梅毒的诊断与治疗.ppt

梅毒的诊断与治疗,梅毒（syphilis）是由梅毒螺旋体（treponema pallidum）引起的主要通过性接触或血液传播，侵犯多系统多脏器的全身性慢性传染病。,定 义,梅毒的病原体为梅毒螺旋体，也称苍白螺旋体（treponema pallidum，TP）。 1.梅毒螺旋体是小而纤细，末端尖的螺旋状微生物，长4 14um，宽0.13 0.25um，有610个整齐规则、固定不变、折光性强的螺旋构成，以旋转、蛇行、伸缩三种方式缓慢而有规律的运动。 2.梅毒螺旋体属厌氧微生物，煮沸、干燥、肥皂水及一般消毒剂均可短期内将其杀死。 3.耐寒力强。,病 因,梅毒螺旋体,暗视野梅毒螺旋体,荧光法检查梅毒螺旋体,患者是梅毒唯一传染源。 1.性接触传染 2.胎传 3.血源传染 4.其他 非性接触传染、间接接触传染,传染途径,梅毒根据传染途径的不同分为获得性梅毒和胎传梅毒。根据病程长短分为早期梅毒和晚期梅毒。,梅毒分期,梅毒分期,获得性梅毒（后天）,早期梅毒 （病程 2年）,晚期梅毒 （病程2年）,一期梅毒 二期梅毒 早期潜伏梅毒,三期皮肤、粘膜、骨骼梅毒 心血管梅毒 神经梅毒 晚期潜伏梅毒,胎传性梅毒（先天）,早期先天梅毒（ 2岁）,晚期先天梅毒（ 2岁）,皮肤、粘膜、骨骼梅毒 心血管梅毒 神经梅毒 早期潜伏梅毒,一.获得性梅毒（后天梅毒） （一）一期梅毒 主要症状为硬下疳。 1.潜伏期：990日，平均3周。 2.好发部位：90%发生在外生殖器，男性多见于阴茎、冠状沟、龟头；女性好发于大小阴唇、子宫颈；生殖器以外的有肛门、直肠、唇、舌、面部、乳房、手指等处。,临床表现,3. 典型硬下疳为一圆形或椭圆形直径12cm的无痛性溃疡，边界清楚、周边隆起、基底平坦肉红色、表面有少量浆液分泌物，内含大量梅毒螺旋体，触之有软骨样感觉。 4. 常为单发。 5. 约38周硬下疳可不治自愈，遗留暗红色表浅性瘢痕或色素沉着。,临床表现,6.硬下疳出现后12周，腹股沟淋巴结肿大，常为数个、大小不等、质硬、不粘连、不破溃、无疼痛。穿刺淋巴结有大量梅毒螺旋体。 7.硬下疳发生后12周梅毒血清试验开始转阳，78周全部阳性。,临床表现,硬下疳,硬下疳,硬下疳,下唇部硬下疳,硬下疳,（二）二期梅毒（secondary syphilis） 一期梅毒未治疗，螺旋体由淋巴系统进入血液循环形成菌血症，引起皮肤、粘膜、骨骼、内脏、心血管及神经损害，称二期梅毒。常发生于下疳消退后6 8周。,临床表现,1.二期梅毒的皮肤损害 皮疹的共同特征： 皮疹泛发对称。 多呈铜红色，好发于掌跖。 皮损和分泌物中有大量的螺旋体，传染性强。 主观症状轻，客观症状重。 梅毒血清反应阳性。,临床表现,（1）斑疹性梅毒疹（macular syphilid）（梅毒性玫瑰疹）为最早出现的二期梅毒疹，圆形或椭圆形，直径12cm，玫瑰色或褐红色，压之褪色，互不融合。皮疹数目多，分布对称，好发于躯干及四肢近端。 （2）丘疹性梅毒疹（papular syphilid） 直径约25mm或略大，为肉红色或铜红色、略高出皮面坚实的丘疹，表面光滑或被覆有粘连性鳞屑。皮疹好发于颜面、躯干、四肢屈侧，尤其是掌跖部位，暗铜红色深在的浸润斑具有特征性。,临床表现,（3）脓疱性梅毒疹（pustular syphilid） 罕见，多见于身体衰弱者。脓疱基底潮红浸润，表面有浅表或深在溃疡，愈后留瘢痕。,临床表现,二期梅毒疹,二期梅毒疹,二期梅毒疹,二期梅毒疹,面部二期梅毒疹,二期梅毒疹,二期梅毒疹,2.