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周围神经疾病,包头医学院第三附属医院神经内科 王敏,本章教学要求,目标要求： 1、掌握：格林巴利综合征的诊断、鉴别诊断及治疗原则 2、熟悉：周围神经系统疾病的病因、病理及症状学、治疗 3、了解：周围神经系统的解剖、生理，周围神经系统疾病的辅助检查 教学内容： 1、概述：周围神经系统的解剖、生理，周围神经疾病的病因、发病机制、病理、临床分类、症状学、辅助检查、治疗原则。 2、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（格林巴利综合征）病因、临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗。,第一节、 周围神经疾病概述,一、定义： 周围神经：是指嗅神经、视神经以外的的脑神经和脊神经自主神经及其神经节。 周围神经疾病：原发于周围神经系统的结构或功能损害的疾病。,概述,二、解剖： 周围神经从功能上划分：感觉传入和运动传出。 感觉传入神经根: 脊神经后根、后根神经节、脑神经神经节构成。其中枢支进入脊髓在后角或脑干交换神经元。 周围支游离的或由结缔组织包绕的神经末梢终止于皮肤、关节、肌腱和内脏。 运动传出神经根: 脊髓前角、侧角发出脊神经前根及脑干运动核发出脑神经构成，终止于肌纤维或交感、副交感神经节。,概述,周围神经基本组成单位是神经纤维。 神经纤维集合 周围神经有神经束膜及神经外膜保护, 有丰富的滋养动脉交通支供给营养，毛细血管内皮紧密连接构成血-神经屏障, 但神经根和神经节处无此屏障, 免疫性或中毒性疾病易侵犯这些部位，引发疾病。,概述,周围神经纤维可分为有髓鞘及无髓鞘两种,有髓纤维轴索外包绕的髓鞘, 由Schwann 细胞膜构成 髓鞘形成节段性结构，Ranvier结（郎飞结） 神经冲动在Ranvier结呈跳跃性传布，有利于神经冲动快速传导。,无髓神经纤维发自后根&自主神经神经节,轴索,髓鞘,脑神经和脊神经运动、深感觉纤维多属有髓神经纤维； 痛温觉、自主神经多为无髓神经纤维；,概述,概述,三、病因： 1、特发性： 2、营养、代谢性,如急性、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 (自身免疫性),慢性酒精中毒、慢性胃肠道疾病、妊娠、术后引起 营养缺乏 糖尿病、尿毒症、血卟啉病、肝病、粘液性水肿、肢端 肥大症、B族维生素缺乏、恶病质等,概述,3、药物及中毒 4、传染性和肉芽肿性 5、血管炎性性&肉芽肿性,氯霉素、顺铂、乙胺丁醇、甲硝唑可诱发感觉性神经病,胺碘酮、氯喹、吲哚美辛、呋喃类、异烟肼、苯妥英青霉胺等可诱发运动性神经病。 酒精中毒 有机磷农药、有机氯杀虫 化学品: 二硫化碳、三氯乙烯、丙烯酰胺等 重金属(砷、铅、铊、汞、金) 白喉毒素等,艾滋病、麻风病、莱姆病、白喉&败血症等,结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、类风湿性 关节炎、硬皮病等,概述,6、肿瘤及副蛋白血症 7、遗传性 8、嵌压性,淋巴瘤、肺癌、多发性骨髓瘤等引起 癌性远端轴索病、癌性感觉神经元病等 副肿瘤性综合征、副蛋白血症(如POEMS综合征)、淀粉样变性等,卟啉病、异染性脑白质营养不良、 Krabbe病 无-脂蛋白血症、遗传性共济失调性多发性神经病(Refsum病),如腕管综合征,概述,四、发病机制：,前角细胞&运动神经根破坏轴索Wallerian变性 后根破坏导致后索Wallerian变性 结缔组织病变压迫周围神经及滋养血管 自身免疫性周围神经病小静脉周围炎性细胞浸 润及神经损伤 中毒性:生物毒物(白喉毒素)内源性毒物(尿毒症) 营养缺乏性病变可选择性损害神经轴索&髓鞘 遗传代谢病: 酶系统障碍髓鞘&轴索必需成分 缺乏,概述,五、病理： 基本病理过程示意图,A. 