抚顺市护理工作质量评价考核细则.doc

抚顺市护理工作质量评价考核细则（试行）项 目评价考核标准分值评价考核方法扣分组织领导（20分）1. 有院长领导下的扁平化的护理管理组织体系，各层次护理管理者岗位职责明确，人员构成合理，实行目标管理，对各层次护理管理者有检查考核。查看护理管理组织构架图、管理者岗位职责及检查考核记录2. 有与医院总体规划和护理发展方向一致的护理工作中长期规划，规划要体现优质护理服务特别是落实责任制整体护理和实施护理岗位管理的目标、规划，有落实规划的年度计划和具体落实方案。查阅规划、计划、方案、总结，查看落实情况的检查考核、追踪分析和改进措施医院定期召开职能部门联席会议，帮助协调解决护理工作运行中的问题，有记录；护理部定期召开各种护理会议，总结、分析、讨论、统一部署护理工作。查阅相关记录，访谈院领导、护理管理人员根据责任制整体护理要求健全并定期更新护理管理制度、护理常规、服务规范和标准，并有效落实。3查阅相关资料，查看相关制度等如何落实、追踪、改进按照护士条例的规定实施护理管理工作，护士有良好的工作环境，有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定，依法执行护理人员准入管理。3查看护士工作环境、职业防护与医疗保健措施、人员准入情况有临床信息系统，建立基于电子病历的医院信息平台和护士工作站（包括医嘱处理、护理评估和护理记录等系统），能满足临床护理需求。实地查看信息系统的使用情况，了解系统使用是否便捷、安全、有效7. 后勤部门和辅助科室加大对护理工作的支持和保障力度，病房及患者使用的药品、物品由医院统一配送，护理工作所需的必备仪器、设备等落实到位并处于完好状态。访谈护士了解后勤、辅助科室服务临床的及时性和有效性，查看病房仪器设备配备情况项 目评价考核标准分值评价考核方法扣分护士管理（20分）1. 医院有护理人员管理规定，有相应的岗位职责、工作标准、任职条件及岗位技术能力要求，有统一管理的护理人员分级管理档案。2查阅医院护理岗位说明书和分级管理档案，访谈护士任职条件2. 护理人员符合执业资质要求，知晓并落实本岗位的职责要求及工作标准，掌握相关护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等）、护理常规等并执行。查看护士资质审核资料，考核护士或护士长3. 有薪酬管理相关制度，主管部门及科室对护理人员的工作实行绩效考核（根据工作量、质量、技术难度、患者满意程度等内容）。2查看相关科室护士薪酬制度及绩效考核记录4. 绩效考核方案征求护理人员意见，并方便护理人员查询，实行同工同酬，护理人员对薪酬待遇满意，护理人员每年离职率10%。2查看离职率，访谈护士对本职工作是否满意5. 根据医院功能、任务及规模合理配置护理人员，临床一线护士占全院护士总数的比例90%；实际开放床位与全院护士比0.4:1；ICU床护比1:2.5；手术间护比13；大专以上护士三级医院60%或二级医院50%。5查阅护士花名册和岗位设置名录了解护士配备是否合理，实地查看了解相关科室护士配置各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定及执行方案，有人员储备，保证弹性人力资源调配方案的实施效果。2查阅相关资料，了解储备人员资质，访谈护士长申请人力调配流程有开展培训的经费、设备等保障，有专人负责护士在职继续教育培训，有年度护士培训计划，落实以“岗位需求”为导向的护理管理人员、新护士和专科岗位等培训，管理人员定期参加培训，三级医院每年应选派护士参加省级以上专科护士培训，培训与考核相结合，体现持续改进。 查阅计划、培训、考核记录及培训证明，实地查看保障措施，访谈相关人员培训效果 项 目评价考核标准分值评价考核方法扣分优质服务（20分）1. 二级以上医院推行责任制整体护理服务模式达到100%。科室有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施，护理人员知晓率100%。2实地查看责任制整体护理的落实情况，访谈护士知晓科室落实措施2. 责任护士掌握所负责患者的诊疗护理信息，依据患者的个性化护理需求制定护理计划，正确、规范实施治疗、密切观察、评估患者病情和专业照顾。4考核责任护士掌握患者信息，实地查看护理措施落实情况， 3. 加强与患者交流，有效开展健康教育、康复指导和心理护理，患者知晓自己的责任护士，患者及家属了解病情及护理的重点内容，对责任护士工作满意。2访谈患者或家属与责任护士沟通交流情况4. 护士长每日评估科室重点患者，调整、指导护士，有记录。每名责任护士平均负责患者不超过8个，体现能级对应。2实地查看相关记录，访谈护士分管患者数量5. 有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导及健康促进等资料，护理人员知晓并掌握，并能通过多种方式提供给患者。2实地查看资料，访谈护士、患者知晓情况6. 