二期梅毒的粘膜损害 粘膜斑和扁平湿疣 扁平湿疣： 好发于肛周、生殖器、腋窝、腹股沟等部位。初起为表面湿润的扁平丘疹，随后扩大或融合成扁平或分叶状的疣状损害，直径13cm，基底宽而无蒂、呈暗红色炎性浸润，表面糜烂，渗液，内含大量螺旋体，传染性强。,临床表现,扁平湿疣,女阴扁平湿疣,肛门骶尾部扁平湿疣,二期梅毒,梅毒性秃发（syphilitic alopecia）和甲损害 可发生梅毒性斑秃和弥漫性秃发。 可发生甲沟炎、甲床炎。,临床表现,梅毒性脱发,临床表现,3.骨关节损害：骨膜炎、关节炎、骨炎、骨髓炎、腱鞘炎或滑囊炎。 4.眼损害：虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视网膜炎、角膜炎、间质性角膜炎及葡萄糖炎。 5.神经损害：无症状神经梅毒、梅毒性脑膜炎、脑血管梅毒。 6.多发性硬化性淋巴结炎：50%80%。 7.内脏梅毒：肝炎、胆管周围炎、肾病和胃肠道病变。,（三）三期梅毒（晚期梅毒）（tertiary or late syphilis） 早期梅毒为经治疗或治疗不充分，经过一定潜伏期，一般为24年，最长可达20年，有13患者发生三期梅毒。除皮肤粘膜、骨出现梅毒损害外，还可侵犯内脏，特别是心血管及中枢神经系统等重要器官，危及生命。,临床表现,三期梅毒的共同点： 损害数目少，破坏性大，分布不对称，愈后留有萎缩性瘢痕，面部皮损毁容。 客观症状严重而自觉症状很轻。 损害内梅毒螺旋体少，传染性弱或无传染性。 梅毒血清阳性率低。,临床表现,1.三期梅毒皮肤损害 （1）结节性梅毒疹（nodular syphilid） 感染后34年，好发于头部、肩胛部及四肢伸侧，直径约为0.31.0cm，簇集、坚硬的铜红色小结节。无自觉症状，有的表面被覆粘连性鳞屑或痂皮，有的顶端坏死、软化形成糜烂或溃疡。愈后留下浅表萎缩性瘢痕和色素沉着或减色斑。,临床表现,（2）树胶肿（gumma）称梅毒性树胶肿，是三期梅毒的标志，感染后35年出现。初起为皮下深在结节，表面呈暗红色的浸润斑块，中央软化、破溃呈穿凿性，溃疡为肾形或马蹄形，境界清楚，边缘锐利，基底暗红，有粘稠树胶状脓汁流出，故名树胶肿，直径210cm。损害迁延数月、数年，愈后留下萎缩性瘢痕，以小腿多见，常单发，无明显自觉症状。,临床表现,（3）梅毒性纤维瘤，为无痛性，生长缓慢的皮下纤维结节。此型少见，表现为豌豆至胡桃大小，圆形、椭圆形硬结节，对称分布于肘、膝、髋关节附近，表面皮色正常，无明显自觉症状。,临床表现,树胶肿,树胶肿,2.晚期粘膜损害 口腔硬腭、鼻中隔及舌树胶肿。,临床表现,三期梅毒,鼻骨树胶肿破坏形成鞍鼻,3.晚期骨梅毒（late bonesyphilis） 最常见的是长骨的骨膜炎，骨树胶肿、常见颅骨，形成死骨及皮肤溃疡。 4.晚期心血管梅毒（late cardiovascular syphilis）发生在感染后1020年，甚至30年。临床上有主动脉炎、主动脉关闭不全、主动脉瘤以及心肌梅毒树胶肿五种类型。,临床表现,梅毒性主动脉瘤,梅毒性主动脉瘤,梅毒性主动脉瘤,5.晚期神经梅毒（late neurosyphilis） 在感染后325年发病。主要有脑膜血管型梅毒、脊髓痨、麻痹性痴呆、视神经萎缩等严重神经梅毒，致使患者出现电击样疼痛，深部感觉障碍，膝、跟腱反射消失，记忆障碍，情绪失常，癫痫，震颤，共济失调，麻痹性痴呆，阿罗瞳孔等症状。,临床表现,二.先天梅毒（胎传梅毒） 梅毒可由患病孕妇经胎盘传给胎儿，通常约在怀孕4个月经胎盘传染，胎儿可发生死亡、流产或分娩出先天梅毒儿。