fraction (HFNEF/HFPEF) 诊断标准：有心衰的体征和症状，排除心脏瓣膜病，缩窄性心包炎和其他非心脏疾病。LVEF45%或LVEDVI97ml/m2。左室舒张功能异常即左室充盈压升高的证据。,四、分型和分级,1. 心力衰竭的分型 （3）按特点： 混合性心衰：收缩性心衰+舒张性心衰。 （4）老年人心衰：34%59%为舒张性心衰，其次为混合性心衰。,四、分型和分级,2. 心力衰竭的分级 （1）美国纽约心脏病协会（NYHA)分级：主要根据患者自觉症状分为四级： 级：体力活动不受限，日常活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难等心衰症状。 级：体力活动轻度受限，日常活动引起疲乏、心悸、呼吸困难等心衰症状。 级：体力活动明显受限，低于日常活动即引起疲乏、气促、呼吸困难等心衰症状。 级：体力活动完全受限，休息时也出现疲乏、气促、呼吸困难等心衰症状，体力活动后加重。,四、分型和分级,2. 心力衰竭的分级 （2）美国心脏病学会（AHA)分级：主要根据客观的检查分为四级： A级：有心力衰竭的高风险，但无结构性心脏病和心力衰竭症状。 B级：有轻度结构性心脏病，但无心衰症状。 C级：有中度结构性心脏病，既往或当前有心力衰竭症状。 D级：有重度结构性心脏病，有顽固性心力衰竭症状，需特殊干预治疗。 3. 6分钟步行试验分级：患者尽可能快地直线行走，测定6分钟的步行距离，分为三级： 重度心功能不全：6分钟步行距离150米 中度心功能不全：6分钟步行距离150425米 轻度心功能不全：6分钟步行距离426550米,五、临床表现,（一）左心衰竭：为肺静脉回流受阻引起肺循环淤血和心输出量降低的表现。 1. 症状： （1）呼吸困难： 劳力性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿、阵发性夜间呼吸困难。 （2）疲乏无力、苍白发绀、头晕少尿、血压下降。 2. 体征： （1）心脏：左心扩大、心动过速、舒张期奔马律、肺动脉瓣区第二心音亢进。 （2）肺部：两肺或两肺底湿罗音。,五、临床表现,（二）右心衰竭：为体循环回流受阻引起脏器淤血及缺氧的综合征。 1. 症状： 尿量减少、水肿、腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等。 2. 体征： 右心扩大、心动过速、舒张期奔马律、颈静脉怒张、肝肿大、肝颈回流征阳性、胸水、腹水、水肿。 （三）全心衰竭：左右心衰症状和体征 左右心同时受累或 左心衰右心衰：左心衰肺淤血的表现可因右心衰的发生而减轻。,五、临床表现,（四）老年人心力衰竭的特点 （1）症状不典型：可因仅表现为疲倦，但有某种诱因（餐后、活动后、感染、贫血等）即可发生急性左心衰。反复。可出现精神神经症状（意识障碍、烦躁、失眠等）。 （2）体征不典型：心衰