正常,B. 华勒变性 (损伤远端轴 索&髓鞘变性),C. 轴索变性 (轴索变性& 脱髓鞘自远端 向近端发展),D. 神经元变性 (轴索&髓鞘变 性),E. 节段性脱髓 鞘(轴索可无 损害),概述,病理详解,1. 华勒变性(Wallerian degeneration),外伤导致轴索断裂轴浆不能为胞体运输轴索 合成的必要成分远侧轴索&髓鞘变性, Schwann &巨噬细胞吞噬, 并向近端发展,华勒变性(损伤远端轴索&髓鞘变性),概述,2. 轴索变性(axonal degeneration),中毒代谢性&营养障碍性神经病最常见病变 胞体蛋白质合成障碍&轴浆运输阻滞使远端轴索 得不到营养, 自轴索远端向近端变性&脱髓鞘 逆死性(dying back)神经病,轴索变性(轴索变性&脱髓鞘 自远端向近端发展),概述,3. 神经元变性(neuronal degeneration),神经元病(neuronopathy): 神经元胞体变性坏死, 短时间内继发轴索全长变性&髓鞘破坏. 例如: 癌性感觉神经元病 有机汞中毒 急性脊髓灰质炎 运动神经元病,神经元变性(轴索&髓鞘变性),概述,4. 节段性脱髓鞘(segmental demyelination),神经近端&远端长短不等不规则节段性脱髓鞘 Schwann细胞增殖&吞噬髓鞘 炎症性(Guillain-Barr综合征) 中毒性(白喉) 遗传性&代谢障碍(髓鞘破坏, 轴索相对完整),节段性脱髓鞘(轴索可无损害),概述,六、周围神经疾病分类 （标准尚未统一，单一分类法很难涵盖所有病种）,可根据遗传性/获得性/临床病程/病因/症状/神经分布形式/病变解剖部位分类。,概述,七、症状学,1. 感觉神经损害,(1) 感觉缺失,多发性神经病： 肢端对称性痛温觉触觉振动觉关节位置觉受损, 下肢明显, 逐渐向近端发展。,分离性感觉缺失 (痛温觉受损触觉保留) 通常提示脊髓损害,淀粉样变性神经病 麻风性神经炎 遗传性感觉神经病选择性累及小神经纤维分离性感觉缺失,概述,(2) 感觉异常,多发性神经病-针刺麻木触电束带感,糖尿病 酒精中毒性神经病 感觉性神经病,痛觉过度,尺正中胫后腓神经损伤-灼性神经痛,概述,(3) 疼痛,单神经病可见,神经痛(neuralgia) 如刀割样 挤压样 电击样疼痛,概述,2. 运动神经损害,(1) 运动神经刺激症状,下运动神经元损伤或某些正常人可出现,肌束震颤(fasciculation)肌肉静息时运动单位自发放电肌肉颤动,肌痉挛(myospasm)或肌纤维颤搐(myokymia)一或多个运动单位短暂自发的痉挛性收缩，较肌束震颤缓慢, 持续时间长,放射性损伤 周围神经局限受压 代谢性疾病,痛性痉挛(algospasm) 肌肉或肌群短暂痛性收缩-正常生理现象 腓肠肌常见,许多神经疾病常见，用力收缩可诱发,概述,(2) 运动神经麻痹症状,肌力减低&丧失 多发性神经病: 肢体远端肌无力, 轻症仅下肢受累 GBS四肢瘫 卟啉病铅中毒副肿瘤综合征淀粉样变性神经病, 主要累及双上肢,肌萎缩 肌肉失神经营养&不可逆性失神经损害 与肌无力程度一致,概述,3. 