根据胎儿发病时间不同，先天梅毒分为早期先天梅毒、晚期先天梅毒和先天潜伏梅毒，其经过与后天梅毒相似，特点是不发生硬下疳。,临床表现,（一）早期先天梅毒 2岁以内发病者为早期先天梅毒，婴儿通常早产，有营养障碍、消瘦、烦躁等症状，皮肤干皱脱水呈老人貌，哭声低弱嘶哑，严重者出现贫血及发热。,临床表现,1.皮肤损害 皮损多在出生后3周3月出现，但部分出生时即有，与后天二期梅毒大致相似，有斑疹、丘疹及脓疱等。斑疹多见于掌跖、口周、臀部，在口周及肛周常融合成深红色浸润性斑，皮肤弹性降低，常形成放射状皲裂，愈后遗留放射状瘢痕具有特征性。还可见到大疱型梅毒性天疱疮，环状梅毒疹和肛门周围皱褶部位的扁平湿疣。间擦部位如外阴及肛周常发生扁平湿疣。,临床表现,新生婴儿（生后2小时）全身梅毒疹,早期先天梅毒,口周放射纹,口周放射纹,2.梅毒性鼻炎(syphilitic rhinitis) 多在出生后12月内发生，为先天梅毒特殊症状。初期为鼻粘膜卡他症状，病情加剧鼻粘膜出现溃疡，排出血性分泌物，堵塞鼻孔造成呼吸、吸允困难，溃疡加深可致鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷呈鞍状，严重可导致口、鼻周围永久性皲裂。,临床表现,3.早期先天骨梅毒 骨软骨炎：常发生在出生后6个月以内，严重者骨骺端肿胀、压痛、出现梅毒性假瘫。 骨膜炎：发生在四肢长骨、骨膜增厚，皮肤相应处可触及梭形或带状硬肿块。 梅毒性指炎：为一个或数个手指之中节肿胀呈梭形，有时伴有溃疡。,临床表现,4.早期先天内脏梅毒 常有全身淋巴结肿大、肝脾肿大、肾病综合征、贫血、血小板减少等症状。 5.早期先天神经梅毒 在出生后36月出现明显的临床症状，以脑膜炎多见，1/3患者可有不同程度的脑水肿，症状与二期获得性梅毒相似。,临床表现,（二）晚期先天梅毒 多在2岁以后发病，到1314岁才有多种症状相继出现，晚发症状可于20岁左右出现，损害大致与晚期后天梅毒相似，绝大部分为无症状感染。其中以角膜炎、骨和神经系统损害最为常见，心血管梅毒罕见。临床上早期活动性梅毒损害及活动损害遗留永久性标记，具有特征性。,临床表现,1.皮肤粘膜梅毒 发病率低，其症状与后天梅毒相似，以树胶肿多见，好发于硬腭、鼻中隔粘膜，破溃后形成上腭、鼻中隔穿孔和鞍鼻。 2.骨梅毒 多见骨膜炎，常累及胫骨，引起胫骨前面肥厚隆起呈弓形称为刀鞘胫，其次为长骨或颅骨可发生树胶肿。,临床表现,晚期先天梅毒,3.眼梅毒 约90%为间质性角膜炎发病年龄525岁，初起有明显的角膜周围炎，继之出现特征性、弥漫性角膜浑浊，反复发作导致永久性部分全部角膜浑浊，引起失明。,临床表现,4.神经梅毒 1/31/2患者发生无症状神经梅毒，常常延至青春期发病，以脑神经损害为主，尤以听神经、视神经损害多见。早期常有智力发育不全，晚期先天梅毒可出现幼年麻痹性痴呆、幼年脊髓痨、神经性耳聋、视神经萎缩。,临床表现,5.标志性损害 哈钦森牙 实质性角膜炎 神经性耳聋,临床表现,哈钦森牙,实质性角膜炎,三.潜伏梅毒（latent syphilis） 凡有梅毒感染史，无临床症状或临床症状已消失，除梅毒血清阳性外，无任何阳性体征称为潜伏梅毒。 1.感染时间在2年以内者称为早期潜伏梅毒。 2.感染在2年以上者称为晚期潜伏梅毒。 3.感染时间不确切称为病期不明确的潜伏梅毒。,临床表现,梅毒的基本病变有： 1.血管内膜炎，血管内皮细胞肿胀、增生。 2.血管周围炎，有大量淋巴细胞、浆细胞浸润。 3.