排班体现患者需要和尊重护士意愿，减少交接班次数，保证夜班、节假日护理人力。2实地查看排班表，访谈护士对排班的满意度7. 对患者的投诉进行及时有效的处理、登记，定期进行患者、医生及护士满意度调查，根据反馈意见进行分析，制定并实施可持续改进的措施，患者与医护满意度高。2查看相关资料和改进措施落实情况，随机询问医生对优质护理的看法及对护士的满意度8. 深化优质护理服务模式，在门（急）诊、手术室等部门开展优质护理服务，积极开展延伸护理服务，对优质护理服务工作的落实情况定期检查，对存在问题有改进措施。4实地查看门（急）诊、手术室等开展优质护理情况，查看医院开展延伸护理服务措施，查阅检查记录项 目评价考核标准分值评价考核方法扣分质量安全（40分）1.有全院护理质量控制目标及各项护理质量标准，实施目标管理，相关人员知晓并执行；在医院质量与安全管理委员会下设护理质量与安全管理组织，人员构成合理、职责明确，有专人负责质量与安全管理，有计划、有考核记录并能合理使用质量改进工具持续改进护理质量。查阅相关资料，访谈质控人员对实施情况的了解程度，查看护士对标准的执行情况，抽查个特殊护理单元质量监测改进效果2.定期监测、分析医院内跌倒、坠床、压疮、择期手术并发症（肺栓塞、深静脉血栓、肺部感染、人工气道意外拔出)的质量监控指标，落实改进措施，有成效。查阅监测资料，访谈护士对护理质量相关监控指标的了解情况，实地查看整改措施落实情况 3. 有危重患者护理常规及技术规范、工作流程、应急预案，有病情变化风险评估和安全防范措施，有经过专科护理理论和技术培训并考核合格的护士对危重病人实施护理，主管部门定期检查评价，体现持续改进。查阅资料和有关记录，访谈护士对常规、预案等的掌握情况，实地查看护士的照护能力4. 有患者围手术期护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，护士知晓并掌握，对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作，有记录，主管部门定期检查评价，体现持续改进。查阅资料和有关记录，访谈护士对常规、预案等的掌握情况，实地查看护士的落实情况5. 有医嘱、用药、处置、输血等查对制度与工作流程，有观察患者用药与治疗反应的制度与流程；护士知晓并掌握，遵医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，观察、了解和处置患者用药与治疗反应；主管部门定期检查评价，体现持续改进。查阅资料和有关记录，实地查看护士落实查对制度、用药护理的过程 6. 有护理安全输血制度、输血查对制度、输血技术操作规范、输血流程、输血器的使用规定及流程，有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程；护士知晓并掌握，遵医嘱规范实施临床输血治疗，密切观察输血反应；有输血质量监控标准，定期评价，体现持续改进。查阅输血记录与输血质控资料，访谈护士对输血规范、流程、制度的掌握情况，实地查看护士输血过程项 目评价考核标准分值评价考核方法扣分质量安全7. 有主动报告护理不良事件制度与激励措施；护士掌握并通过有效途径报告不良事件；有护理不良事件的上报-分析-责任确认-系统整改-落实反馈等处理流程和改进机制，定期对护士进行安全警示教育。查阅资料和有关记录，访谈护士对报告的依从性，访谈护士长通过不良事件追溯质量安全环节的过程8. 有患者跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等护理风险防范措施，有患者身份识别、治疗、用药、手术、预防感染等各环节的安全工作程序和措施，有全院统一的病区药品管理制度，病区药品帐物相符，高危药物、高浓度电解质等单独存放，标识清楚；护理人员掌握并落实。查阅相关规定，访谈护士对护理风险防范措施知晓情况，实地查看护理风险防范措施和药品管理落实情况9. 有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范，有护理技术操作培训、考核计划并落实到位；护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程并落实。 查阅护理部相关资料，实地查看各项预防措施落实情况。 10.有重点环节应急管理制度，有包括患者用药、输血、治疗、标本采集、安全管理等应急预案，有院内紧急意外事件（停电、停水、火灾、信息系统瘫痪等）的护理工作应急预案和处理流程；有应急预案培训或演练，相关岗位护士知晓，在配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位，有成效，并持续改进。查阅预案培训及演练的相关资料，实地查看制度、预案的落实情况有明确的转运交接工作制度及工作流程，有安全的转运环境和转运工具；患者转科、手术等时护士要严格按要求进行交接并记录；职能部门对重点