腱反射减低&消失,多发性神经病腱反射减低&消失,酒精中毒性多发性神经病(细纤维受累) 即使痛温觉严重丧失, 腱反射仍存在,概述,4. 自主神经损害,无汗竖毛障碍直立性低血压 无泪无涎阳痿膀胱直肠功能障碍,多见于遗传性神经病糖尿病性神经病 (细纤维受累为主),5. 其他,概述,辅助检查,1. 神经传导速度(NCV)&肌电图(EMG)检查,临床意义,感觉纤维丧失30%40%, 可无感觉缺失 NCV可早期发现亚临床病例并且定位病变,臂丛损伤: 上肢感觉神经动作电位波幅 后根神经节近端损伤: 此电位波幅正常,脱髓鞘病变: NCV明显, EMG失神经支配() 轴索病变: 波幅, NCV正常&轻度, EMG失神经(+),神经源性肌萎缩&肌源性肌萎缩,概述,2. 血液等常规检查,全血细胞计数 红细胞沉降率 血清尿素氮&肌酐 空腹血糖 血清维生素B12 血清蛋白 血肝功&甲状腺功能 梅毒血清学(如FTA) 类风湿因子 抗核抗体 HIV血清学检查,胸部X线片 遗传咨询&检查 怀疑中毒-24h尿重金属分析 头发&指甲砷分析 卟啉病检查新鲜尿胆色素原 &-氨基乙酰丙酸,2019/4/20,27,可编辑,概述,治疗原则 病因治疗 对症处理（止痛药物、B族维生素等） 针灸、理疗、按摩,第二节,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（Acute inflammatory demyelinating polyneuropathies, AIDP）,概念：自身免疫介导的周围神经病，主要损害多数脊神经根和周围神经，也常累及脑神经。 临床特点： 起病急，症状多在两周左右达到高峰 表现为多发神经根及周围神经损害 检查可见脑脊液蛋白-细胞分离现象 单时相，自限性病程 免疫球蛋白、血浆交换治疗有效,Guillain-Barr综合征(GBS),最早由法国医师Jean Landry在1859年首先描述,GBS确切病因不清,与空肠弯曲菌(campylobacter jejuni, CJ)感染有关 CJ-革兰阴性微需氧弯曲菌 GBS常见血清型: 2, 4, 19型, 我国常见Penner 19型 CJ感染潜伏期2472h 水样便脓血便(高峰期2448h), 1周恢复 常腹泻停止后发生GBS,可能与巨细胞病毒(CMV)EB病毒肺炎支原体 乙型肝炎病毒(HBV)HIV感染有关,发病机制,分子模拟(molecular mimicry)机制,病原体某些组分与周围神经组分相似 机体免疫系统发生错误识别 产生自身免疫性T细胞和自身Ab 对周围神经免疫应答脱髓鞘,病理：,神经根神经节&周围神经节段 性脱髓鞘 小血管周围淋巴细胞&巨噬 细胞炎性反应 严重者累及轴索,临床表现：,1. 四肢弛缓性瘫&呼吸肌麻痹,病前14周多有胃肠道呼吸道感染&疫苗接种史 急性&亚急性起病 四肢对称性弛缓性瘫, 自双下肢开始, 近端较重 数日2周达高峰 危重者12d完全性四肢瘫, 呼吸肌&吞咽肌麻痹, 危及生命,Landry上升性麻痹,数d内对称性瘫 自下肢上肢, 腱反射减低&消失, 可累及脑神经,2. 肢体感觉障碍,感觉异常(烧灼麻木刺痛不适感) 感觉缺失较少见(手套袜子形分布) 振动觉&关节运动觉通常保存 神经根刺激征-少数病例出现Kernig征 Lasegue征,3. 脑神经麻痹,常见双侧面瘫 其次是球麻痹 可为首发症状,4. 