晚期梅毒除血管内膜和血管周围炎的组织病理学特征外，还有上皮样细胞和巨噬细胞肉芽肿性浸润，有时可见坏死组织。,组织病理,（一）梅毒螺旋体检查（皮损组织液） 暗视野显微镜检查、免疫荧光染色、涂片染色 （二）梅毒血清学试验（血清） 1.非梅毒螺旋体抗原血清实验 2.梅毒螺旋体抗原血清试验 （三）脑脊液检查（脑脊液）,实验室检查,1.非梅毒螺旋体抗原血清实验,用心磷脂作抗原，测定血清中抗心磷脂抗体，亦称反应素。 本试验敏感性高而特异性较低，且易发生生物学假阳性。 性病研究实验室试验（VDRL ） 血清不加热的反应素试验（USR） 快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）,抗心磷脂抗体特点,一期梅毒的早期呈阴性，到后期呈阳性（感染后3-4周） 二期呈阳性 三期梅毒部分阳性 可转阴 用于疗效判断 其他感染性疾病及免疫性疾病中也有低滴度的抗心磷脂抗体存在,2.梅毒螺旋体抗原血清试验 用活的或死的梅毒螺旋体或其成分来作抗原测定抗螺旋体抗体。这种试验敏感性和特异性均高，一般用作证实试验。 梅毒螺旋体血球凝集试验（TPHA） 梅毒螺旋体明胶凝集试验（TPPA） 荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验（FIA-ABS）。,实验室检查,抗梅毒螺旋体抗体特点,比心磷脂抗体出现早（2-3周） 最初为IgM抗体，其后为IgG 经足量治疗，IgG仍持续存在，甚至终身 IgG不能用于观察疗效、复发及再感染,（三）脑脊液检查 用于诊断神经梅毒，包括细胞计数蛋白定量、VDRL、PCR检测和胶体金试验。脑脊液细胞计数和总蛋白量的增加属非特异性变化，只有脑脊液VDRL试验才是神经梅毒的可靠诊断依据。当有活动的神经梅毒存在时，脑脊液白细胞计数增高（WBC5个/mm2），因此，脑脊液白细胞计数也常是判断疗效的敏感指标。,实验室检查,实验室检查,梅毒的血清学检查结果的临床意义,1.病史 不洁性交史、一期、二期、三期梅毒史等。 2.体格检查 皮肤、粘膜、毛发、淋巴结血管系统、神经系统、眼及骨骼等。 3.实验室检查 梅毒螺旋体检测、梅毒血清试验及脑脊液检查等。,诊 断,先天性梅毒的确证指标,暗示野查到梅毒螺旋体 患儿RPR滴度持续上升（出生后6个月内每隔1个月查1次滴度） RPR滴度高于其母亲两个血清学滴度 患儿检出抗梅毒19s-IgM 具备以上指标之一即可诊断,治疗原则 梅毒诊断正确，治疗及时，剂量足够，疗程规则，治疗后要追踪观察，对性接触者应同时进行检查和治疗。,治 疗,早期梅毒（一期、二期及早期潜伏） 苄星青霉素G：240万U/周，肌注，23次。 普鲁卡因青霉素：80万U/日，肌注，1015日。 青霉素过敏：四环素500mg，4次/日，15日。 红霉素500mg，4次/日，15日。,治 疗,晚期梅毒（三期、晚期潜伏及二期复发） 苄星青霉素G：240万U/周，肌注，3-4次。 普鲁卡因青霉素：80万U/日，肌注，20日。 青霉素过敏：四环素500mg，4次/日，30日。 红霉素500mg，4次/日，30日。,治 疗,心血管梅毒 如有心力衰竭，首先治疗心衰，心功能代偿后开始治疗。 水剂青霉素G应从小剂量开始，逐渐增加剂量。首日10万U，1次/日，肌注；次日10万U，2次/日，肌注；第三日20万U，2次/日，肌注；自第四日起普鲁卡因青霉素80万U/日，肌注，15日为1疗程，共两个疗程，两疗程间休息2周。 青霉素过敏者，四环素500mg，4次/日，30日。,治