自主神经紊乱症状,窦性心动过速&心律失常 体位性低血压&高血压 出汗增多&皮肤潮红 手足肿胀&营养障碍 肺功能受损 暂时性尿潴留 麻痹型肠梗阻,5. GBS变异型,(1) 急性运动轴索型神经病(AMAN),特点 (纯运动型) 病情重, 多有呼吸肌受累 2448 h迅速出现四肢瘫 肌萎缩出现早 病残率高, 预后差,(2) 急性运动感觉轴索型神经病(AMSAN),发病与AMAN相似 病情更严重, 预后差,(3) Fisher综合征,眼外肌麻痹共济失调腱反射消失三联征 (Ophthalmoplegia-ataxia-areflexia),(4) 不能分类的GBS,包括: 全自主神经功能不全 复发型GBS(极少),辅助检查： 脑脊液检查：,CSF蛋白细胞分离,本病特征性表现 (病后23w) PrC数正常 少数病例CSF细胞数(2030)106/L,2. ECG异常,严重病例可见 窦性心动过速&T波改变 QRS波电压增高(自主神经功能异常所致),3. 电生理检查,脱髓鞘病变 运动&感觉NCV减慢-失神经&轴索变性 早期仅见F波H反射延迟&消失 (F波异常代表神经近端&神经根损害, 有助于诊 断节段性病变-应检查多根神经),轴索损害 远端波幅减低,4. 腓肠神经活检,可见脱髓鞘&炎性细胞浸润,诊断标准：,病前14周感染史 急性起病、进行性加重，两周左右达峰 四肢对称性下运动神经元瘫，重症者可有 呼吸机 无力，四肢腱反射减弱或消失 末梢型感觉障碍，脑神经受累，自主神经功能障碍 CSF蛋白细胞分离 神经传导潜伏期延长、传导速度减慢、早期F波异常传导阻滞、 H反射延迟,鉴别诊断：,(1) 低血钾型周期性瘫痪,(2) 脊髓灰质炎,发热数日后, 体温未完全恢复正常时出现瘫痪 常累及一侧下肢 无感觉障碍&脑神经受累,病后3周可见CSF细胞蛋白分离, 注意鉴别,(3) 功能性瘫痪,神经体征不固定 腱反射活跃 精神诱因等,治疗：,(1) 血浆交换(plasma exchange, PE),每次交换血浆量按 40ml/kg体重或11.5倍血浆容量计算 用5%白蛋白复原血容量 轻中重度病人分别做2次/w, 4次/w, 6次/w,禁忌证: 严重感染心律失常心功能不全凝血系统疾病,1. 病因治疗,(2) 免疫球蛋白静脉滴注 (intravenous immunoglobulin, IVIG),成人剂量0.4g/(kgd), 连用5d, 尽早应用,禁忌证-先天性IgA缺乏(可致敏) 副作用-发热面红(减慢输液速度),IVIG & PE是AIDP的一线治疗,(3) 皮质类固醇(corticosteroids),通常认为对GBS无效, 并有不良反应,无条件用IVIG&PE, 可试用 甲基泼尼松龙500mg/d, i.v滴注, 连用57d 地塞米松10mg/d, i.v滴注,一疗程710d,2. 辅助呼吸,呼吸肌麻痹是GBS的主要危险 在重症监护病房密切观察呼吸情况 有气短, 动脉氧分压70mmHg可先行气管内插管 1d不好转应气管切开&插管, 接呼吸器 呼吸器管理根据症状&血气分析, 调节通气量,3. 对症治疗&预防治疗,重症病例-持续心电监护 常见窦性心动过速, 通常无须处理 严重心脏传导阻滞&窦性停搏(少见) 需植入临时性心内起搏器,高血压-小剂量受体阻断剂 低血压-扩容&调整体位,穿长弹力袜预防深静脉血栓形成 小剂量肝素预防肺栓塞,应用广谱抗生素预防治疗坠积性肺炎& 脓毒血症,保持床单平整&勤翻身, 预防褥疮,及早康复治疗 肢体被动&主动运动, 防止挛缩 用夹板防止足下垂